临床麻醉学(第4版)第9章-局部麻醉
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目录
一、传统异感法 二、神经电刺激定位技术 三、超声直视定位技术
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一、传统异感法
➢ 原理：先根据解剖标志初步确定神经位置，然后通过盲 探针刺神经寻找异感（肢体剧烈疼痛或麻木）来精确定位
➢ 异感出现往往提示存在接触、牵拉神经或神经内注射药物 ➢ 缺点
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一、变态反应
➢ 定义：应用小剂量或远低于常用量即发生毒性反应者， 涉及Ⅰ类（IgE）或Ⅳ类（细胞免疫）变态反应
➢ 临床表现
✓ 局部：红斑、荨麻疹或皮炎 ✓ 全身：广泛荨麻疹、支气管痉挛、低血压或心血管虚脱
➢ 处理
✓ 立即停药 ✓ 对症处理
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➢ 注意事项：阻滞成功率依赖于精确的神经定位。熟悉各 项阻滞技术的适应证和禁忌症、常见并发症和处理原则
➢ 根据化学结构分为
1）酯类：普鲁卡因、氯普鲁卡因和丁卡因 2）酰胺类：利多卡因、甲哌卡因、布比卡因和罗哌卡因
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局部麻醉机制
➢ 局麻药直接作用于细胞膜上的电压依赖性钠通道，抑制 钠离子内流，通过降低动作电位的上升速度，使其不能 达到阈电位
➢ 阻滞顺序：交感神经阻滞→痛温觉消失→本体觉消失→ 触压觉消失→运动神经麻痹
➢ 注意事项：不同部位的黏膜吸收局麻药的速度不同，应 警惕局麻药的中毒反应
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二、局部浸润麻醉
➢ 定义：将局麻药注射于手术部位的组织内，分层阻滞组 织中的神经末梢而产生的麻醉作用
➢ 注意事项：逐层注药，注药前回抽，避免在感染或癌肿 部位穿刺
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三、静脉局部麻醉
➢ 定义：肢体近端上止血带，从远端静脉注入局麻药，以 阻滞止血带以下部位肢体的麻醉方法称静脉局部麻醉
➢ 注意事项：可导致局麻药全身性中毒反应、周围神经损 伤、血栓性静脉炎等并发症，目前在临床上已被逐渐淘汰
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四、周围神经阻滞麻醉
➢ 定义：将局麻药注射至躯干或四肢的神经干、神经丛或 神经节旁，暂时阻断该神经的传导功能，使受该神经支 配的区域产生麻醉作用
➢ 开放静脉通路，常规监测 ➢ 严格按照操作流程 ➢ 局麻药严格限量 ➢ 注药前回抽，避免血管内注药 ➢ 使用肾上腺素，减缓局麻药吸收 ➢ 分次小剂量注药
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三、局部毒性反应
➢ 呈浓度依赖的毒性反应 ➢ 严格掌握局麻药的临床应用浓度和剂量
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第三节 神经定位技术
特点
➢ 提高神经定位的准确性 ➢ 减少周围神经损伤的发生率
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第四节 常用的局部麻醉方法
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一、表面麻醉 二、局部浸润麻醉 三、静脉局部麻醉 四、周围神经阻滞
目录
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一、表面麻醉
➢ 定义：将穿透力强的局麻药用于局部黏膜表面，使其透 过黏膜作用于黏膜下神经末梢而产生局部麻醉作用
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二、全身毒性反应
处理原则
➢ 立即停药 ➢ 维持呼吸道通畅（吸氧、面罩通气、气管插管和机械通气） ➢ 抗惊厥 ➢ 维持循环稳定（输液和血管活性药物） ➢ 治疗室性心律失常（电复律、胺碘酮或20%脂肪乳剂） ➢ 肾上腺素
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二、全身毒性反应
预防措施
二、全身毒性反应
➢ 定义：血液中局麻药浓度超过机体的耐受能力，引起中 枢神经系统和/或心血管系统兴奋或抑制的临床症状
➢ 常见原因
✓ 局麻药超过限量 ✓ 局麻药误入血管 ✓ 局麻药吸收入血管过快 ✓ 个体差异
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二、全身毒性反应
临床表现Leabharlann Baidu
➢ 中枢和心血管系统受累 ➢ 通常中枢毒性反应早于心血管毒性反应 ➢ 布比卡因更容易引起心血管毒性反应
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临床药理特性
➢ 临床阻滞效果与脂溶性、蛋白结合率、药物浓度、解离 常数（pKa）等相关
➢ 影响因素
✓ 低心排：局麻药清除率↓ ✓ 严重肝病：局麻药代谢时间↑ ✓ 脓毒血症：蛋白结合率↑，作用时间↑
