股骨头坏死的分型
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股骨头坏死的分型治疗
股骨头坏死（ONFH）又称股骨头缺血性坏死 （AVN），是骨科领域常见的难治性疾病 定义：ONFH是股骨头血供中断或受损，引起骨细 胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头 结构改变，股骨头塌陷，关节功能障碍的疾病。
ONFH可分为创伤性和非创伤性两大类，前 者主要是由股骨颈骨折、髋关节脱位等髋 部外伤引起，后者在我国的主要原因为皮 质类固醇的应用及酗酒。
。
诊断标准
专家建议综合日本厚生省骨坏死研究会（JIC）和Mont提出的诊断标准，制定 我国的诊断标准。 一、主要标准 1、临床症状、体征和病史：以腹股沟和臀部、大腿部位为主 关节痛，髋关节内旋活动受限，有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史。 2、X线片改变：股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；股骨头内有分界的硬化带； 软骨下骨有透X线带（新月征，软骨下骨折）。3、核素扫描示股骨头内热区 中有冷区。4、股骨头MRI的T1加权相呈带状低信号（带状类型）或T2加权相 有双线征。5、骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50％，且累及邻近多根 骨小梁，有骨髓坏死。 二、次要标准 1、X线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头内有囊性变或 斑点状硬化，股骨头外上部变扁。2、核素骨扫描示冷区或热区。3、MRI示 等质或异质低信号强度而无T1相的带状类型。 符合两条或两条以上主要标准可确诊。符合一条主要标准，或次要标准阳性 数≥4（至少包括一种X线片阳性改变），则可能诊断。
分期 股骨头坏死一经确诊，则应做出科学 的分期诊断，以指导制定合理的治疗方案， 准确判断预后。专家建议采用ARCO分期、 Steinberg分期及Ficat分期。
Steinberg分期
Marous 分期法
x线表现
股骨头坏死的治疗
目前尚无一种方法能治愈不同类型、不同分期及不同坏死体积的 ONFH。制订合理的治疗方案应综合考虑分期、坏死体积、关节功能 以及患者年龄、职业等。 股骨头坏死的非手术治疗 要注意非手术治疗ONFH的疗效尚难预料。
股骨头坏死的手术治疗
多数ONFH患者会面临手术治疗，手术包括 保留患者自身股骨头手术和人工髋关节臵 换术两大类。保留股骨头手术包括髓芯减 压术、植骨术、截骨术等，适用于ARCOI、 II期和III期早期，坏死体积在15％以上的 ONFH患者。如果方法适当，可避免或推迟 行人工关节臵换术。
一、股骨头髓芯减压术（core decompression） 建议采用直径约3mm左右细 针，在透视引导下多处钻孔。可配合进行自体骨髓细胞移植、骨形态蛋白 （BMP）植入等。此疗法不应在晚期（III、IV期）使用。 二、带血管自体骨移植 应用较多的有带血管腓骨移植、带血管髂骨移植等， 适用于II、III期ONFH，如应用恰当，疗效较好。但此类手术可能导致供区并 发症，并且手术创伤大、手术时间长、疗效差别大。 三、不带血管骨移植 应用较多的有经股骨转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡 状减压植骨术等。植骨方法包括压紧植骨、支撑植骨等。应用的植骨材料包 括自体皮松质骨、异体骨、骨替代材料。此类手术适用于II期和III期早期的 ONFH，如果应用恰当，中期疗效较好。
