我国医疗保险基金审计研究文献综述

我国医疗保险基金审计研究文献综述

发表时间：2019-04-29T09:11:40.843Z 来源：《基层建设》2019年第6期作者：吴小雪

[导读] 摘要：近年来，我国医疗保险事业取得了重大成效，建立了覆盖全国的全民基本医保体系，基本医疗保险基金收支规模不断扩大，为保障人民群众健康提供了物质保障。

山西财经大学山西太原 030006

摘要：近年来，我国医疗保险事业取得了重大成效，建立了覆盖全国的全民基本医保体系，基本医疗保险基金收支规模不断扩大，为保障人民群众健康提供了物质保障。对于医疗保险基金的筹集、管理和分配使用情况，以及各项医疗保险政策的执行情况，都与人们息息相关，这也是审计的一项重要内容。医疗保险基金审计研究，对推进健康中国建设，促进深化全民基本医保制度改革，保障医疗保险基金安全，促进提高医疗保险基金的使用效益都具有重要意义。因而必须加强与完善医疗保险基金的审计与监管，从而推进医保制度的的顺利运行。

关键词：医疗保险基金；审计；医保制度

一、国外研究综述

目前国外关于医疗保险基金审计的研究文献较少，主要是对社会保障基金这个大范围的审计研究以及对医疗保险服务系统的研究，缺少对于医疗保险基金审计的系统介绍。

（一）关于社会保障基金审计的研究

Brown Schultz(2003) 提出社会保障基金审计的主要目标，即审核基金使用的合法性，基金的效益性，是否符合国会的要求，以及预算基金的拨付是否及时到位。Mort Dittembofer(2001)也认为各个国家应当关注对筹集到的基金进行审计，尤其是对基金是否按法律规定的比例来筹集进行审计监管。另外国外学者对计算机联网审计社会保障基金进行了相关研究。Chiara Saracens(2010)认为社保基金联网审计主要受经济条件的影响，国家经济发展水平推动计算机联网审计技术的成熟，这对社保基金联网审计的推广有促进作用。Oskar Guns(2011)也研究了联网审计技术在社保领域的应用问题，重点从数据库建设、网络平台搭建及联网审计软件研发等方面对社保基金联网审计进行了探索。

（二）关于医疗保险基金审计的研究

Rita Isnar等人(2012)认为需要对医疗机构进行审计监督，对于制造欺诈医疗保险的虚假账单要揪出来制止，并提出了相关的审计建议。Vetter,s.(2009)认为，医疗保险基金审计人员需要重视关注正确的编码和文件。通过书面询查和现场审计对医疗保险公司和医院进行监管，然后出具评估的审计报告。需要把大量的人力物力投入到医疗保险基金的审计中来。Joaae（2010）认为对医院账单进行审计，识别其中的错误可以帮助自费资助的雇主降低其医疗福利成本。而Stephen（2009）的一项研究表明，市面上的保险公司对医院账单进行审计调查，发现医院账单存在很多的错误，医疗账单专家经常发现调查的差异。在计算机技术引入医疗审计的研究方面，Kesselman,Paul(2017)认为医疗保险审计人员会由于医疗设备、假肢、药品收费表的调整而受到影响，并且还介绍了计算机审计过程中遇到的一些困难和问题。

二、国内研究综述

（一）医疗保险基金审计内容的研究

蔡丰兵（2012）对职工基本医疗保险基金审计的内容进行了研究，认为主要包括以下几个部分：职工基本医疗保险基金筹措额审计；职工基本医疗保险基金缴款时间审计；基本医疗保险基金筹集的适当性及财政专户管理的审计；职工基本医疗保险费用支付审计；基本医疗保险基金保值增值审计。刘军胜（2015）主要对公立医院财务收支审计状况进行研究，认为需要重视收入和支出的审计、医保结算审计和内部制度的审计。

（二）医疗保险基金审计的现状与问题研究

我国医疗保险基金审计存在诸多问题和不足。王伟（2012）对社会保障基金审计的现状与问题进行了总结，其中提到我国的审计方法比较落后，审计工作人员的专业知识、工作技能等不够成熟，这容易造成审计过程的不顺利和潜在风险。王新奇（2015）分析了医保基金审计常见的问题及原因，主要体现在审计尚未常态化、制度化、审计层次不深入、审计标准不统一等多方面。而王思真（2017）则重点对医疗保险基金使用情况和审计现状进行了研究，发现目前一些医疗机构存在一定的道德风险以追求盈利，医疗机构利用信息不对称，故意引导患者需求，通过虚增药费、挂床住院、“小病大医”这些卑劣手段来套取职工医保基金，不仅违背了诚信的原则、造成医疗资源的浪费，并且也使医疗保险基金在实际业务操作中不断流失，形成了医疗保险基金审计中的部分漏洞。此外，林俊生（2013）认为对医疗保险基金审计困难，主要是由于医疗保险种类多、管理程序较为复杂以及协调管理工作不到位，这三方面使得医疗保险基金的收支管理和审计难度加大。

（三）医疗保险基金审计方法的研究

对于医疗保险基金审计方法的研究，许志宝，王刚（2004）认为我国的社会保障制度和审计都有待改进，目前社会保障审计的内容、方法等需要进一步改进。郑颖（2017）认为做好医疗保险基金审计工作意义重大，要不断革新审计方法，建立审计信息系统。金春林（2000）认为医疗保险基金的合理使用在于政府正确的政策引导下相关医疗机构的积极配合以及医疗保险审计人员的自我提升。在大数据时代背景下，王杰（2012）则更加强调信息化技术的运用，提倡联网审计，利用信息化技术来辅助审计工作的进行，以实现适时审计远程审计以及更高效率的采集数据和分析。隋学深（2013）也认为大数据、信息化技术将是政府开展审计工作的一个重要辅助手段，具有跨地域跨领域等特征。王山江（2017）对医疗保险相关数据方面进行研究，也发现了运用计算机联网进行数据处理的重要性。徐春美（2016）认为我国目前着力建立的利用电子数据分析来开展审计工作的新型审计方式对于解决过去手工审计存在的弊端有一定缓解作用。

三、文献评述

国外对医疗保险基金审计开始得比较早，并且在不断规范完善的过程，同时较早的对医疗保险基金进行了信息化管理，对计算机技术审计基金的方法也在不断探索和运用中，主要是对由于医疗账单造假而加强审计监督以及计算机辅助联网的研究，对医疗保险基金审计具体内容和实施流程相关研究较少。国内主要是从医疗保险基金审计的内容、现状和问题、方法以及医保基金审计中计算机技术重要性这几个方面进行研究，主要介绍了医保基金审计在实际操作中遇到的一些如数据采集难、审计人员专业技能低、监管不完善等问题，并针对这些问题提出了运用计算机技术来推动审计工作的顺利开展。这些研究对于完善我国医疗保险制度、加强医疗保险基金监管、改善审计工作