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辅助用药——肾上腺素
➢ 常用浓度为1:200000 ➢ 作用机制
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三、超声直视定位技术
➢ 原理 超声成像最基本的物理特性
✓ 声阻抗特性 ✓ 声衰减特性 ✓ 多普勒效应
➢ 步骤
✓ 准备-可视化-进针-注药 ✓ 平面内技术（in-plane） ✓ 平面外技术（out-of-plane）
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三、超声直视定位技术
✓ 极度不适 ✓ 增加周围神经病变的发生率
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二、神经电刺激定位技术
➢ 原理：当带有低电流脉冲的针尖接近神经时，该神经所 支配的肌群即产生有节律的收缩运动。操作者根据肌肉 收缩运动来定位神经，通过调低电流使针尖逐渐接近目 标神经
➢ 特点
✓ 提高神经定位的准确性 ✓ 减少周围神经损伤的发生率
✓ 局部缩血管 → 局麻药吸收入血速度↓ → 局麻药作用↑ ✓ 若血管内给药或血管吸收 → 心率↑和血压↑→ 警示作用
➢ 外周末梢神经阻滞时，禁用！ ➢ 心肌缺血、微血管病或神经病变者慎用！
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第二节 局麻药的不良反应
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一、变态反应 二、全身毒性反应 三、局部毒性反应
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局部麻醉
➢ 定义：是指用局部麻醉药暂时地阻断神经（丛）的传导 功能，使该神经（丛）支配的相应区域产生麻醉作用
➢ 特点：简便易行，提供术中和术后镇痛，减少恶心呕吐， 有利于早期康复锻炼
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局部药分类
➢ 根据作用时效分为
1）短效：普鲁卡因和氯普鲁卡因 2）中效：利多卡因
第九章 局部麻醉
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重点难点
➢ 局部麻醉的概念、分类和常用方法 ➢ 局麻药的不良反应：分类、临床表现、处理原则和预防
措施
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第一节 常用局麻药的临床药理
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一、分类 二、局部麻醉机制 三、临床药理特性 四、常用局麻药 五、辅助用药
目录
一、传统异感法 二、神经电刺激定位技术 三、超声直视定位技术
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一、传统异感法
➢ 原理：先根据解剖标志初步确定神经位置，然后通过盲 探针刺神经寻找异感（肢体剧烈疼痛或麻木）来精确定位
➢ 异感出现往往提示存在接触、牵拉神经或神经内注射药物 ➢ 缺点
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一、变态反应
➢ 定义：应用小剂量或远低于常用量即发生毒性反应者， 涉及Ⅰ类（IgE）或Ⅳ类（细胞免疫）变态反应
➢ 临床表现
✓ 局部：红斑、荨麻疹或皮炎 ✓ 全身：广泛荨麻疹、支气管痉挛、低血压或心血管虚脱
➢ 处理
✓ 立即停药 ✓ 对症处理
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➢ 注意事项：阻滞成功率依赖于精确的神经定位。熟悉各 项阻滞技术的适应证和禁忌症、常见并发症和处理原则
➢ 根据化学结构分为
1）酯类：普鲁卡因、氯普鲁卡因和丁卡因 2）酰胺类：利多卡因、甲哌卡因、布比卡因和罗哌卡因
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局部麻醉机制
➢ 局麻药直接作用于细胞膜上的电压依赖性钠通道，抑制 钠离子内流，通过降低动作电位的上升速度，使其不能 达到阈电位
➢ 阻滞顺序：交感神经阻滞→痛温觉消失→本体觉消失→ 触压觉消失→运动神经麻痹
➢ 注意事项：不同部位的黏膜吸收局麻药的速度不同，应 警惕局麻药的中毒反应
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二、局部浸润麻醉
➢ 定义：将局麻药注射于手术部位的组织内，分层阻滞组 织中的神经末梢而产生的麻醉作用
➢ 注意事项：逐层注药，注药前回抽，避免在感染或癌肿 部位穿刺
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三、静脉局部麻醉
➢ 定义：肢体近端上止血带，从远端静脉注入局麻药，以 阻滞止血带以下部位肢体的麻醉方法称静脉局部麻醉
➢ 注意事项：可导致局麻药全身性中毒反应、周围神经损 伤、血栓性静脉炎等并发症，目前在临床上已被逐渐淘汰
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四、周围神经阻滞麻醉
➢ 定义：将局麻药注射至躯干或四肢的神经干、神经丛或 神经节旁，暂时阻断该神经的传导功能，使受该神经支 配的区域产生麻醉作用