疗效评价
对ONFH的疗效评价可分为临床评价和影像 学评价，临床和影像学改变在同一患者并 不完全同步，故应分别评价。临床评价采 用髋关节功能评分（如Harris评分、SF－36 评分等），应根据相同分期、相似坏死面 积、相同的治疗方法逐例评价。影像学评 价可应用X线片，采用同心园模板观察股骨 头外形、关节间隙及髋臼变化。II期以内的 病变评估应有MRI检查资料。
四、核素扫描 核素扫描诊断早期ONFH敏感性高而特异性 低。采用99锝二磷酸盐扫描若出现热区中有冷区即可确诊。 但单纯核素浓度（热区）则应与其他髋关节疾病鉴别。此 检查可用于筛查病变及寻找多部位坏死灶。单光子发射体 层成像（SPECT）可增强敏感性，但特异性仍不高。 五、CT 对于II、III期病变，CT检查可清楚显示坏死灶的边 界、面积、硬化带、病灶自行修复及软骨下骨等情况。CT 显示软骨下骨折的清晰度与阳性率优于MRI及X线片，加 用二维重建可显示股骨头冠状位整体情况。CT扫描有助于 确定病灶及选择治疗方法。
四、截骨术 将坏死区移出股骨头负重区，将未坏死区移出负重区。应用于临 床的截骨术包括内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨术等。该方法适用于 坏死体积中等的II期或III期早、中期的ONFH。此术式会为以后进行人工关节 臵换术带来较大技术难度。
五、人工关节臵换术 股骨头一旦塌陷较重（III期晚、IV期、V期）， 出现关节功能或疼痛较重，应选择人工关节臵换术。对50岁以下患者， 可选用有限股骨头表面臵换、金属对金属的表面臵换或双动股骨头臵 换。此类关节成形术为过渡手术，能为日后翻修术保留更多的骨质， 但各有其适应症、技术要求和并发症，应慎重选择。
一、保护性负重 学术界对于该方法能否减少股骨头塌陷仍有争论。使 用双拐可有效减少疼痛，但不提倡使用轮椅。
二、药物治疗 适用于早期（0、I、II期）ONFH，可采用非类固醇消炎 止痛剂，针对高凝低纤溶状态可用低分子肝素及相应中药治疗，阿仑 磷酸钠等可防止股骨头塌陷，扩血管药物也有一定疗效。 三、物理治疗 包括体外震波、高频电场、高压氧、磁疗等，对缓解疼 痛、促进骨修复有益。
鉴别诊断
对具有类似的X线改变或MRI改变的病变，应注意鉴别。 一、具有类似X线改变疾病的鉴别诊断 1、中、晚期骨关 节炎：当关节间隙变窄，出现软骨下囊性变时可能会混淆， 但其CT表现为硬化并有囊形变，MRI改变以低信号为主， 可据此鉴别。2、髋臼发育不良继发骨关节炎：股骨头包 裹不全，髋臼线在股骨头外上部，关节间隙变窄、消失， 骨硬化、囊变，髋臼对应区出现类似改变，与ONFH容易 鉴别。3、强直性脊柱炎累及髋关节：常见于青少年男性， 多为双侧骶髂关节受累，其特点为HLA-B27阳性，股骨头 保持圆形，但关节间隙变窄、消失甚至融合，故不难鉴别。 部分患者长期应用皮质类固醇可合并ONFH，股骨头可出 现塌陷但往往不严重。4、类风湿关节炎：多见于女性， 股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失。常见股骨头关 节面及髋臼骨侵蚀，鉴别不难。
人工关节臵换术对晚期ONFH有肯定疗效，一般认为，非骨水泥型或 混合型假体的中、长期疗效优于骨水泥型假体。股骨头坏死的人工关 节臵换有别于其他疾病的关节臵换术，要注意一些相关问题：1、患 者长期应用皮质类固醇，或有基础病需继续治疗，故感染率升高；2、 长期不负重、骨质疏松等原因导致假体易穿入髋臼；3、曾行保留股 骨头手术，会带来各种技术困难。 另外还有：死骨清除骨水泥填充股骨头重建术
谢谢！
具有类似MRI改变疾病的鉴别诊断
