胃癌根治术式选择与原则_胡祥
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二、胃癌的标准手术—D2 自 1960 年开始［1］，日本采取以胰腺上下缘、腹 膜后淋巴结清除为核心的 D2 廓清手术和 D2 以上 的廓清以 来，D2 廓 清 的 科 学 价 值 受 到 世 界 瞩 目。 D2 为核 心 的 淋 巴 结 廓 清 具 有 极 低 的 手 术 死 亡 率 （ 2． 0% ） 和良好的长期生存效果［2］。中国台湾 Wu 等［3］的随机对照研究 （ randomised controlled trials， RCT） 显示 D1 与 D2、D3 手术死亡均为 0，其 5 年生 存 率 D2 / D3 优 于 D1 （ 60． 0% vs． 54． 0% ，P = 0． 041） 。但是，欧美的研究并未证实上述结论，因 此，对 D2 的价值充满质疑。首先关于手术死亡率， 在欧美 D1 与 D2 比较 RCT 研究的临床Ⅲ期试验的 报告中［4-5］，荷兰 D2 手术死亡率为 10． 0% ，高于 D1 4． 0% ； 英国的 MRC 试验手术死亡率 D2 为13． 0% ， 高于 D1 6． 5% 。在 D1 与 D2 的术后并发症与手术 死亡率上两者之间无差异［6-7］。为此，Sasako［8］指出 Dutch trial 和 MRC trial 的并发症增加以及手术死亡 率高的原因是与其手术经验不足、欧亚人种差异、肥 胖以及高龄等因素有关。Memon［9］一项关于 D1 / D2 的 荟 萃 分 析 报 告 （ 是 以 Dutch trial， MRC trial， IGCSG、Wu 和南非、香港的相关研究为基础） 指出， D2 术后并发症的再手术率、手术死亡率高，且并不 延长生存时间。但是，欧洲意大利 IGCSG 研究［10］， 一项在充分解析荷兰、英国的工作之后，全胃切除时 回避胰脾合并切除，进行严格质量控制下 D2 廓清
三、胃癌淋巴结廓清法的改良 1． 胃癌手术时，有时对原发灶以外的脏器进行 联合切除，然而其妥当性倍受质疑。为了脾门淋巴 结和胰腺上缘淋巴结的廓清常采取脾切除和胰体尾 切除，认为脾切除对于确保进展期癌的根治性是不 可缺少的术式。文献显示胃上部癌的脾门淋巴结转 移率为 15． 0% ～ 20． 0% ，合并脾切除淋巴结廓清病 例，其中 20． 0% ～ 25． 0% 可获得 5 年以上的长期生 存［18］。日本对于 胃 上 部 进 展 期 癌 主 张 全 胃 合 并 脾 切除。第 3 版“指南”中推荐对于胃上部大弯侧癌 进行联合脾切除。但是，脾切除的妥当性一直以来 是争议的问题。 欧美关于脾切除的回顾性研究提示，脾切除增 加手术 并 发 症，尤 其 是 出 血、感 染、手 术 死 亡 率。 Brady 等［19］一组资料脾切除 163 例，死亡 45 例，5 年 生存率为 38． 0% ，未切组手术死亡 21 例，5 年生存 率为 50． 0% 。Wanebo 等［20］一组资料中脾切除 5 年
【Abstract】 The therapeutic principles of gastric cancer should be guided by the clinical staging of tumor． Surgical strategy should be based on the local infiltration of tumor （ T staging） ． The Japanese Gastric Cancer Treatment Guideline（ 2010，3th Edition） has announced that the therapeutic option is mainly based on T stage of tumor． Endoscopic therapy，laparoscopic surgery and minimal extent surgery are applied for gastric cancer of T1 stage． D2 dissection is a standard operative procedure for advanced cancer （ T2 － T4 stage） ． Extensive resection or neoadjuvant preoperative chemotherapy is recommended for highly advanced cancer． Currently，there are still many uncertain and controversial issues in surgical treatment of gastric cancer． With the accumulating results of evidence-based medicine in randomized controlled clinical trials，many questions will be answered．
