射血分数正常的心衰课件
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治疗目标：减轻充血、控制高血压、预防 和治疗心肌缺血、控制心动过速、维持心 房收缩功能、组织心肌纤维化、促进左室 肥厚逆转以及改善左室松弛功能。
生活质量差、合并症多、再入院率高，死 亡率与收缩性心衰的死亡率相同
积极控制血压
舒张性心力衰竭患者的达标血压宜低于单 纯高血压患者的标准，即收缩压<130mmHg， 舒张压<80mmHg(I类，A级)。
n=426
n=424
平均随访 2.2年
主要研究终点:全因死亡或心力衰竭住院
Cleland JG. Eur Heart J. 2006;27:2338-2345.
Death and HF hospitalization
HF hospitalization
Proportion having an event (%) Proportion having an event (%)
833 182 824 195
Yusuf S et al. Lancet. 2003;362:777–781.
CHARM-Preserved
Primary and secondary outcomes
Candesartan Placebo
CV death, CHF hosp. 333 366
- CV death
左心室舒张早期跨二尖瓣脉冲多普勒血流速 度(E)和组织多普勒E’的比值与左心室充盈 压密切相关
E／E’大于15提示左心室充盈压升高
小于8提示充盈压降低或正常
采用逆向肺静脉心房收缩期血流持续时间 (Ard)和二尖瓣A波血流时间(Ad)的差值(ArdAd)>30ms作为舒张功能不全的标准
左心房容积指数与左心室舒张功能不全的 严重程度和持续时间密切相关
射血分数正常的心衰课件
心衰
收缩性心衰
舒张性心衰
2005年后改为
左室射血分数正常的心衰（HF-NEF）或 左室射血分数保留的心衰（HF-PEF）
左室射血分数降低的心衰（HF-REF）
左室射血分数正常的心衰（HFNEF）： 是指心脏射血分数(EF)正常或接近正常 (>0.50 or 0.45)但有临床症状和/或体征 表现的心力衰竭。
170 170
-CHF hosp.
241 276
0.89 0.99
0.85
Covariate adjusted p-value p-value
0.118 0.918 0.072
0.051 0.635 0.047
CV death, HF hosp, 365 399 MI
CV death, HF hosp, 388 429
如果NT-proBNP≤120pg／ml或BNP≤100pg ／ml，可基本除外HFNEF
有慢性心衰的症状或体征。
正常或轻微异常的左室射血功能。
有左室舒张功能不全即左室充盈压增高的 证据。
在2007年ESC的指南中，第一次将组织 多普勒（TDI）及利钠肽的指标纳入诊断 标准，如：
左室舒张末容积指数（LVEDVI）、左 室舒张末压（LVEDP）、早期经二尖瓣血 流与早期二尖瓣环运动速度 （E/E‘ ）、 NT-proBNP等。
心室壁顺应性降低（compliance）：心肌纤维化、 细胞支架蛋白的改变、以及心肌局部病变和某些 全身性疾病。
年龄老化 ：年龄老化降低心脏和大血管弹性，结 果导致收缩压升高和心肌僵硬度增加。
目前研究表明的其他重要机制：
•
二尖瓣环缩短速度减慢
•
左心室变形
•
心室血管偶联
•
变时性机能不全
•
左心房扩大
过度的左室舒张僵硬与晚期糖基化终末产 物（AGEs）在心肌的沉积有关。
晚期糖基化终末产物的沉积可抑制内皮生 成NO，并降低NO的生物利用度。
HFNEF这一概念的提出，使我们从另一角 度重新审视了舒张型心衰。
心动过速时舒张期充盈时间缩短，心搏量 降低
建议：
①慢性心房颤动应控制心室率(I类，c级)； ②心房颤动转复并维持窦性心律，可能有 益(II b类，C级)。
可缓解肺淤血和外周水肿，但不宜过度， 以免前负荷过度降低而致低血压(I类，C级)。
由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能， 冠心病患者如有症状性或可证实的心肌缺
40 1 yr =
HR 0.69
95%
30
CI 0.471.01
P=0.055
20
Overall: HR 0.92 95% CI 0.70-1.21 P=0.545
Placebo
Perindopril
1 yr = 40 HR 0.63
95% CI 0.41-0.97 30 P=0.033
20
Overall: HR 0.859 95% CI 0.614-1.202 P=0.375
