循证医学实践-案例分析(最新版)

不明显或根本无作用。
1－2个月的短程激素可能出现不良反应。
临床应用
结核性胸膜炎不应提合并使用糖皮质激素。
目前常规应用的激素，对改善临床症状和
减少胸水产生与胸膜增厚以及改善肺功能
的效果不明显或根本无作用。
1－2个月的短程激素可能出现不良反应。
除抗TB治疗外，早期积极胸水引流十分重 要。 激素是否引起免疫功能下降，从而影响胸 膜炎的治愈率，增加痰TB菌的阴转率或TB 复发率和病死率？现有研究均未涉及，缺 乏相关证据，有待进一步研究。
“ steroids OR corticosteroids OR prednision”
MEDLINE: 45
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（三）文献评价 Critical appraisal
获取有关证据
评价证据
真实性
确定临床疗 效的重要性
研究者 方法学 病人 评价 45例 随机 Lee 18-25岁
干预
1.临床症状、体征 消失 2.胸片：胸水吸收 率 3.胸膜粘连与增厚 4.不良反应
建议：文献检索从SR开始(2)
多个RCT的SR比单个RCT能提供更好的证据
三级资料库
二级资料库
原始资料库
Cochrane Library
Steroids for treating tuberculous pleurisy 3RCT, n=236 There was no difference in residual lung function between steroid and control groups number with pleural fluid, number with pleural thickening and number with pleural adhesions conclusions: There is insufficient evidence to know whether steroids are effective in tuberculous pleural effusion.
•Evaluation of Patients with Acute Right Upper Quadrant Pain
•Evaluation of Acute Right Lower Quadrant Pain •Evaluation of Left Lower Quadrant Pain •Suspected Abdominal Abscess •Imaging Recommendations for Patients with Crohn's Disease •Liver Lesion Characterization •Imaging Evaluation of the Palpable Abdominal Mass Acute Pancreatitis •Imaging Evaluation of Patients with Acute Abdominal Pain and Fever •Suspected Liver Metastases •Imaging Recommendations for Patients with Dysphagia
循证实践不仅限于疾病的治疗？
还涉及到病因、药物副作用、预后、诊断等 循证医学尚不能解决所有的临床问题
糖皮质激素
1. TB胸膜炎用糖皮质激素与安慰剂对照能否缩短 毒性症状？（发热T〕 2. 减少胸水量？减少胸膜增厚和粘连程度？ 3. 是否降低结核性胸膜炎的治愈率，延长病程？ 4. 是否增加结核复发率和病死率？
2、寻找证据
了解证据水平分级
确定最佳证据资源
检索方法(1)
确定主题词（疾病＋药物＋treatment or / +结果〕，用恰当的主体词。 也可输入 “ RCT/ Metal-analysis”
结 果
激素治疗的有效性和应用价值值得商讨。研究
显示在随访阶段，激素对改善症状和增加体重
无作用；对减少胸水的残留和胸膜增厚、粘连，
对改善肺功能的作用不明显或无作用。
充分的胸水引流可消除胸水残留，减轻胸膜增
厚，同时对改善症状十分显著。
短时间内使用激素不良反应少见，但仍有1例 发生Cushing’s syndrome
胰腺炎诊断手段之一 有助于排除其他疾病 预后评估
• 问题：是否应该进行上腹部CT检查？
• 专家认为： CT有助于此患者的预后评估，应越早 越好。 • 主管医生认为： 病人内科治疗效果好，不必再浪费进 行上腹部CT,但对教授提出的问题，无言 回答,决定循证。
检索证据
American college of radiology
按不同级别检索数据库，查找最佳证 据 从Internet、 图书管、ILL 获取文献
检索
“ 医学空间”、“ 万方数据”、“ 中国期刊数据 国 库” 内 治疗: 51篇，2篇涉及激素治疗，1篇为局部胸腔内 注射使用。 国 外
“ pleural effusion”、tuberculosis OR tb”
Magnetic Resonance Cholangiopancreatography
Appropriateness Criteria Scale 123456789 1=Least appropriate 9=Most appropriate
腹部超声：对确定胰腺炎病因是最有用的初步诊 断试验和发现胆结石的诊断技术，对胰腺炎的敏 感性为70-80%，但是不能确定疾病的严重性。
Vitamin C as good as antibiotics for Acute Bronchitis
(Lancet: 2002) Double Blind, Randomized, Controlled Trial Inclusion Criteria: Patients with cough for 2-14 days
九. 走出循证实践的误区
证据的使用有无特殊性?
