神经外科血管内介入治疗诊疗常规

神经外科血管内介入治疗诊疗常规

术后准备、麻醉、术中与术后处理

一、术前准备

（一）凡需治疗病人均需提前住院，完善病史询问，完善体格检查积神经科检查；

（二）血、尿、出凝血时间、肝肾功能检查、胸片、心电图；（三）CT、MRI；

（四）做好病人及家属的解释工作，术前谈话、签字；

（五）备皮

（六）术前半小时给予镇静药，术前三天给予口服尼莫地平20mg，tid；

（七）术前禁食；

（八）估计操作时间长的病人给予留置导尿；

（九）对行神经安定病人用布带约束四肢；

（十）术中持续生命体征监测，对可能出现脑缺血病人给予脑电图监测。

二、麻醉

（一）对行血管造影、可脱性球囊栓塞的病人，为争取术中配合，了解术前中后病人神经功能状态，应行神经安定麻醉，面罩给氧。穿刺部位给予利多卡因局麻。

（二）对行血管内治疗不合作的病人或小儿行气管插管全麻醉，机械通气控制呼吸。

三、术中处理

（一）全身肝素化问题

对所有行血管内治疗病人均在插管前给予全身肝素化，整个操作均在全身肝素化下进行。1mg/kg，IVGTT，每隔两小时减半量给药。或把肝素稀释于生理盐水，20－30U/kg/h剂量，以2000－3000－4000U/h的速度IVGTT。随时注意插管过程中有无血凝块出现，如有应追加肝素量。对行开孔球囊用IBCA栓塞的病人，应追加肝素量。造影及治疗结束时，给予鱼精蛋白中和肝素，10mg中和1000U肝素。（二）脑动脉痉挛的防治

颈外系统，除咽升动脉之外插管造影和栓塞治疗，因导管插入很容易引起动脉痉挛，痉挛发生的频率是影响栓塞质量或这种方法可行性的主要问题。

颈内系统超选择插管，虽诱发动脉痉挛频率较低，也同样会因动脉痉挛影响导管插入和治疗效果。

脑动脉痉挛时，病人主诉头痛，如将导管拔出有牵拉感，电视下见导管末端金环示标不动，且病人诉头痛加重，应暂停治疗，不要强行拔管。除等待外，采取抗血管痉挛治疗：

1，为预防脑血管痉挛发生，在推入真丝线段过程中，每注入10－20次，从微导管注入每ml含1mg罂粟碱溶液1－2ml。整个治

疗过程可应用罂粟碱30－90mg。

2，如已有脑血管痉挛发生

1）微导管注入每每ml含1mg罂粟碱溶液30－90mg。

2）微导管注入0.02%的硝普钠溶液0.5－1ml，观察血压变化。

3）硝酸甘油滴鼻。

4）吸氧。

5）给予神经安定药物。

经上述处理，血管痉挛多可解除。如血管痉挛无法缓解，只好将导管缓解拔断。

（三）微导管断于颈内

多由于注射IBCA栓塞剂粘于颅内而拉断，因脑血管痉挛致导管无法拔出而拉断，或导管质量问题。术中应给予肝素治疗，术后维持肝素抗凝3－5天。

（四）术中出现

术中出血原因有：

1，误栓塞AVM的引流静脉于静脉窦

2，过度灌注综合症

3，微导管粘于病灶牵拉出血

4，血管痉挛拔管时，将血管牵断。

如发生出血应立即停止治疗，CT检查，在采取进一步治疗措施。（五）术中采取控制性低血压

在动静脉畸形、大脑大静脉瘤、CCF等栓塞过程中，如病灶大，为高血流病变，在栓塞前将血压降至原有2/3水平，以防过度灌注综合症。在颅内囊状动脉瘤行可脱性球囊栓塞时，为防止动脉瘤出血，也采用扩张性低血压。方法应用硝普钠，给予血压监测。

（六）血管暂时性闭塞实验

对有可能闭塞一侧颈动脉或椎动脉的病人，需先行暂时性闭塞实验，以了解闭塞该动脉的耐受性。同时在闭塞后行对侧血管造影，了解颅内侧支循环状态，作为闭塞侧动脉的参考依据。方法：球囊置于准备栓塞的动脉内，低浓度造影剂将球囊充盈，经导管注入造影剂证实动脉确实阻断。开始记录时间，严密观察病人神志、瞳孔、神经系统、脑电图变化。脑电图紊乱是最早的临床征象，通常闭塞血管30秒出现。如闭塞血管实验证明病人不能耐受永久性血管闭塞则应放弃治疗，给病人行颅外动脉分流术等准备后行再次血管内治疗。暂时性闭塞实验一般持续30分钟。

四、术后处理

（一）进行神经学检查与术前比较。凡行可脱性球囊栓塞的病人。

术后立即拍头颅正侧位平片，了解球囊形态大小，以便日后拍

片过程比较。

（二）维持血压于正常水平或稍低于术前基础血压。

（三）持续输液，促进排尿最多，注意水电平衡。

（四）抗脑水肿治疗：激素、利尿剂、脱水剂。

（五）辅助性治疗：

1，给予血管扩张剂

2，钙拮抗剂

3，止吐剂

4，大分子或蛋白质液体

（六）4小时后给予允许的饮食。

（七）镇静

（八）术后抗凝。

（九）术后继续控制性低血压，颅内高血流变栓塞后为防止过度灌注综合症，术后2－3天有时需继续采取控制性低血压治疗。

（十）保持呼吸通畅，给氧。