2015关于制定与更新临床诊疗指南与操作规范的管理规定

重庆市XXXXX

关于制定与更新临床诊疗指南与操作规范的管理规定

一、目的

为规范我院临床各科室医务人员的执业行为,不断提高医疗质量,保障医疗安全,根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》、《三级综合医院评审标准（2011版）》及我院创建“三级甲等”综合医院的要求，制定适合我院实际情况的常见病、多发病的临床诊疗指南和操作规范。

二、组织架构

组长：业务院长

副组长：医务科主任三甲办主任信息科主任

成员：医务科副主任三甲办副主任各临床科室主任

三、任务及责任分解

（一）组长：负责督查及协调。

（二）医务科、三甲办：负责协调和督促各科按时完成临床诊疗指南与操作规范。负责收集、整理各临床科室制定的《诊疗指南》与《操作规范》，定制成册，并负责对各科室的培训及执行情况进行监督管理。

（三）信息科：为各科制定与更新临床诊疗指南、操作规范提供信息支持服务。

（四）临床科室主任：

1．各临床科室应参照各级卫生行政部门、专业学术团体制定的《诊疗指南》与《操作规范》制定本专业主要病种的《诊疗指南》及各项诊疗操作的《操作规范》，要求与本院实际情况相结合，制定的《诊疗指南》与《操作规范》应先培训、后执行。

2. 临床科室负责定期对本专业的医务人员进行培训与考评，有培训及考评记录。科室负责人结合被考核者的理论水平、操作技能，及实际手术水平，对其业务能力进行综合评定，并作为授予相应手术（操作）权限的依据。

3. 各科室至少每两年对本科室《诊疗指南》与《操作规范》进行重新修订一次。

4. 各科室在执行过程中发现原指南/规范存在缺陷，应及时进行修改，并提供充分的修改理由，如卫生部、卫生厅或权威医疗机构的修改依据。

四、考核措施

对于未按期完成《诊疗指南》和《操作规范》或未组织培训与考评的科室，按照《XXXXX院科两级考核实施细则》的相关规定以未完成指令性任务进行考核。

五、本规定从下文之日起执行。