主义至上为主流的时代转向为依据胃癌的临床分 期、癌的进展程度选择治疗方针和手术方式的个体 化治疗，从而极大的提高了长期生存效果，有效的改 善了患者的生活质量。
一、胃癌淋巴结廓清的历史变迁 人的胃手术是由胃造瘘（ 1853 年法国 Seqellot， 1857 年 英 国 Johnes） 开 始，1879 年 Péan （ 法 国 ） ，
【Key words】 Stomach neoplasms； Gastrectomy； Lymph node excision
以手术治疗为核心的胃癌外科治疗经历了黎明 期、原创期、根治期、合理治疗期的漫长历史进程，时 至今日，进入了个体化治疗的时代。手术也由扩大
DOI： 10． 3877 / cma． j． issn． 1674-3946． 2013． 01． 002 作者单位： 116011 大连医科大学附属第一医院普通外科 通讯作者： 胡祥，电子邮箱： tiandayu_2000@ 163． com
曾 经 盛 行 一 时 的 D3 廓 清，根 据 日 本 的 JCOG9501［15］ D2 与 D3 手 术 的 比 较 性，大 规 模 的 RCT 研究，其结果并未证实对进展期癌具有实质性 的有效的局部控制效果。否定了 D3 预防廓清的价 值。迄今为 止 欧 美、亚 洲 的 科 学 研 究 成 果 证 实，以 D2 为标准，系统的预防性的淋巴结廓清手术，具有 良好的安全、可靠的治疗效果。日本第 3 版“指南” 明确规定 D2 为标准手术。美国的 NCCN（ 2010） ［16］ 指南也推荐 D2 廓清。欧洲的 ESMO（ 第 7 版） 指 ［17］ 南推荐在经验丰富的专门医院施行 D2 廓清。
中华普外科手术学杂志（ 电子版） 2013 年 2 月 第 7 卷 第 1 期 Chin J Oper Proc Gen Surg（ Electronic Edition） ，Feb 2013，Vol 7，No． 1
·5·
1883 年 Rydygier（ 波兰） 先后开展胃癌手术治疗的 尝试，但均以未果告终。1881 年 Wien 大学 Theodor Billroth 胃癌手术成功，开创了外科手术治疗胃癌的 先河。此后基于对胃周围淋巴流向的解剖学研究和 胃癌剖检病例的资料分析，Mikulicz 提出胃癌手术 的淋巴结廓清的必要性。二十世纪 30 年代以前，欧 美胃癌外科采取广范围的胃切除，联合脏器切除、大 网膜切除以提高长期生存率。40 年代日本学者梶 谷提出并倡行胃癌的系统的淋巴结廓清； 50 年代 欧美 McNeer（ 1951） 报告胰脾合并切除的根治性胃 切除； Appleby（ 1953） 采取腹腔动脉根部切断清除淋 巴结的 全 胃 切 除 手 术； 60 年 代 日 本 陣 内 传 之 助 （ 1961） 提倡扩大胃切除范围和彻底的系统淋巴结 廓清的根治手术。自此，胃癌的 5 年生存率有了极 大的提高。1976 年日本大桥报告腹主动脉周围淋 巴结廓清后的 5 年生存病例，由于系统的淋巴结廓 清从而极大的提高了 5 年生存率，因此，80 年代扩 大、超扩大手术风行一时。90 年代反思扩大手术至 上主义，倡 导 合 理 化 手 术 和 早 期 胃 癌 的 缩 小 手 术。 1991 年日本学者北野首例腹腔镜下胃癌手术成功。 21 世纪 D2 手术成为当今的标准手术。
【摘要】 胃癌外科手术术式选择的原则主要是根据胃癌的临床分期，即癌的进展程度为依据合 理的选择。作为术前手术方式的确定主要是依据肿瘤的浸润深度的（ T） 分期。2010 年日本《胃癌治 疗指南》第 3 版（ 以下为第 3 版“指南”） ，作为胃癌的治疗方针的指导性、纲领性文件，明确规定了基 于 T 分期治疗方针的流程。T1 的治疗方针是以内镜下，腹腔镜下手术和缩小手术为主，T2 ～ T4 进展 期胃癌是以 D2 标准手术为基本选择。高度进展期胃癌则采取扩大手术和术前辅助化疗的治疗方 法。目前胃癌外科治疗尚有许多不确定且有争议的问题。随着具有偱证医学高级别的临床研究的工 作结束，许多疑问将会得到进一步的明确和wenku.baidu.com善。
的Ⅱ期试验，其结果为 D2 手术死亡率为 3． 0% ，D1 为2． 6% 。上述结果提示，尽管存在人种、体质的差 异，采取严格的质量控制，降低手术侵袭，D2 手术并 不会增加手术死亡率。