正常时23±6 ml／m2 轻度左心室舒张功能不全25±8 ml／m2 中度31±8 ml／m2 重度48±12 ml／m2
左心室壁重量指数>122 g／m2(女)或>149g
／m2(男)可作为诊断左室舒张功能不全的充分 证据
钠尿肽主要用于HFNEF的排除诊断而非诊 断
对临床上有气短而无CHF体征且LVEF正常 需要排除HFNEF的患者，
1
LVEF>45%
2
LVEDVI<97 ml/m2
1 LVEDP>16mmHg
2 PCWP>12mmHg
3 E/E’ >15或E/E’ >8 + NT-proBNP>220pg/ml
有充血性心力衰竭的体征或症状，并排除 心脏瓣膜病、缩窄性心包炎和其他非心脏 疾病
左室收缩功能症状或轻度异常（EF>45%和 LVEDVI<97ml/m2)
55-95 65
• HFNEF发病率逐渐升高，约占所有心衰患者 的50％左右
• 患者多为老年、女性和肥胖者 • 生活质量差、合并症多、再入院率高 • 死亡率与收缩性心衰的死亡率相同
心室主动松弛能力（relaxation）：影响因素有 Ca2+-ATP酶表达减少或活性降低，肌浆网磷酸受 纳蛋白活性增高，心肌缺血、低氧血症导致的能 量代谢障碍等；
•
容量负荷过度
•
肺动脉高压样
收缩性心衰
正常
HFNEF
Aurigemma, Zile, Gaasch Circulation 2005
有创评估：（介入） 左心室舒缓时间常数> 48ms 左心室舒张末期压力>16mmHg或 平均肺毛细血管楔嵌压>12mmHg。
测量左心室基底部(二尖瓣环)心肌长轴缩短 或伸长的速度，组织多普勒的最大收缩(S’) 或舒张(E’)速度可以敏感的反映左心室收缩 或舒张功能
心肌细胞胶原沉积与基质金属蛋白酶 （MMPs）和基质金属蛋白组织抑制剂 （TIMPs）有关。
在HFNEF的病人里，细胞外基质降解减少， 这是由于MMPs的向下调节和TIMPs的向上调 节。
对于代谢综合症的病人，左室舒张僵硬可 能是最早表现出来的征象，而它最终成为 多数代谢综合征患者合并HFNEF的主要功能 障碍。
0.90 0.88
0.126 0.078
0.051 0.037
MI, stroke
CV death, HF hosp, 460 497
0.91
0.123 0.13
MI, stroke, revasc
0.8 1.0 1.2
candesartan Hazard placebo
better
ratio better
目的
验证ARB坎地沙坦能否使左心室收缩功能正常的慢性心力衰竭 患者受益
设计
多国多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验
患者
年龄>18岁的症状性心力衰竭患者3023例 (NYHA分级 II–IV), 左心室射血分数>40%
随访和主要终点
主要终点: 心血管死亡或因心力衰竭住院. 平均随访36.6月
Placebo
10
0
Pt. at risk 0
1
Perindopril 424
374
Placebo 426
356
Perindopril 10
Time (y)
Time (y)
0
2
3
0
1
2
3
184
70
424
374
184
70
186
69
426
356
186
69
Cleland, et al. Eur Heart J. 2006; 27:2338-2345.
CHF患病率 (%)
美国
芬兰
英国
瑞典
丹麦.
西班牙 葡萄牙 荷兰
(CHS) (Helsinki) (Poole) (Vasteras) (Copen.) (Asturias) (EPICA) (Rotter.)
10
55
9
51
8
68
7
46
71
左心室收缩功能降低的比 例 HF-PSF的比例
6
5
59
39
4
11% RR, p = 0.12
40
30
Placebo
20
Candesartan
10
0
0 Number at Risk
Candesartan
Placebo
1013
1015
1
2
3 3.5
Time (Years)
929
831
434 122
887
798
427 126
单独使用ARB组
0
0
1
2
3 3.5
Time (Years)
Candesartan 1514
Placebo
1509
Placebo
366 (24.3%) 333 (22.0%)
Candesartan
1
1458 1441
HR 0.89 (95% CI 0.77-1.03), p=0.118 Adjusted HR 0.86, p=0.051
2
1377 1359
3 3.5 years
治疗
安慰剂或坎地沙坦, 剂量逐渐增加到32 mg ,每天一次
Yusuf S et al. Lancet 2003;362:777-781.