1、暂时性骨质疏松征（ITOH）：可见于中年男女性患者，属暂时性疼痛性 骨髓水肿。X线片示股骨头、颈甚至转子部骨量减少。MRI可见T1加权相均匀 低信号，T2加权相高信号，范围可至股骨颈及转子部，无带状低信号，可与 ONFH鉴别。此病可在3－6个月内痊愈。 2、软骨下不全骨折：多见于60岁以上老年患者，无明显外伤史，表现突然发 作的髋部疼痛，不能行走，关节活动受限。X线片示股骨头外上部稍变扁， MRI的T1及T2加权相显示软骨下低信号线，周围骨髓水肿，T2抑脂相显示片 状高信号。 3、色素沉着绒毛结节性滑膜炎：多发于膝关节，髋关节受累少见。累及髋关 节的特点为：青少年发病，髋部轻中度痛伴有跛行，早、中期关节活动轻度 受限。CT及X线摄片可显示股骨头、颈或髋臼皮质骨侵蚀，关节间隙轻、中 度变窄。MRI示广泛滑膜肥厚，低或中度信号均匀分布。 4、股骨头挫伤：多见于中年有髋关节外伤史患者，表现为髋部痛及跛行。 MRI位于股骨头内的T1加权相中等强度信号、T2加权相高信号，内侧较多。5、 滑膜疝洼（synovial herniation pit）：此为滑膜组织增生侵入股骨颈部皮质的 良性病变，MRI示T1加权相低信号、T2加权相高信号的小型圆形病灶，多侵 蚀股骨颈上部皮质，通常无症状。
诊断方法要点
可通过询问病史、临床查体、X线摄片、磁共振成像（MRI）、核素扫 描、计算机体层成像（CT）等方法对股骨头坏死进行诊断。 一、临床诊断 应仔细询问病史，包括髋部外伤、应用皮质类固醇、饮 酒或贫血史等。对临床症状要明确疼痛部位、性质、与负重的关系等。 查体应包括髋关节旋转活动情况。 股骨头坏死早期临床症状并不典型，内旋髋关节引疼痛是最常见的症 状。股骨头塌陷后，可出现髋关节活动范围受限。 体征 :局部深压痛，内收肌止点压痛，部分病人轴叩痛可呈阳性。早 期由于髋关节疼痛、Thomas征、4字试验阳性；晚期由于股骨头塌陷、 髋关节脱位、Allis征及单腿独立试验征可呈阳性。其他体征还有外展、 外旋受限或内旋活动受限，患肢可以缩短，肌肉萎缩，甚至有半脱位 体征。伴有髋关节脱位者还可有Nelaton线上移，Bryant三角底边小于 5cm，Shenton线不连续。
X线摄片X线片对早期（0、I期）ONFH诊断 困难，对II期以上的病变则可显示阳性改变， 如硬化带、透X线的囊性变、斑点状硬化、 软骨下骨折及股骨头塌陷等。推荐取双款 后前位（正位）和蛙式侧位进行X线摄片， 后者能更清楚显示股骨头坏死区的改变。
MRI 典型ONFH的T1加权相改变为股骨头残存骨 骺线，临近或穿越骨骺线的蜿蜒带状低信号区， 以及低信号带包绕高信号区或混合信号区。T2加 权相可出现双线征（double line sign）。专家建 议的扫描序列为T1及T2加权，对可疑病灶可另加 T2抑脂或短T1反转恢复（STIR）序列。一般采用 冠状位与横断面扫描，为了更精确估计坏死体积， 以及更清楚显示病灶，可另加矢状位扫描。轧增 强MRI对早期ONFH检测特别有效。
另外，学术界对无症状的ONFH治疗存在争议，有研究认为对坏死体 积大（＞30％）、坏Fra Baidu bibliotek位于负重区的ONFH应积极治疗，不应等待症 状出现。
不同分期股骨头坏死的治疗选择
对于0期非创伤性ONFH，如果一侧确诊，对侧高度怀疑0 期，宜严密观察，建议每6个月进行MRI随访。 I、II期ONFH如果属于无症状、非负重区、病灶面积＜15 ％，可严密观察，定期随访；有症状或病灶＞15％者，应 积极进行保留关节手术或药物等治疗。 IIIA、IIIB期ONFH可采用各种植骨术、截骨术、有限表面 臵换术治疗，症状轻者也可保守治疗。 IIIC、IV期ONFH患者中，如果症状轻、年龄小，可选择保 留关节手术，其他患者可选择表面臵换、全髋关节臵换术。