关于 D2 的长期生存问题，荷兰试验 5 年生存 率的报告是 D1 为 45． 0% ，D2 为 47． 0% ； 英国 D1 为 35． 0% ，D2 为 33． 0% ，两者之间无差异。但是， 2010 年荷兰临床试验 15 年随访结果，D2 局部复发 和胃癌相关死亡明显少于 D1，显示出 D2 手术的肿 瘤生物 学 效 果［11］。欧 洲 的 一 组 报 道［6，12-13］ 意 大 利 D2 廓清的 5 年生存率 N2（ + ） 组为 32． 0% ，手术死 亡率降为 2． 0% 。澳大利亚进行的试验 D2 廓清 RO 切除手术死亡率为 4． 9% ，5 年生存率为 57． 7% ，10 年生存率为 44． 3% 。西班牙的手术死亡率 D1 为 2． 3% ，D2 为 0，5 年 生 存 率 D1 为 41． 4% ，D2 为 50． 6% 。美国报告 StageⅡ / ⅢA、D2 有延长生命的 效果［14］） 。因此，优良的低侵袭手术技术，严格的质 量控制，D2 手术能够充分的发挥针对胃癌有效的局 部控制效果和延长生命作用。
【关键词】 胃肿瘤； 胃切除； 淋巴结切除术
Surgical strategy for radical resection of gastric cancer HU XIANG． Department of General Surgery， First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116011，China Corresponding author： Hu XIANG，Email： tiandayu_2000@ 163． com
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中华普外科手术学杂志（ 电子版） 2013 年 2 月 第 7 卷 第 1 期 Chin J Oper Proc Gen Surg （ Electronic Edition） ，Feb 2013，Vol 7，No． 1
·专家论坛·
胃癌根治术式选择与原则
胡祥
胡祥 现任大连医科大学附属第一医院外科教研室主任、胃肠外科主任，教授、主任医师，硕士、 博士生导师。主要研究方向： 胃癌的发生学，胃癌的淋巴、腹膜转移的基础及临床研究，消化道肿瘤 的外科治疗以及外科手术侵袭等方面的研究工作。学术任职： 中国医师协会外科分会委员、中国抗 癌学会胃癌专业委员会常委、中华实验外科学组委员、国际外科学会会员、国际胃癌学会会员，中华 医学会辽宁省普外分会副主任委员、中华医学会辽宁省分会理事、中华医学会大连普通外科分会主 任委员； 《中华外科杂志》、《中华普通外科杂志》、《中华实验外科杂志》、《中华胃肠外科杂志》、《中国 实用外科》、《外科理论与实践》、《中华普外科手术学杂志（ 电子版） 》、《中华消化外科杂志》编委。曾 先后承担国家自然科学基金、辽宁省科委、教委课题 20 余项，获得辽宁省政府科技进步奖多项，其中 《多发胃癌发生机制的研究》获得辽宁省科技进步一等奖，《胃癌腺口形态变化的基础与临床研究》获辽宁省政府科技进步 三等奖，《P27kipl 基因过度表达促进人胃癌细胞系凋亡机理的研究》获辽宁省科技进步三等奖，《早期胃癌合理化治疗的系 列研究》获辽宁省科技进步三等奖，参与多部学术著作的撰写，在各级杂志发表学术论文 200 余篇。
三、胃癌淋巴结廓清法的改良 1． 胃癌手术时，有时对原发灶以外的脏器进行 联合切除，然而其妥当性倍受质疑。为了脾门淋巴 结和胰腺上缘淋巴结的廓清常采取脾切除和胰体尾 切除，认为脾切除对于确保进展期癌的根治性是不 可缺少的术式。文献显示胃上部癌的脾门淋巴结转 移率为 15． 0% ～ 20． 0% ，合并脾切除淋巴结廓清病 例，其中 20． 0% ～ 25． 0% 可获得 5 年以上的长期生 存［18］。日本对于 胃 上 部 进 展 期 癌 主 张 全 胃 合 并 脾 切除。第 3 版“指南”中推荐对于胃上部大弯侧癌 进行联合脾切除。但是，脾切除的妥当性一直以来 是争议的问题。 欧美关于脾切除的回顾性研究提示，脾切除增 加手术 并 发 症，尤 其 是 出 血、感 染、手 术 死 亡 率。 Brady 等［19］一组资料脾切除 163 例，死亡 45 例，5 年 生存率为 38． 0% ，未切组手术死亡 21 例，5 年生存 率为 50． 0% 。Wanebo 等［20］一组资料中脾切除 5 年