Proportion with CV Death or or Hospitalization for CHF 50
23% RR, p = 0.0004
40
Placebo
血，应考虑冠状动脉血运重建(11 a类，C级)。
使用ACEI、ARB或钙离子拮抗剂控制血压 可能有效缓解心力衰竭症状(1I b类，C级)。
不推荐使用洋地黄制剂缓解心力衰竭症状 (1I b类，C级)
入选标准:
年龄≥70岁 最近6个月内因心衰住院 临床诊断HF
安随慰机利舒剂:尿张剂功治能疗不全的培证2哚据m普g利
Yusuf S et al. Lancet 2003;362:777-781.
有临床研究表明依那普利、坎迪沙坦等药 物能减少左室体积。
虽然研究表明长期的他汀治疗对于心肌肥 厚的改善没有明显作用，但对于左室舒张 末直径有改善作用。
磷酸二酯酶抑制剂，西地那非可逆转压力 负荷过重引起的心肌肥厚，并可以改善左 室舒张功能至正常。
左室舒张功能异常即左室充盈压升高
HF的症状或体征
LVEF > 45% 且 左心室舒张末期容积指数(LVED VI) < 97 ml / m²
左心室舒张、充盈、舒张期扩张和硬度异常
肺动脉楔压>12 mmHg 或
左心室舒张末压>16 mmHg
E/E’ > 15
组织多普勒 15 > E/E’ > 8
NT proBNP > 220 pg/ml BNP > 200 pg/ml
1276 1272
1176 1136
1063 1013
948 457 906 422
ACEI+ARB组
0
0
1
2
3 3.5
Time (Years)
1514 1509
1458 1441
1377 1359
833 182 824 195
左室舒张 功能不全组
% 30
25
20
15
10
5
0
Number at risk 0
3
71
2
1
0
年龄段 平均年龄
66-103 75-86 70-84
75
78
–
76
75
50
>40
>25
–
60wenku.baidu.com
68
1. Petrie M, McMurray J. Lancet. 2001;358:423-434. 2. Hogg K et al. J Am Coll Card. 2004;43:317-327.
NT proBNP > 220 pg/ml or
BNP > 200 pg/ml
HFNEF
超声血流多普勒 :
. E/A DT . 肺静脉血流 . 左房扩大
. LVMI . 房颤
组织多普勒 E / E’ > 8
HFNEF治疗缺乏有力的循证依据，治疗尚无 明确方案，相关药物治疗研究均未显示患 者有更多生存获益。
30
Candesartan
20
10
Proportion with CV Death or or Hospitalization for CHF 50
15% RR, p = 0.01
40
Placebo
30
Candesartan
20
10
Proportion with CV Death or or Hospitalization for CHF 50
生活质量差、合并症多、再入院率高，死 亡率与收缩性心衰的死亡率相同
积极控制血压
舒张性心力衰竭患者的达标血压宜低于单 纯高血压患者的标准，即收缩压<130mmHg， 舒张压<80mmHg(I类，A级)。
n=426
n=424
平均随访 2.2年
主要研究终点:全因死亡或心力衰竭住院
Cleland JG. Eur Heart J. 2006;27:2338-2345.
Death and HF hospitalization
HF hospitalization
Proportion having an event (%) Proportion having an event (%)
833 182 824 195
Yusuf S et al. Lancet. 2003;362:777–781.
CHARM-Preserved
Primary and secondary outcomes
Candesartan Placebo
CV death, CHF hosp. 333 366
- CV death
左心室舒张早期跨二尖瓣脉冲多普勒血流速 度(E)和组织多普勒E’的比值与左心室充盈 压密切相关
E／E’大于15提示左心室充盈压升高
小于8提示充盈压降低或正常
采用逆向肺静脉心房收缩期血流持续时间 (Ard)和二尖瓣A波血流时间(Ad)的差值(ArdAd)>30ms作为舒张功能不全的标准
左心房容积指数与左心室舒张功能不全的 严重程度和持续时间密切相关
射血分数正常的心衰课件
心衰
收缩性心衰
舒张性心衰
2005年后改为
左室射血分数正常的心衰（HF-NEF）或 左室射血分数保留的心衰（HF-PEF）
左室射血分数降低的心衰（HF-REF）
左室射血分数正常的心衰（HFNEF）： 是指心脏射血分数(EF)正常或接近正常 (>0.50 or 0.45)但有临床症状和/或体征 表现的心力衰竭。
170 170
-CHF hosp.
