AT1受体拮抗剂坎地沙坦的联合用药及不良反应

ＡＴ1受体拮抗剂坎地沙坦的联合用药及不良反应
坎地沙坦是二苯四咪唑类血管紧张素Ⅱ受体AT1亚型拮抗剂[1]。

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂( ARB) 是继血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 之后，对高血压、动脉硬化、心肌肥厚、心力衰竭、糖尿病、肾病等具有良好作用的新一类作用于肾素－血管紧张素系统( RAS) 的药物，被世界卫生组织和国际高血压联盟列为6 大类抗高血压药物之一。

肾素-血管紧张素系统在心血管疾病的发生发展以及对靶器官的损伤中的作用机制现已阐明，血管紧张素Ⅱ通过AT1作用于心血管及其靶器官而发挥其强大的生物活性[2]。

目前国内厂家已生产坎地沙坦片剂及胶囊剂型并投入临床使用，由于其与ACEI药物相比存在不良反应小，疗效安全可靠等优点，目前已经成为高血压、充血性心力衰竭的一线药物。

在临床中主要应用于抗心率失常，抗高血压，充血性心力衰竭，心脏保护等作用。

另外近期的临床应用中，坎地沙坦对于心肌梗死后心室重构以及房颤转复也有较好的疗效。

1 坎地沙坦的作用机制
坎地沙坦作用于血管紧张素Ⅱ的受体AT1，阻断由ACE转化和食糜旁路产生的血管紧张素Ⅱ的生物学效应。

抑制血管紧张素Ⅱ的直接缩血管效应，通过抑制醛固酮的分泌，减少肾小管对水钠的重吸收。

同时体内的血管紧张素Ⅱ激动AT2型受体松弛血管平滑肌，最终降低外周血管阻力，使血压下降[3]。

由于坎地沙坦不抑制ACE的活性，因而不产生缓激肽等引起的咳嗽等不良反应，在不能耐受ACE抑制剂的咳嗽病人，可用AT1受体拮抗药。

2 联合用药
2.1 坎地沙坦联合胺碘酮预防房颤：坎地沙坦联合胺碘酮对阵发性心房颤动有预防作用：1~3个月的有效率为77.4%，4~6个月的有效率为75.5% ，7~12个月的有效率为7
3.6%。

坎地沙坦降低房颤发生以及复发，主要作用机理可能与坎地沙坦通过抑制RAS改善心房电及结构重塑机制有关，即减少了心房在持续高频电激动下心肌有效不应期的持续缩短，保持了正常的不应期发生频率，避免或减轻了心房电重构的形成。

同时坎地沙坦抑制RAS可显著降低心房结构重构的发生，尤其是对心房间质纤维化的抑制。

坎地沙坦的降压、消除心室肥厚、改善舒张功能、抑制交感神经等作用，也可能对预防房颤发挥其重要作用[4]。

2.2 坎地沙坦联合氢氯噻嗪治疗高血压：在坎地沙坦联合氢氯噻嗪对原发性高血压患者的降压及左心室肥厚的逆转效果的实验中，选择76例原发性高血压伴左心室肥厚患者，随机分成两组，均给予坎地沙坦8 mg/d，观察组在此基础上加氢氯噻嗪12.5 mg/d，治疗6个月，发现坎地沙坦与氢氯噻嗪联用降压以及逆转左心室肥厚比单用效果更好[5]。

在考查1 551例联合用药的高血压患者的耐受性实验中，坎地沙坦联合氢氯噻嗪除了显示出更好的抗高血压效果，并具有很好的耐受性（见表1）[6]。

2.3 坎地沙坦与钙通道阻滞剂联合应用：坎地沙坦、非洛地平联合治疗老年收缩期高血压患者的实验中，动态监测观察31 例老年收缩期高血压患者应用非洛地平和坎地沙坦对血压控制的交互作用。

联合疗法的反应率(responder rate，90%)高于坎地沙坦(61%) 或非洛地平(55%)。

与安慰剂或单一疗法相比，联合用药的不良反应不常出现而且较少。

非洛地平和坎地沙坦联合应用对老年收缩期高血压患者的血压有叠加作用[7]。

硝苯地平控释片和坎地沙坦低剂量联合治疗原发性高血压的实验中，硝苯地平控释片和坎地沙坦小剂量联合治疗优于较高剂量坎地沙坦单一治疗。

并且，联合用药组尿微白蛋白排泄显著降低（肌酐由69.9 mg/g降至40.5 mg/g），但单一治疗组则未见降低[8]。

坎地沙坦酯联合苯磺酸氨氯地平治疗37例原发性高血压的实验中，二者联合用药有协同效应.，不良反应患者均可耐受，无患者因此而终止治疗，也未采取任何治疗措施[9]。

2.4 坎地沙坦与ACEI类药物的联合应用：Kim等[10]将培哚普利(perindopril)、坎地沙坦酯(candesartan cilexetil)，或小剂量培哚普利加坎地沙坦酯应用于有中风倾向的自发性高血压大鼠4周，比较低血压效应或心血管作用。

得出，联合应用ACEI及坎地沙坦对心血管疾病的治疗效应优于钙拮抗剂与ACEI 或单独应用。

St ruckman等[11]分析了8 个小规模临床试验，得出联合使用ACEI 和坎地沙坦比单独用药时患者血压、心室重构、运动时氧耗和血浆醛固酮及去甲肾上腺素(NE)水平变化显著；但对患者运动耐量、NYHA功能分级及生活质量无明显影响。

2.5 坎地沙坦联合非诺贝特降血脂：联合应用坎地沙坦和非诺贝特可使高甘油三酯血症的高血压患者受益。

研究入选了44例有高甘油三酯血症的高血压患者，调查了坎地沙坦和非诺贝特单药及联合用药对血压、脂蛋白酶谱、内皮功能、炎症标记物的影响。

结果显示联合用药比单一用药可使血压显著降低，还可以显著的降低胆固醇、甘油三酯、脂蛋白B和非高密度脂蛋白胆固醇水平，提高高密度脂蛋白胆固醇水平。

同时联合用药显著改善血管的收缩功能，更大程度的降低血浆炎症标记物，如高敏感性C反应蛋白和可溶性CD40L的水平[12]。

2.6 不良反应：虽然坎地沙坦不良反应较少，使用安全，但随着用药人群的增多，其不良反应已成为临床医生不可忽视的问题。

在坎地沙坦治疗原发性高血压的疗效与安全性的3项临床试验以及1项与氯沙坦的对照试验中，头晕是其首要的不良反应，发生率为2.5%～9.4%，略高于氯沙坦[13]。

常玲等进行的与氯沙坦对照评价坎地沙坦西酯治疗轻中度高血压的疗效和安全性研究中，1例坎地
沙坦用药者出现了颜面及双下肢水肿[14]。

另外国产坎地沙坦使用后出现胃肠道不适报道[15]。

坎地沙坦治疗高血压的临床试验中，2例出现反应迟钝的神经精神症状。

在肾功能异常的患者坎地沙坦可以引发轻度的血钾升高[16]。

综上，坎地沙坦作为血管紧张素Ⅱ受体AT1亚型拮抗剂，以其安全、有效、用量小等优点，联合其他各类药物对高血压、心脏保护、高血脂、心率失常等疾病有显著疗效，并且不良反应少，患者有很好的耐受性，因此坎地沙坦是一个具有广泛临床应用前景的药物。

参考文献：
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