➢ 开放静脉通路，常规监测 ➢ 严格按照操作流程 ➢ 局麻药严格限量 ➢ 注药前回抽，避免血管内注药 ➢ 使用肾上腺素，减缓局麻药吸收 ➢ 分次小剂量注药
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三、局部毒性反应
➢ 呈浓度依赖的毒性反应 ➢ 严格掌握局麻药的临床应用浓度和剂量
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第三节 神经定位技术
特点
➢ 提高神经定位的准确性 ➢ 减少周围神经损伤的发生率
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第四节 常用的局部麻醉方法
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一、表面麻醉 二、局部浸润麻醉 三、静脉局部麻醉 四、周围神经阻滞
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一、表面麻醉
➢ 定义：将穿透力强的局麻药用于局部黏膜表面，使其透 过黏膜作用于黏膜下神经末梢而产生局部麻醉作用
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二、全身毒性反应
处理原则
➢ 立即停药 ➢ 维持呼吸道通畅（吸氧、面罩通气、气管插管和机械通气） ➢ 抗惊厥 ➢ 维持循环稳定（输液和血管活性药物） ➢ 治疗室性心律失常（电复律、胺碘酮或20%脂肪乳剂） ➢ 肾上腺素
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二、全身毒性反应
预防措施
二、全身毒性反应
➢ 定义：血液中局麻药浓度超过机体的耐受能力，引起中 枢神经系统和/或心血管系统兴奋或抑制的临床症状
➢ 常见原因
✓ 局麻药超过限量 ✓ 局麻药误入血管 ✓ 局麻药吸收入血管过快 ✓ 个体差异
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二、全身毒性反应
临床表现Leabharlann Baidu
➢ 中枢和心血管系统受累 ➢ 通常中枢毒性反应早于心血管毒性反应 ➢ 布比卡因更容易引起心血管毒性反应
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临床药理特性
➢ 临床阻滞效果与脂溶性、蛋白结合率、药物浓度、解离 常数（pKa）等相关
➢ 影响因素
✓ 低心排：局麻药清除率↓ ✓ 严重肝病：局麻药代谢时间↑ ✓ 脓毒血症：蛋白结合率↑，作用时间↑
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辅助用药——肾上腺素
➢ 常用浓度为1:200000 ➢ 作用机制
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➢ 原理 超声成像最基本的物理特性
✓ 声阻抗特性 ✓ 声衰减特性 ✓ 多普勒效应
➢ 步骤
✓ 准备-可视化-进针-注药 ✓ 平面内技术（in-plane） ✓ 平面外技术（out-of-plane）
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三、超声直视定位技术
✓ 极度不适 ✓ 增加周围神经病变的发生率
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二、神经电刺激定位技术
➢ 原理：当带有低电流脉冲的针尖接近神经时，该神经所 支配的肌群即产生有节律的收缩运动。操作者根据肌肉 收缩运动来定位神经，通过调低电流使针尖逐渐接近目 标神经
➢ 特点
✓ 提高神经定位的准确性 ✓ 减少周围神经损伤的发生率
✓ 局部缩血管 → 局麻药吸收入血速度↓ → 局麻药作用↑ ✓ 若血管内给药或血管吸收 → 心率↑和血压↑→ 警示作用
➢ 外周末梢神经阻滞时，禁用！ ➢ 心肌缺血、微血管病或神经病变者慎用！
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第二节 局麻药的不良反应
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一、变态反应 二、全身毒性反应 三、局部毒性反应
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局部麻醉
➢ 定义：是指用局部麻醉药暂时地阻断神经（丛）的传导 功能，使该神经（丛）支配的相应区域产生麻醉作用
➢ 特点：简便易行，提供术中和术后镇痛，减少恶心呕吐， 有利于早期康复锻炼
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局部药分类
➢ 根据作用时效分为
1）短效：普鲁卡因和氯普鲁卡因 2）中效：利多卡因
第九章 局部麻醉
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重点难点
➢ 局部麻醉的概念、分类和常用方法 ➢ 局麻药的不良反应：分类、临床表现、处理原则和预防
措施
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第一节 常用局麻药的临床药理
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一、分类 二、局部麻醉机制 三、临床药理特性 四、常用局麻药 五、辅助用药