【Abstract】 The therapeutic principles of gastric cancer should be guided by the clinical staging of tumor． Surgical strategy should be based on the local infiltration of tumor （ T staging） ． The Japanese Gastric Cancer Treatment Guideline（ 2010，3th Edition） has announced that the therapeutic option is mainly based on T stage of tumor． Endoscopic therapy，laparoscopic surgery and minimal extent surgery are applied for gastric cancer of T1 stage． D2 dissection is a standard operative procedure for advanced cancer （ T2 － T4 stage） ． Extensive resection or neoadjuvant preoperative chemotherapy is recommended for highly advanced cancer． Currently，there are still many uncertain and controversial issues in surgical treatment of gastric cancer． With the accumulating results of evidence-based medicine in randomized controlled clinical trials，many questions will be answered．
主义至上为主流的时代转向为依据胃癌的临床分 期、癌的进展程度选择治疗方针和手术方式的个体 化治疗，从而极大的提高了长期生存效果，有效的改 善了患者的生活质量。
一、胃癌淋巴结廓清的历史变迁 人的胃手术是由胃造瘘（ 1853 年法国 Seqellot， 1857 年 英 国 Johnes） 开 始，1879 年 Péan （ 法 国 ） ，
【Key words】 Stomach neoplasms； Gastrectomy； Lymph node excision
以手术治疗为核心的胃癌外科治疗经历了黎明 期、原创期、根治期、合理治疗期的漫长历史进程，时 至今日，进入了个体化治疗的时代。手术也由扩大
DOI： 10． 3877 / cma． j． issn． 1674-3946． 2013． 01． 002 作者单位： 116011 大连医科大学附属第一医院普通外科 通讯作者： 胡祥，电子邮箱： tiandayu_2000@ 163． com
曾 经 盛 行 一 时 的 D3 廓 清，根 据 日 本 的 JCOG9501［15］ D2 与 D3 手 术 的 比 较 性，大 规 模 的 RCT 研究，其结果并未证实对进展期癌具有实质性 的有效的局部控制效果。否定了 D3 预防廓清的价 值。迄今为 止 欧 美、亚 洲 的 科 学 研 究 成 果 证 实，以 D2 为标准，系统的预防性的淋巴结廓清手术，具有 良好的安全、可靠的治疗效果。日本第 3 版“指南” 明确规定 D2 为标准手术。美国的 NCCN（ 2010） ［16］ 指南也推荐 D2 廓清。欧洲的 ESMO（ 第 7 版） 指 ［17］ 南推荐在经验丰富的专门医院施行 D2 廓清。
中华普外科手术学杂志（ 电子版） 2013 年 2 月 第 7 卷 第 1 期 Chin J Oper Proc Gen Surg（ Electronic Edition） ，Feb 2013，Vol 7，No． 1
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1883 年 Rydygier（ 波兰） 先后开展胃癌手术治疗的 尝试，但均以未果告终。1881 年 Wien 大学 Theodor Billroth 胃癌手术成功，开创了外科手术治疗胃癌的 先河。此后基于对胃周围淋巴流向的解剖学研究和 胃癌剖检病例的资料分析，Mikulicz 提出胃癌手术 的淋巴结廓清的必要性。二十世纪 30 年代以前，欧 美胃癌外科采取广范围的胃切除，联合脏器切除、大 网膜切除以提高长期生存率。40 年代日本学者梶 谷提出并倡行胃癌的系统的淋巴结廓清； 50 年代 欧美 McNeer（ 1951） 报告胰脾合并切除的根治性胃 切除； Appleby（ 1953） 采取腹腔动脉根部切断清除淋 巴结的 全 胃 切 除 手 术； 60 年 代 日 本 陣 内 传 之 助 （ 1961） 提倡扩大胃切除范围和彻底的系统淋巴结 廓清的根治手术。自此，胃癌的 5 年生存率有了极 大的提高。1976 年日本大桥报告腹主动脉周围淋 巴结廓清后的 5 年生存病例，由于系统的淋巴结廓 清从而极大的提高了 5 年生存率，因此，80 年代扩 大、超扩大手术风行一时。90 年代反思扩大手术至 上主义，倡 导 合 理 化 手 术 和 早 期 胃 癌 的 缩 小 手 术。 1991 年日本学者北野首例腹腔镜下胃癌手术成功。 21 世纪 D2 手术成为当今的标准手术。
