消化道穿孔护理查房

消化道穿孔的定义
• 消化道由于不同诱因导致内容物外溢至腹膜腔而 引起化学性腹膜炎者，称为消化道穿孔。 • 消化道穿孔多发生在胃和十二指肠等上消化道空 肠器官,病因多为消化道溃疡性病变及复杂性消化 道憩室炎症所至.少数病人系胃癌导致的穿孔。 • 急性十二指肠溃疡穿孔常见于十二指肠球部前壁 偏小弯侧；急性胃溃疡穿孔多发生在近幽门的胃 前壁，也多偏小弯侧。
消化道穿孔的治疗原则
• 1.非手术治疗
病情较轻，腹膜炎体征趋于局限者，或全身条件差，难以耐受 手术者，可选择非手术治疗。 ①持续胃肠减压；②维持水、电解质和酸碱平衡，加强营养代谢 支持；③静脉应用抑酸剂；④全身应用广谱抗生素；⑤严密观察病情 变化。 2.手术治疗 （1）穿孔修补术：适用于一般状态差，伴重要脏器严重疾病， 穿孔时间长超过8-12小时，腹腔内炎症重及胃十二指肠严重水肿，估 计根治手术风险大者。 （2）根治性手术：适用于病人一般情况好，穿孔在8-12小时内， 腹腔内感染和胃十二指肠水肿较轻，无重要脏器并存疾病者。主要术 式有胃大部切除术，穿孔修补加壁迷走神经切断术等。
（三）心理护理
理解和关心病人，主动与病人交谈，告之病 人疾病和治疗的相关知识，鼓励病人表达自身感受和学会 自我放松的方法，解答病人的各种疑问。同时，护士还应 鼓励家属和朋友给予病人关心和支持，使其能积极配合治 疗和护理。
• （四）舒适度的改变 • • 1 予舒适体位及环境， 2 指导病人适当的活动促进胃肠蠕动。
护理措施
（一）缓解疼痛 1.禁食水，持续胃肠减压：减少胃肠内容物继续流 入腹腔。 2.体位：取舒适卧位。休克时取休克卧位,无休克时 一般取半卧位.
3.采取有效措施（如与他人交谈等）分散病人的注 意力，使其放松。 4.为病人创造良好的休息环境，保证病人充足的休 息和睡眠。
（二）维持体液平衡 1.观察病情变化：严密观察神志、体温、血压、脉 搏、呼吸、四肢循环、尿量以及引流情况，记录 出入量，观察和记录引流物的量、颜色和性质。 观察腹部体征。 2.静脉输液：根据出入量和医嘱，合理安排输液的 种类和输液速度，以维持水、电解质和酸碱平衡， 观察药效及不良反应。休克病人建立两条以上静 脉通路快速补液.
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主要护理诊断
• 1.疼痛：与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺 激有关。 • 2.体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以 及禁食水有关。 • 3.焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧、担心治疗 效果和预后有关。 • 4.舒适度的改变：与腹痛及胃肠减压有关 • 5.并发症---感染性休克：与腹腔内残余脓肿及消 化道穿孔后并发腹膜炎有关。
志清，精神软，痛苦貌，呼吸平稳，心率齐，心肺听诊无殊，腹平， 腹肌紧张，全腹压之不适，无明显压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝 脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音1次\分。主诉上腹部胀痛伴恶 心呕吐，吐出黄色液体。
病史特点
• • • 相关检查
血常规：WBC2.3*10-9\L，N52.8%，PLT 1 64 * 10- 9\L，RBC4.37*10-12\L，HGB131个\L。 • 腹部B超：胆囊炎，胆囊结石，胆总管扩张。 • 血肝功能、肾功能、电解质、心肌损伤标志物、凝血功 能等无明显异常。 • 腹部平片：腹部局部结肠积气伴较多肠内容物。
消化道穿孔护理查房
内一病区
上消化道穿孔
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一 上消化道定义及解剖 二 上消化道穿孔的定义、原因 三 病历分析 四 护理诊断及措施 五 消化道穿孔的临床表现.辅助检查.鉴别 诊断 • 六 休克的鉴别要点
上消化道的定义
定义：从口腔、咽、食管、胃、十二指 肠的一段消化管称为上消化道。
上消化道解剖图
个人史及既往史
• •个人史
既往史
•患者否认 有高血压、 糖尿病病 史，否认药 物食物过敏 史，平时一 般健康情况 可。
•患者出生 于浙江余 姚，文 盲，否认 吸烟嗜酒 史
诊断及处理
目前诊断：急性肠梗阻
处理意见：禁食、胃肠减压、吸氧、心电血压氧
饱和度监护，静脉补液制酸抗感染支持治疗。曲马 多针肌注对症治疗 。 请肛肠科会诊，必要时行外科手术治疗。会诊意见： 暂无手术指征，建议腹部CT检查后再联系
消化道穿孔的辅助检查
1.腹部X线平片：一般采用立位，可发现膈下游离气体。由
于胃和十二指肠内含气较多,依靠立位X线腹部平片发现隔下游离气体 能对大多数病历进行诊断发生在下消化道(包括空肠.回肠.阑尾.结肠 及直肠)的穿孔,由于进入腹腔内的气体少或无, X线腹部平片多无阳 性发现,故诊断困难.
