心律失常的心电图诊断

多有不完全代偿间歇
房性期前收缩
治 疗：
•
• •
病因治疗,戒除或减少烟、酒、咖啡
无症状时不需治疗 有症状者，可选用镇静药、阻滞剂等
房性心动过速
分为自律性、折返性和紊乱性房性心动过速 一、自律性房性心动过速 病因：严重器质性心脏病和洋地黄中毒
房性心动过速
自律性房性心动过速
心电图：
1. P波形态与窦性不同 2. 心房率通常为150-200次/分
2. QRS波前可见P波，P波与QRS波有固定关系
此型心动过速易与室速混淆
预激综合征合并的心律失常
3.预激综合症合并房颤或房扑： 可产生极快的心室率，甚至演变为室颤
预激综合征
治 疗
如无其它心律失常，无需治疗
1. 合并正向房室折返性心动过速：治疗同房室结折返 性心动过速
2. 合并房颤或房扑：如有晕厥、低血压，电复律
• 抗心律失常药：维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮
心房扑动
病
因： 阵发性房扑可发生于无器质性心脏者 持续性房扑见于多种疾病。
临床表现：房扑时心室率不快时可无症状
心室率快时可诱发心绞痛、充血性心衰
心房扑动
心电图： 1. P波消失，代之以锯齿状扑动波（F 波），扑动波之 间的等电线消失。F波频率一般为250－350次/分； 2. 心室率不规则或规则，取决于房室传导比例是否恒 定
药物可用：IC类或III类，不能用洋地黄、维拉帕米
3. 经导管消融或外科手术
经导管射频消融术-预激综合征
室性心律失常
1. 室性早搏
2. 室性心动过速 3. 心室扑动和颤动
室性期前收缩
病因：各种心脏病，也可见于正常人 临床表现：心悸，发作频繁或时间过长时， 可有心绞痛或低血压
室性并行心律
PVC 模式
心律失常的分类
一.冲动形成异常 1. 窦房结心律失常 2. 异位心律(房性、 交界性、室性)
二、冲动传导异常
1. 生理性( 干扰及房室分离)
2. 病理性 (传导阻滞)
3. 房室间传导途径异常(预激综合征)
心律失常的机制
1. 冲动形成异常 • 自律性增高
•
触发活动
触发机制
• 后电位产生于动作电位的 Phase 3 (early) or 4 (late) • 可触发心律失常
(有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、左心房扩大、 冠心病等)
长期抗凝，口服华法林，INR:2.0-3.0
无栓塞的高危因素：
阿斯匹林 0.3/日 复律时抗凝： 复律前华法令3周，持续至复律后4周。 如需紧急复律，可用肝素抗凝
房室交界性心律失常
1. 交界性早搏
2. 交界性心律 3. 非阵发性结性心动过速 4. 阵发性室上速
病态窦房结综合征
简称病窦综合征，由窦房结及周围组织 病变导致功能减退，产生多种心律失常的综 合表现。 心电图表现： 1. 持续而显著的窦性心动过缓（<50次/分） 2. 窦性停搏和窦房阻滞 3. 窦房阻滞与房室传导阻滞并存
4. 心动过缓—心动过速综合征（慢-快综合征）
病态窦房结综合征
临床表现： 与心动过缓相关的心脑脏器供血不足的表现。
阵发性室上性心动过速
治疗： 二、预防复发 洋地黄、长效钙通道阻滞剂或β受体阻断剂 三、经导管消融术
预激综合征
心房冲动提前激动心室的部分或全部，或心室冲动提前 激动心房的一部分或全部。
•
•
房-室旁道(kent束)
房-希氏束旁道
•
•
结-室纤维
分支-室纤维
Wolff-Parkinson-White综合征
LOWN氏分级
0 级 无室性期前收缩 Ⅰ 级 偶尔单个出现（<1次/分 或 ≦30次/h) Ⅱ 级 频发期前收缩（>1次/分 或 >30次/h） Ⅲ 级 多源性室性期前收缩 Ⅳ 级 A . 反复、多发、成对 B . 室性阵发 Ⅴ 级 R on T（T波峰前30ms为心室易颤期）
室性期前收缩
治 疗： 无明显症状：不必使用药物治疗 有明显症状：消除症状为目的， β 阻滞剂 二、急性心肌缺血 一、无器质性心脏病
心律失常的产生机制
2. 冲动传导异常：折返
心律失常的诊断
1. 病史 2. 体检
3. ECG
4. Holter
5. 食管心电图
6. 心内电生理检查
窦性心律失常
1. 窦性心动过速
2. 窦性心动过缓
3. 窦性停搏
4. 窦房阻滞
5. 病态窦房结综合征
窦性心律失常
正常窦性心律： 冲动起源于窦房结， ECG 示 P 波在 I、II、avF、V4V6 导联直立， avR 导联倒置， P-R 间期 0.12-20 秒。 频率60-100次/分
• 二联律
• 三联律
室性期前收缩
心电图： 1. 提前出现宽大畸形QRS波，QRS≥0.12″， QRS前后无相关的P波，继发性ST-T改变 2. 完全代偿间期； 3. 一般配对间期恒定 4. 二联律、三联律、成对室早 5. 室性并行心律：(a)配对间期不固定； （b）长的两个异位搏动之间的间期是最 短的两个异位搏动间期的整数倍；c）室 性融合波