股骨头坏死（ONFH）又称股骨头缺血性坏死 （AVN），是骨科领域常见的难治性疾病 定义：ONFH是股骨头血供中断或受损，引起骨细 胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头 结构改变，股骨头塌陷，关节功能障碍的疾病。
ONFH可分为创伤性和非创伤性两大类，前 者主要是由股骨颈骨折、髋关节脱位等髋 部外伤引起，后者在我国的主要原因为皮 质类固醇的应用及酗酒。
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诊断标准
专家建议综合日本厚生省骨坏死研究会（JIC）和Mont提出的诊断标准，制定 我国的诊断标准。 一、主要标准 1、临床症状、体征和病史：以腹股沟和臀部、大腿部位为主 关节痛，髋关节内旋活动受限，有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史。 2、X线片改变：股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；股骨头内有分界的硬化带； 软骨下骨有透X线带（新月征，软骨下骨折）。3、核素扫描示股骨头内热区 中有冷区。4、股骨头MRI的T1加权相呈带状低信号（带状类型）或T2加权相 有双线征。5、骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50％，且累及邻近多根 骨小梁，有骨髓坏死。 二、次要标准 1、X线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头内有囊性变或 斑点状硬化，股骨头外上部变扁。2、核素骨扫描示冷区或热区。3、MRI示 等质或异质低信号强度而无T1相的带状类型。 符合两条或两条以上主要标准可确诊。符合一条主要标准，或次要标准阳性 数≥4（至少包括一种X线片阳性改变），则可能诊断。
分期 股骨头坏死一经确诊，则应做出科学 的分期诊断，以指导制定合理的治疗方案， 准确判断预后。专家建议采用ARCO分期、 Steinberg分期及Ficat分期。
Steinberg分期
Marous 分期法
x线表现
股骨头坏死的治疗
目前尚无一种方法能治愈不同类型、不同分期及不同坏死体积的 ONFH。制订合理的治疗方案应综合考虑分期、坏死体积、关节功能 以及患者年龄、职业等。 股骨头坏死的非手术治疗 要注意非手术治疗ONFH的疗效尚难预料。
股骨头坏死的手术治疗
多数ONFH患者会面临手术治疗，手术包括 保留患者自身股骨头手术和人工髋关节臵 换术两大类。保留股骨头手术包括髓芯减 压术、植骨术、截骨术等，适用于ARCOI、 II期和III期早期，坏死体积在15％以上的 ONFH患者。如果方法适当，可避免或推迟 行人工关节臵换术。
一、股骨头髓芯减压术（core decompression） 建议采用直径约3mm左右细 针，在透视引导下多处钻孔。可配合进行自体骨髓细胞移植、骨形态蛋白 （BMP）植入等。此疗法不应在晚期（III、IV期）使用。 二、带血管自体骨移植 应用较多的有带血管腓骨移植、带血管髂骨移植等， 适用于II、III期ONFH，如应用恰当，疗效较好。但此类手术可能导致供区并 发症，并且手术创伤大、手术时间长、疗效差别大。 三、不带血管骨移植 应用较多的有经股骨转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡 状减压植骨术等。植骨方法包括压紧植骨、支撑植骨等。应用的植骨材料包 括自体皮松质骨、异体骨、骨替代材料。此类手术适用于II期和III期早期的 ONFH，如果应用恰当，中期疗效较好。