241 276
0.89 0.99
0.85
Covariate adjusted p-value p-value
0.118 0.918 0.072
0.051 0.635 0.047
CV death, HF hosp, 365 399 MI
CV death, HF hosp, 388 429
如果NT-proBNP≤120pg／ml或BNP≤100pg ／ml，可基本除外HFNEF
有慢性心衰的症状或体征。
正常或轻微异常的左室射血功能。
有左室舒张功能不全即左室充盈压增高的 证据。
在2007年ESC的指南中，第一次将组织 多普勒（TDI）及利钠肽的指标纳入诊断 标准，如：
左室舒张末容积指数（LVEDVI）、左 室舒张末压（LVEDP）、早期经二尖瓣血 流与早期二尖瓣环运动速度 （E/E‘ ）、 NT-proBNP等。
心室壁顺应性降低（compliance）：心肌纤维化、 细胞支架蛋白的改变、以及心肌局部病变和某些 全身性疾病。
年龄老化 ：年龄老化降低心脏和大血管弹性，结 果导致收缩压升高和心肌僵硬度增加。
目前研究表明的其他重要机制：
•
二尖瓣环缩短速度减慢
•
左心室变形
•
心室血管偶联
•
变时性机能不全
•
左心房扩大
过度的左室舒张僵硬与晚期糖基化终末产 物（AGEs）在心肌的沉积有关。
晚期糖基化终末产物的沉积可抑制内皮生 成NO，并降低NO的生物利用度。
HFNEF这一概念的提出，使我们从另一角 度重新审视了舒张型心衰。
心动过速时舒张期充盈时间缩短，心搏量 降低
建议：
①慢性心房颤动应控制心室率(I类，c级)； ②心房颤动转复并维持窦性心律，可能有 益(II b类，C级)。
可缓解肺淤血和外周水肿，但不宜过度， 以免前负荷过度降低而致低血压(I类，C级)。
由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能， 冠心病患者如有症状性或可证实的心肌缺
40 1 yr =
HR 0.69
95%
30
CI 0.471.01
P=0.055
20
Overall: HR 0.92 95% CI 0.70-1.21 P=0.545
Placebo
Perindopril
1 yr = 40 HR 0.63
95% CI 0.41-0.97 30 P=0.033
20
Overall: HR 0.859 95% CI 0.614-1.202 P=0.375
正常时23±6 ml／m2 轻度左心室舒张功能不全25±8 ml／m2 中度31±8 ml／m2 重度48±12 ml／m2
左心室壁重量指数>122 g／m2(女)或>149g
／m2(男)可作为诊断左室舒张功能不全的充分 证据
钠尿肽主要用于HFNEF的排除诊断而非诊 断
对临床上有气短而无CHF体征且LVEF正常 需要排除HFNEF的患者，
1
LVEF>45%
2
LVEDVI<97 ml/m2
1 LVEDP>16mmHg
2 PCWP>12mmHg
3 E/E’ >15或E/E’ >8 + NT-proBNP>220pg/ml
有充血性心力衰竭的体征或症状，并排除 心脏瓣膜病、缩窄性心包炎和其他非心脏 疾病
左室收缩功能症状或轻度异常（EF>45%和 LVEDVI<97ml/m2)
55-95 65
• HFNEF发病率逐渐升高，约占所有心衰患者 的50％左右
• 患者多为老年、女性和肥胖者 • 生活质量差、合并症多、再入院率高 • 死亡率与收缩性心衰的死亡率相同
心室主动松弛能力（relaxation）：影响因素有 Ca2+-ATP酶表达减少或活性降低，肌浆网磷酸受 纳蛋白活性增高，心肌缺血、低氧血症导致的能 量代谢障碍等；
•
容量负荷过度
•
肺动脉高压样
收缩性心衰
正常
HFNEF
Aurigemma, Zile, Gaasch Circulation 2005
有创评估：（介入） 左心室舒缓时间常数> 48ms 左心室舒张末期压力>16mmHg或 平均肺毛细血管楔嵌压>12mmHg。
测量左心室基底部(二尖瓣环)心肌长轴缩短 或伸长的速度，组织多普勒的最大收缩(S’) 或舒张(E’)速度可以敏感的反映左心室收缩 或舒张功能
心肌细胞胶原沉积与基质金属蛋白酶 （MMPs）和基质金属蛋白组织抑制剂 （TIMPs）有关。
在HFNEF的病人里，细胞外基质降解减少， 这是由于MMPs的向下调节和TIMPs的向上调 节。
对于代谢综合症的病人，左室舒张僵硬可 能是最早表现出来的征象，而它最终成为 多数代谢综合征患者合并HFNEF的主要功能 障碍。
0.90 0.88
0.126 0.078
0.051 0.037
MI, stroke
CV death, HF hosp, 460 497
0.91
0.123 0.13
MI, stroke, revasc
0.8 1.0 1.2
candesartan Hazard placebo
better
ratio better
目的
验证ARB坎地沙坦能否使左心室收缩功能正常的慢性心力衰竭 患者受益
设计
多国多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验
患者
年龄>18岁的症状性心力衰竭患者3023例 (NYHA分级 II–IV), 左心室射血分数>40%
随访和主要终点
主要终点: 心血管死亡或因心力衰竭住院. 平均随访36.6月
Placebo
10
0
Pt. at risk 0
1
Perindopril 424
374
Placebo 426
356
Perindopril 10
Time (y)
Time (y)
0
2
3
0
1
2
3
184
70
424
374
184
70
186
69
426
356
186
69
Cleland, et al. Eur Heart J. 2006; 27:2338-2345.