【摘要】 胃癌外科手术术式选择的原则主要是根据胃癌的临床分期，即癌的进展程度为依据合 理的选择。作为术前手术方式的确定主要是依据肿瘤的浸润深度的（ T） 分期。2010 年日本《胃癌治 疗指南》第 3 版（ 以下为第 3 版“指南”） ，作为胃癌的治疗方针的指导性、纲领性文件，明确规定了基 于 T 分期治疗方针的流程。T1 的治疗方针是以内镜下，腹腔镜下手术和缩小手术为主，T2 ～ T4 进展 期胃癌是以 D2 标准手术为基本选择。高度进展期胃癌则采取扩大手术和术前辅助化疗的治疗方 法。目前胃癌外科治疗尚有许多不确定且有争议的问题。随着具有偱证医学高级别的临床研究的工 作结束，许多疑问将会得到进一步的明确和wenku.baidu.com善。
的Ⅱ期试验，其结果为 D2 手术死亡率为 3． 0% ，D1 为2． 6% 。上述结果提示，尽管存在人种、体质的差 异，采取严格的质量控制，降低手术侵袭，D2 手术并 不会增加手术死亡率。
关于 D2 的长期生存问题，荷兰试验 5 年生存 率的报告是 D1 为 45． 0% ，D2 为 47． 0% ； 英国 D1 为 35． 0% ，D2 为 33． 0% ，两者之间无差异。但是， 2010 年荷兰临床试验 15 年随访结果，D2 局部复发 和胃癌相关死亡明显少于 D1，显示出 D2 手术的肿 瘤生物 学 效 果［11］。欧 洲 的 一 组 报 道［6，12-13］ 意 大 利 D2 廓清的 5 年生存率 N2（ + ） 组为 32． 0% ，手术死 亡率降为 2． 0% 。澳大利亚进行的试验 D2 廓清 RO 切除手术死亡率为 4． 9% ，5 年生存率为 57． 7% ，10 年生存率为 44． 3% 。西班牙的手术死亡率 D1 为 2． 3% ，D2 为 0，5 年 生 存 率 D1 为 41． 4% ，D2 为 50． 6% 。美国报告 StageⅡ / ⅢA、D2 有延长生命的 效果［14］） 。因此，优良的低侵袭手术技术，严格的质 量控制，D2 手术能够充分的发挥针对胃癌有效的局 部控制效果和延长生命作用。
【关键词】 胃肿瘤； 胃切除； 淋巴结切除术
Surgical strategy for radical resection of gastric cancer HU XIANG． Department of General Surgery， First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116011，China Corresponding author： Hu XIANG，Email： tiandayu_2000@ 163． com
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胃癌根治术式选择与原则
胡祥
胡祥 现任大连医科大学附属第一医院外科教研室主任、胃肠外科主任，教授、主任医师，硕士、 博士生导师。主要研究方向： 胃癌的发生学，胃癌的淋巴、腹膜转移的基础及临床研究，消化道肿瘤 的外科治疗以及外科手术侵袭等方面的研究工作。学术任职： 中国医师协会外科分会委员、中国抗 癌学会胃癌专业委员会常委、中华实验外科学组委员、国际外科学会会员、国际胃癌学会会员，中华 医学会辽宁省普外分会副主任委员、中华医学会辽宁省分会理事、中华医学会大连普通外科分会主 任委员； 《中华外科杂志》、《中华普通外科杂志》、《中华实验外科杂志》、《中华胃肠外科杂志》、《中国 实用外科》、《外科理论与实践》、《中华普外科手术学杂志（ 电子版） 》、《中华消化外科杂志》编委。曾 先后承担国家自然科学基金、辽宁省科委、教委课题 20 余项，获得辽宁省政府科技进步奖多项，其中 《多发胃癌发生机制的研究》获得辽宁省科技进步一等奖，《胃癌腺口形态变化的基础与临床研究》获辽宁省政府科技进步 三等奖，《P27kipl 基因过度表达促进人胃癌细胞系凋亡机理的研究》获辽宁省科技进步三等奖，《早期胃癌合理化治疗的系 列研究》获辽宁省科技进步三等奖，参与多部学术著作的撰写，在各级杂志发表学术论文 200 余篇。