• 最好的临床证据在用于每个具体的病人时，必须 因人而异，结合研究资料进行取舍。 • 证据的使用要结合国情。 例如：哮喘激素的使用吸入与口服。
证据能无条件使用于任何病人吗？
循证实践不是简单地将已发表 的研究证据照搬到临床。病人必须 与研究所纳入的病人情况一致。
1.T转正常时间 2. 治疗结束的FVC
出院前全部病 人胸水引流至
Placebo
11-51岁
6个月，泼尼 松1mg/kg/d
65%微生物 15d,减量再 学或病理证 15天。 实TB
3.治疗起始后0、1、 单侧胸腔的 6、12个月是的胸 1/3；随访46 膜厚度 个月，无失访； 4.胸片治疗前1、6、 12、个月时的胸水 HIV＋除外。 吸收率 5.不良反应
除抗TB治疗外，早期积极的胸水充分引
流十分重要。
是否激素会引起免疫功能下降从而影响
胸膜炎治愈率，增加痰TB菌的阴转率或
TB复发率和病死率，现有研究均未涉及， 缺乏相关证据，有待进一步研究。
证据Baidu Nhomakorabea用释义
结核性胸膜炎不应提提倡合并使用糖皮质
激素。常规应用激素，对改善临床症状和
减少胸水产生与胸膜增厚以及改善肺功能
• 增强CT或增强MRI： 用于评估胰腺坏死，胰腺周围炎和积液。 仅适用于临床、生化和生理指标提示疾病严重、 低APACHE II评分者。 无前瞻性研究证实常规进行影像学检查会改善 预后。 • 腹部CT： 对轻度胰腺炎无指征，除非怀疑肿瘤。 指征：重症胰腺炎，评估并发症，极少需要在 72小时内进行，除非诊断不能确定。
•Screening for Colorectal Cancer
Radiologic Exam Procedure Ultrasound Intravenous Contrast Computed Tomography
Appropriateness Rating 8 8 5 5
Gadolinium Magnetic Resonance Imaging
循证实践（EBM)案例分析
循证实践（EBM)决策步骤
提出临床需要解决的问题（病因、诊
断、治疗、预后），并转化为可以回 答的问题。 寻找当前最佳证据：以回答上述问题 评价证据的真实性：临床和统计学意义。 确定是否使用该证据：结合病人实际。 后效评价：便于改进，至于尽善。
诊断试验的EBM步骤（1）
1.提出需要解决的临床问题 (诊断试验的选择、结果的解释) 2.用恰当主题词进行文献检索 3.评价文献的科学性 4.估计临床应用指标的重要性
ACR Appropriateness CriteriaTM
acute pancreatitis
Expert Panel on Gastrointestinal Imaging •The Patient with Suspected Bowel Obstruction: Imaging Strategies •Imaging Strategies in the Initial Evaluation of the Jaundiced Patient •Pre-Treatment Staging of Colorectal Cancer •Imaging of Blunt Abdominal Trauma
观察结果
全部病人第1 天均行诊断性
INH＋RFP ＋EMB6-9 双盲 (1988) Placebo 全部胸膜活 月，泼尼松 0.75/kg/d,x 检为TB或慢 线改善后减 性肉芽肿炎 量，总疗程2 症 －3个月
胸穿；随访时
间未提；失访
4；统计剔除5。
Galar 随机 za 双盲 (1995)
INH＋RFP 117例
循证医学与传统医学矛盾吗?
No
EBM认为，对于疾病基础知识的理解是
重要的，可以帮助说明临床观察的结果
和证据，但对于临床实践的指导是不够
的。临床经验和专业知识至关重要。
循证医学等于RCT?
–对RCT结果应根据治疗性试验的评价标准进行 打分,如果设计合理,科学性强,还应根据病人 的情况分析是否适用来决定. –EBM不仅限于RCT和Meta分析。不同的临床问题 涉及到不同的研究，就有不同的设计。
（1） 估计疾病的验前概率 （2） 应用似然比
5.将临床研究结果用于自己的病人
(1)结果是否适用于自己的病人 (2)验后概率是否改变了对病人的
例1：如何合理选择诊断试验
男性，45岁，急性胰腺炎入院，诊断:单纯性胰腺炎，经内 科治疗效果好，准备出院。
• 专家认为：所有胰腺炎者均应行CT检查，越早越好。 检查理由：
寻找证据
实用内科 学
皮质激素治疗结核性胸膜炎作用：
减轻机体变态反应和炎症反应
使毒性症状很快减退，胸水迅速吸收。
遗留胸膜粘连、增厚的机会减少。
提出临床问题
• 提出一个针对性强、关键又可以回答的问题十分重要
1）问题范围太宽:
–结核性胸膜炎的最佳治疗是什么?
2）问题范围太窄: –强的松用于糖尿病合并结核性胸膜炎的病人有效 吗?
研究者 方法学 结果 评价
Wyser (1996)
病人
INH＋RFP＋
干预
观察
随机
双盲（注 明盲法评
74 ，age: 33 全部胸膜 活检为TB 肉芽肿或
PZA 6月，泼
尼松 0.75/kg/d 2-4 周，临床和X 线改善后减 量再用2W。
价结果〕
Placebo
结核菌＋
1.症状消失， 入院48h 采用评分表， 内全部病 人作支气 2.治疗结束 时，TLC和 管镜，胸 FVC 腔境和肋 间引流； 3.胸水复发 随访24W， 4. 24W胸膜 统计剔除 增厚 4例；3例 5.不良反应 失访； HIV＋除 外。
例2：
治疗循证
男性，35岁，发热伴胸痛、呼吸困难入院，
查体：左侧胸部叩诊，中下份为实音，呼 吸音消失，语音传导障碍。 诊断：结核性胸膜炎 常规抗结核治疗： RFP+INH+SM+PZ 抽胸水
该病例的临床问题
特点: 年轻人，38.5C，大量胸水
伴结核中毒症状。
问题:
为减少毒性反应和胸膜增厚，
是否该给予糖皮质激素？
将临床问题转变成 可以回答的形式
• 理想的临床治疗性问题，包括4个要素
–何种疾病或患病人群（结核性胸膜炎）
–干预措施（糖皮质激素） –对比因素:一般与安慰剂或其他治疗对照（此处 与安慰剂对照） –与患者相关联的结果事件，如死亡率、并发症 等（结核中毒反应尽快消失,胸膜粘连等）。
转化为便于回答和检索的 临床问题