腰椎间盘突出完整病历

腰椎间盘突出完整病历

入院记录

主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。

现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。

既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。

个人史：出生并成长于山东省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。

婚育史：已婚。育一男一女，配偶及子女体健。

家族史：无家族遗传性疾病史。

体格检查

T：36℃P ：76次/分R：20次/分BP：140／90㎜/Hg

发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正

常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

专科情况:

（一）腰脊柱姿势

腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。

（二）压痛点

L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。

（三）特殊检查

右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。腹压增高则且右下肢麻木加重。

（四）腱反射改变

右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。

(五)腰部功能活动（站位）

前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。

（六）其他骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。

辅助检查: X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生

初步诊断:

中医诊断：腰痛肾阳虚

西医诊断: 腰椎间盘突出症（L4-5、L5-S1）

医师签名:

首次病程记录

XXX，男，40岁。因间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。2010-05-18 9：30am由陪员护送入院。

病例特点：

1．汽车修理工

2．症见：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天

3．专科检查：

（一）腰脊柱姿势：腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。

（二）压痛点：L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。

（三）特殊检查：右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。腹压增高则且右下肢麻木加重。

（四）腱反射改变：右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。

(五)腰部功能活动（站位）：前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。

（六）其他骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。

辅助检查: X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生

中医辨病辨证依据：该患者腰痛伴右下肢麻木疼痛，症属中医“腰痛”之范畴，由于患者汽车修理工，长期重体力劳动，致腰脉失养，气血运行不畅，经脉不通，不通则痛而见上述症状。舌质淡, 苔白腻，脉沉细，均为肾阳虚之象，参合四诊，属肾虚—肾阳虚之证。

中医鉴别诊断：本病当与背痛相鉴别，腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛，背痛为背膂以上部位疼痛。还应于淋症相鉴别，后者伴有尿频、尿急、尿痛等症状。

中医诊断：腰痛、肾阳虚

西医诊断依据：

1.间歇性腰痛伴右下肢放射疼

2.专科检查：

（一）腰脊柱姿势

腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。

（二）压痛点

L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。

（三）特殊检查

右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。腹压增高则且右下肢麻木加重。

（四）腱反射改变

右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。

(五)腰部功能活动（站位）

前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。

（六）其他骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。

3.辅助检查: X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生。

西医鉴别诊断：凡可出现腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都应与之相鉴别。其中较为常见的有下列一些疾病：

1.强直性脊柱炎相鉴别

本病多见青少男子，有明显家族遗传特征。初发关节常是骶髂关节，腰椎。化验HLA_B2790%—95%阳性，血清RF多为阴性。早期腰部呈僵直状，以晨起为甚，活动后减轻。渐见腰背及骶髂关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限。，血沉较快，病程进行性发展。当侵及肋椎关节时，可出现呼吸困难，后期可出现脊柱后突畸形。当侵及胯关节时早期疼痛，渐见屈曲畸形，X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊、粗糙，逐渐显示局部骨质疏松，间隙增宽。后期脊柱呈“竹节样”改变。

2.与椎管内肿瘤相鉴别：其特点1）腰痛呈进行加重，夜间疼痛明显，常常需用镇痛药物，2）脊髓内占位性病变常出现病灶平面下的感觉和运动障碍，及大小便功能丧失，

西医诊断：腰椎间盘突出症（L4－L5、L5－S1）

诊疗计划：

1.中医康复科二级护理常规