2.诊断性腹腔穿刺：必要时采用，可抽出含胃内容物的消 化液。
消化道穿孔临床表现
• 多有长期溃疡病史和近期加重病史。典型溃疡急性穿孔表 现为骤发性剧烈腹痛，呈持续性或阵发性加剧。疼痛初始 位于上腹部或剑突下，很快波及全腹。剧烈腹痛可使病人 出现面色苍白，四肢冰凉，冷汗，脉快，呼吸浅等，常伴 恶心、呕吐。如未及时治疗，可出现发热，心跳加快，血 压下降，白细胞增高等全身感染中毒症状。 查体：全腹有压痛、反跳痛、腹肌紧张可呈“木板样” 强直。可有肝浊音界不清楚或消失，移动性浊音可阳性。 肠鸣音减弱或消失。立位腹平片可见膈下游离气体。
（五）并发症的防治 1.按医嘱应用抗生素，控制感染。 2.保持胃肠减压通畅：①妥善固定，及时更换。② 保持引流通畅：确保有效的负压，避免引流管受 压、扭曲和折叠。③观察和记录引流液的量、颜 色和性质；如发现异常情况，应及时通知医生。
护理评价
1.病人疼痛症状缓解至消失。 2.病人的体液基本保持平衡，营养状况得到改善 3.病人焦虑和恐惧程度减轻，情绪基本稳定。 4.病人舒适度得到改善 5.并发症发生后得到及时处理。
疾病演变
• •
当日夜间11：00患者腹胀腹痛明显，呼吸急 促，30次\分，血压下降89\57mmHg，心率加快， 104次\分，经解痙灵肌注止痛无效。 • 经肛肠科急会诊，予清洁灌肠后大便未解。考虑 感染性休克，予增加可乐必妥抗感染，静脉补液 抗休克支持治疗。
疾病演变
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次日晨查房，患者神志清，精神差，呼吸急促，血 压仍低，皮肤湿冷，腹稍隆，腹肌紧张，全腹有压痛， 反跳痛（+），肠鸣音0次\分.仍诉腹胀腹痛，情绪焦虑。 • 急诊全腹CT：1左侧隔下少许游离气体，提示穿孔可能， 2腹部肠管扩展、积气，考虑肠梗阻。即请肛肠外科会 诊，病重告家属、改为一级护理。 • 会诊意见：诊断腹膜炎，消化道穿孔、感染性休克，有 手术指征，但风险大。告家属待决定。加强观察，对症 支持治疗。做好急诊手术的准备。
休克的鉴别
• 1.低血容量性休克：多因大量出血（内出血或外出血）， 失水（如呕吐、腹泻、肠梗阻等）、失血浆（如大面积烧 伤等）等使血容量突然减少所致。 • 2.心源性休克：心脏泵血功能低下所致，常继发于急性心 肌梗塞、急性心包堵塞、严重心律失常、各种心肌炎和心 肌病、急性肺原性心脏病、感染引起的心肌抑制等。 • 3.过敏性休克：常因机体对某些药物（如青霉素等）或生 物制品发生过敏反应，蚊虫、蜜蜂叮咬过敏及花粉、化学 气体过敏所致。 • 4.神经原性休克：可由高度紧张、恐惧、外伤、剧痛、脑 脊髓损伤、脑疝、颅高压、麻醉意外等引起，因神经作用 使外周围血管扩张、有效血管量相对减少所致。
十二指肠穿孔图片
Biblioteka Baidu
病史特点
病例报告：患者孙亚琴，女
，84岁，因腹泻一月余，腹痛、恶 心、呕吐一天于6月26日10：50入院。
一、现病史：
患者一月余前无明显诱因出现腹泻，自诉每天腹泻10余 次，每次量不多，偶有大便带血，量不多，无畏寒发热.恶心. 呕吐.腹胀腹痛,一天前出现腹胀腹痛,较剧,伴恶心.呕吐,无畏寒 发热,急诊拟“腹痛腹泻待查”收入我科，无既往史。查体：神
上消化道穿孔图片
上消化道穿孔的原因
一 有长期慢性胃、十二指肠溃疡病史。多发生在十二指肠 的球部。（主要原因） • 二 在饱餐、酗酒、进食刺激性食物或粗糙的饮食时。 • 三 剧烈的咳嗽，腹压增高后。 • 四 服用某些药物：利血平、激素等
上消化道穿孔
小思考：
十二指肠解剖图
• 十二指肠球部近幽门 约2.5cm一段肠管，壁 较薄，粘膜面较光 ， 没有或甚少环状襞， 所以是十二指肠穿孔 的好发部位。
小讨论：
急性胰腺炎，急性胆囊炎， 急性阑尾炎与消化道穿孔的鉴别
消化道穿孔的鉴别
• 1.急性胰腺炎：发病也较突然，但不如溃疡穿孔者急剧， 腹痛多位于上腹部中部或偏左，腹肌紧张程度也较轻，血、 尿淀粉酶多显著升高，CT检查多可明确。 • 2.急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛，持续性痛，阵发性 加剧，伴畏寒发热。右上腹压痛、反跳痛，可触及肿大的 胆囊，Murphy征阳性。B超多可明确 • 3.急性阑尾炎：表现为转移性右下腹痛，而不以上腹症 状为主，McBurney点压痛，结合B超、CT多可明确。
小讨论：
感染性休克应与低血容量性休克、心源性休 克、过敏性休克、神经源性休克等鉴别
休克的鉴别
• • • • 感染性休克的诊断标准 1、有明确感染灶； 2、有全身炎症反应存在； 3、收缩压低于90mmHg，或较原来基础值下降40mmHg，经 液体复苏后1小时不能恢复或需血管活性药维持； • 4、伴有器官组织的低灌注； • 5、血培养可能有致病微生物生长。