疗效评价
对ONFH的疗效评价可分为临床评价和影像 学评价，临床和影像学改变在同一患者并 不完全同步，故应分别评价。临床评价采 用髋关节功能评分（如Harris评分、SF－36 评分等），应根据相同分期、相似坏死面 积、相同的治疗方法逐例评价。影像学评 价可应用X线片，采用同心园模板观察股骨 头外形、关节间隙及髋臼变化。II期以内的 病变评估应有MRI检查资料。
四、核素扫描 核素扫描诊断早期ONFH敏感性高而特异性 低。采用99锝二磷酸盐扫描若出现热区中有冷区即可确诊。 但单纯核素浓度（热区）则应与其他髋关节疾病鉴别。此 检查可用于筛查病变及寻找多部位坏死灶。单光子发射体 层成像（SPECT）可增强敏感性，但特异性仍不高。 五、CT 对于II、III期病变，CT检查可清楚显示坏死灶的边 界、面积、硬化带、病灶自行修复及软骨下骨等情况。CT 显示软骨下骨折的清晰度与阳性率优于MRI及X线片，加 用二维重建可显示股骨头冠状位整体情况。CT扫描有助于 确定病灶及选择治疗方法。
四、截骨术 将坏死区移出股骨头负重区，将未坏死区移出负重区。应用于临 床的截骨术包括内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨术等。该方法适用于 坏死体积中等的II期或III期早、中期的ONFH。此术式会为以后进行人工关节 臵换术带来较大技术难度。
五、人工关节臵换术 股骨头一旦塌陷较重（III期晚、IV期、V期）， 出现关节功能或疼痛较重，应选择人工关节臵换术。对50岁以下患者， 可选用有限股骨头表面臵换、金属对金属的表面臵换或双动股骨头臵 换。此类关节成形术为过渡手术，能为日后翻修术保留更多的骨质， 但各有其适应症、技术要求和并发症，应慎重选择。
一、保护性负重 学术界对于该方法能否减少股骨头塌陷仍有争论。使 用双拐可有效减少疼痛，但不提倡使用轮椅。
二、药物治疗 适用于早期（0、I、II期）ONFH，可采用非类固醇消炎 止痛剂，针对高凝低纤溶状态可用低分子肝素及相应中药治疗，阿仑 磷酸钠等可防止股骨头塌陷，扩血管药物也有一定疗效。 三、物理治疗 包括体外震波、高频电场、高压氧、磁疗等，对缓解疼 痛、促进骨修复有益。
鉴别诊断
对具有类似的X线改变或MRI改变的病变，应注意鉴别。 一、具有类似X线改变疾病的鉴别诊断 1、中、晚期骨关 节炎：当关节间隙变窄，出现软骨下囊性变时可能会混淆， 但其CT表现为硬化并有囊形变，MRI改变以低信号为主， 可据此鉴别。2、髋臼发育不良继发骨关节炎：股骨头包 裹不全，髋臼线在股骨头外上部，关节间隙变窄、消失， 骨硬化、囊变，髋臼对应区出现类似改变，与ONFH容易 鉴别。3、强直性脊柱炎累及髋关节：常见于青少年男性， 多为双侧骶髂关节受累，其特点为HLA-B27阳性，股骨头 保持圆形，但关节间隙变窄、消失甚至融合，故不难鉴别。 部分患者长期应用皮质类固醇可合并ONFH，股骨头可出 现塌陷但往往不严重。4、类风湿关节炎：多见于女性， 股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失。常见股骨头关 节面及髋臼骨侵蚀，鉴别不难。
人工关节臵换术对晚期ONFH有肯定疗效，一般认为，非骨水泥型或 混合型假体的中、长期疗效优于骨水泥型假体。股骨头坏死的人工关 节臵换有别于其他疾病的关节臵换术，要注意一些相关问题：1、患 者长期应用皮质类固醇，或有基础病需继续治疗，故感染率升高；2、 长期不负重、骨质疏松等原因导致假体易穿入髋臼；3、曾行保留股 骨头手术，会带来各种技术困难。 另外还有：死骨清除骨水泥填充股骨头重建术
谢谢！
具有类似MRI改变疾病的鉴别诊断