CHF患病率 (%)
美国
芬兰
英国
瑞典
丹麦.
西班牙 葡萄牙 荷兰
(CHS) (Helsinki) (Poole) (Vasteras) (Copen.) (Asturias) (EPICA) (Rotter.)
10
55
9
51
8
68
7
46
71
左心室收缩功能降低的比 例 HF-PSF的比例
6
5
59
39
4
11% RR, p = 0.12
40
30
Placebo
20
Candesartan
10
0
0 Number at Risk
Candesartan
Placebo
1013
1015
1
2
3 3.5
Time (Years)
929
831
434 122
887
798
427 126
单独使用ARB组
0
0
1
2
3 3.5
Time (Years)
Candesartan 1514
Placebo
1509
Placebo
366 (24.3%) 333 (22.0%)
Candesartan
1
1458 1441
HR 0.89 (95% CI 0.77-1.03), p=0.118 Adjusted HR 0.86, p=0.051
2
1377 1359
3 3.5 years
治疗
安慰剂或坎地沙坦, 剂量逐渐增加到32 mg ,每天一次
Yusuf S et al. Lancet 2003;362:777-781.
Proportion with CV Death or or Hospitalization for CHF 50
23% RR, p = 0.0004
40
Placebo
血，应考虑冠状动脉血运重建(11 a类，C级)。
使用ACEI、ARB或钙离子拮抗剂控制血压 可能有效缓解心力衰竭症状(1I b类，C级)。
不推荐使用洋地黄制剂缓解心力衰竭症状 (1I b类，C级)
入选标准:
年龄≥70岁 最近6个月内因心衰住院 临床诊断HF
安随慰机利舒剂:尿张剂功治能疗不全的培证2哚据m普g利
Yusuf S et al. Lancet 2003;362:777-781.
有临床研究表明依那普利、坎迪沙坦等药 物能减少左室体积。
虽然研究表明长期的他汀治疗对于心肌肥 厚的改善没有明显作用，但对于左室舒张 末直径有改善作用。
磷酸二酯酶抑制剂，西地那非可逆转压力 负荷过重引起的心肌肥厚，并可以改善左 室舒张功能至正常。
左室舒张功能异常即左室充盈压升高
HF的症状或体征
LVEF > 45% 且 左心室舒张末期容积指数(LVED VI) < 97 ml / m²
左心室舒张、充盈、舒张期扩张和硬度异常
肺动脉楔压>12 mmHg 或
左心室舒张末压>16 mmHg
E/E’ > 15
组织多普勒 15 > E/E’ > 8
NT proBNP > 220 pg/ml BNP > 200 pg/ml
1276 1272
1176 1136
1063 1013
948 457 906 422
ACEI+ARB组
0
0
1
2
3 3.5
Time (Years)
1514 1509
1458 1441
1377 1359
833 182 824 195
左室舒张 功能不全组
% 30
25
20
15
10
5
0
Number at risk 0
3
71
2
1
0
年龄段 平均年龄
66-103 75-86 70-84
75
78
–
76
75
50
>40
>25
–
60wenku.baidu.com
68
1. Petrie M, McMurray J. Lancet. 2001;358:423-434. 2. Hogg K et al. J Am Coll Card. 2004;43:317-327.
NT proBNP > 220 pg/ml or
BNP > 200 pg/ml
HFNEF
超声血流多普勒 :
. E/A DT . 肺静脉血流 . 左房扩大
. LVMI . 房颤
组织多普勒 E / E’ > 8
HFNEF治疗缺乏有力的循证依据，治疗尚无 明确方案，相关药物治疗研究均未显示患 者有更多生存获益。
30
Candesartan
20
10
Proportion with CV Death or or Hospitalization for CHF 50
15% RR, p = 0.01
40
Placebo
30
Candesartan
20
10
Proportion with CV Death or or Hospitalization for CHF 50