1、暂时性骨质疏松征（ITOH）：可见于中年男女性患者，属暂时性疼痛性 骨髓水肿。X线片示股骨头、颈甚至转子部骨量减少。MRI可见T1加权相均匀 低信号，T2加权相高信号，范围可至股骨颈及转子部，无带状低信号，可与 ONFH鉴别。此病可在3－6个月内痊愈。 2、软骨下不全骨折：多见于60岁以上老年患者，无明显外伤史，表现突然发 作的髋部疼痛，不能行走，关节活动受限。X线片示股骨头外上部稍变扁， MRI的T1及T2加权相显示软骨下低信号线，周围骨髓水肿，T2抑脂相显示片 状高信号。 3、色素沉着绒毛结节性滑膜炎：多发于膝关节，髋关节受累少见。累及髋关 节的特点为：青少年发病，髋部轻中度痛伴有跛行，早、中期关节活动轻度 受限。CT及X线摄片可显示股骨头、颈或髋臼皮质骨侵蚀，关节间隙轻、中 度变窄。MRI示广泛滑膜肥厚，低或中度信号均匀分布。 4、股骨头挫伤：多见于中年有髋关节外伤史患者，表现为髋部痛及跛行。 MRI位于股骨头内的T1加权相中等强度信号、T2加权相高信号，内侧较多。5、 滑膜疝洼（synovial herniation pit）：此为滑膜组织增生侵入股骨颈部皮质的 良性病变，MRI示T1加权相低信号、T2加权相高信号的小型圆形病灶，多侵 蚀股骨颈上部皮质，通常无症状。
诊断方法要点
可通过询问病史、临床查体、X线摄片、磁共振成像（MRI）、核素扫 描、计算机体层成像（CT）等方法对股骨头坏死进行诊断。 一、临床诊断 应仔细询问病史，包括髋部外伤、应用皮质类固醇、饮 酒或贫血史等。对临床症状要明确疼痛部位、性质、与负重的关系等。 查体应包括髋关节旋转活动情况。 股骨头坏死早期临床症状并不典型，内旋髋关节引疼痛是最常见的症 状。股骨头塌陷后，可出现髋关节活动范围受限。 体征 :局部深压痛，内收肌止点压痛，部分病人轴叩痛可呈阳性。早 期由于髋关节疼痛、Thomas征、4字试验阳性；晚期由于股骨头塌陷、 髋关节脱位、Allis征及单腿独立试验征可呈阳性。其他体征还有外展、 外旋受限或内旋活动受限，患肢可以缩短，肌肉萎缩，甚至有半脱位 体征。伴有髋关节脱位者还可有Nelaton线上移，Bryant三角底边小于 5cm，Shenton线不连续。
X线摄片X线片对早期（0、I期）ONFH诊断 困难，对II期以上的病变则可显示阳性改变， 如硬化带、透X线的囊性变、斑点状硬化、 软骨下骨折及股骨头塌陷等。推荐取双款 后前位（正位）和蛙式侧位进行X线摄片， 后者能更清楚显示股骨头坏死区的改变。
MRI 典型ONFH的T1加权相改变为股骨头残存骨 骺线，临近或穿越骨骺线的蜿蜒带状低信号区， 以及低信号带包绕高信号区或混合信号区。T2加 权相可出现双线征（double line sign）。专家建 议的扫描序列为T1及T2加权，对可疑病灶可另加 T2抑脂或短T1反转恢复（STIR）序列。一般采用 冠状位与横断面扫描，为了更精确估计坏死体积， 以及更清楚显示病灶，可另加矢状位扫描。轧增 强MRI对早期ONFH检测特别有效。
另外，学术界对无症状的ONFH治疗存在争议，有研究认为对坏死体 积大（＞30％）、坏Fra Baidu bibliotek位于负重区的ONFH应积极治疗，不应等待症 状出现。
不同分期股骨头坏死的治疗选择
对于0期非创伤性ONFH，如果一侧确诊，对侧高度怀疑0 期，宜严密观察，建议每6个月进行MRI随访。 I、II期ONFH如果属于无症状、非负重区、病灶面积＜15 ％，可严密观察，定期随访；有症状或病灶＞15％者，应 积极进行保留关节手术或药物等治疗。 IIIA、IIIB期ONFH可采用各种植骨术、截骨术、有限表面 臵换术治疗，症状轻者也可保守治疗。 IIIC、IV期ONFH患者中，如果症状轻、年龄小，可选择保 留关节手术，其他患者可选择表面臵换、全髋关节臵换术。