诊 断：
• 典型ECG表现 • 临床症状与心电图改变存在明确的相关性 其它有价值的检查： 阿托品试验，固有心率测定，Holter
窦房结恢复时间和校正恢复时间测定
病态窦房结综合征
阿托品试验
• 阿托品 1－2 mg iv 注前、注后 1 、 2 、 3 、 4 、 5 、 10、15、20分钟观察 ECG ： • HR>90 次 / 分 — 为阴性 • HR<90 次 / 分 — 为阳性 • 出现交界区逸搏心律为阳性。
(三)
紊乱性房性心动过速：
病因：多见COPD和充血性心衰的老年人， 亦可见于洋地黄中毒与低血钾病人 心电图 :
房性心动过速
(三) 紊乱性房性心动过速： 心电图：
•
3种或以上形态不同的P波，PR间期各不相同
• 心房率100-150次/分； • 部分P波不下传致心室率不规则。 治 疗： • 原发病的治疗。洋地黄引起者应用钾盐。
心律失常的心电图诊断及处理
南京市第一医院 南京市心血管病医院 贾海波副主任医师
传导系统
窦房结 结间束 房室结 希氏束 左右束支 浦肯野纤维
心律失常
频率异常
节律异常
起源异常
传导速度
激动顺序
பைடு நூலகம்
心律失常的病因及诱因
• 某些生理情况：如窦性心律失常。早搏等， 一般不影响血液动力学 • 器质性心脏病 • 非心源性：慢阻肺、急性胰腺炎、急性脑血 管病、妊高症等 • 电解质紊乱和酸碱失衡 • 物理和化学因素的作用与中毒：中暑、电击 伤、农药、蛇毒、有毒植物，药物等
病态窦房结综合征
治
疗：
1.无症状：不必治疗
2.有症状：安装心脏起搏器 3.慢－快综合症： 安装心脏起搏器后，应用抗快速心律失常药
房性心律失常
1. 房性早搏
2. 房性心动过速 3. 心房扑动 4. 心房颤动
房性期前收缩
病因：各种器质性心脏病或正常人 ECG：


提前出现的异常形态的P/波
P/ 波后 QRS 可正常或畸形（室内差传），亦可 P 波 后无QRS波(房早未下传)
窦性心动过速：窦性心律，频率>100次/分 窦性心动过缓：窦性心律，频率<60次/分
窦性心律失常
窦性停搏：
窦房结停止发放冲动。
病因：
1. 窦房结功能低下 2. 药物（洋地黄，奎尼丁等） 3. 迷走张力增高
窦性心律失常
窦性停搏：
ECG：长间期内无 P波发生，或P 波和QRS均不出现， 长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系。
病态窦房结综合征
窦房结功能测定
• 心脏固有心率： 阿托品 2mg+心得安 5 mg iv注射后： 3 ， 5 ， 10 ， 30 分 钟分别测心率，最高值称为固有心率 • 正常平均：101±11 次 / 分 , • 病窦多为 ≤ 81 次 / 分
病态窦房结综合征
心房调搏试验 • 窦房结恢复时间 ≥2 秒（或校 正后窦房结恢复时间 >450 ms ） • 窦房结传导时间 >120 ms 均 为正常
心房颤动
心电图： 1. P波消失，代之以小而不规则的f波； 2. 心室率极不规则； 3. QRS波形态正常或畸形（差传）。
心房颤动
治 疗：
一、急性房颤：处理原发病和诱发因素、控制心室率 并尽可能转复窦律。 1. 明显血流动力学障碍：同步直流电复律。 2. 无血流动力学障碍：减慢心室率，随后复律 减慢心室率药物：洋地黄、 β 阻滞剂、胺碘酮、 普罗帕酮、维拉帕米等 复律：可同步电复律或药物（ IA、IC、III 类） 。
频发、多源、成对或R on T的室早，静脉使用 利多卡因；无效时可用普鲁卡因胺
三、慢性心脏病变 心肌梗死后合并心衰伴室早：胺碘酮
房室交界性心律失常
交界性早搏
ECG：提早出现的 QRS 波， QRS 波形可正常或变形， 逆行P波可位于QRS波之前（PR＜0.12s）、之中或 之后(RP<0,20s)
通常不需治疗。
阵发性室上性心动过速
多为折返机制引起 分为 房室结折返性心动过速 房室折返性心动过速 房性心动过速 其中前二类占90%左右。
阵发性室上性心动过速
临床表现：
1.心动过速起止突然、持续长短不一
2.心悸、晕眩、心绞痛、心衰或休克。取决于心室快慢、 持续时间及原有心脏病变程度
阵发性室上性心动过速
治疗： 一、终止急性期发作
1. 刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，Valsalva动作
2. 腺苷与钙通道阻滞剂 3. 洋地黄与β 阻滞剂 4. IA、IC、III类抗心律失常药 5. 升压药：低血压患者 6. 直流电复律：有血流动力学障碍
1.
PR<0.12；
2. QRS波起始部位粗钝波，终未部分正常； 3. 继发性ST-T改变 A、B型预激：根据V1导联QRS波主波方向
预激综合征
A 型 预 激
B 型 预 激
预激综合征合并的心律失常
1. 正向性房室折返性心动过速
预激综合征合并的心律失常
2.反向性房室折返性心动过速 1. QRS宽大畸形，节律整齐；
3. 发作开始时可有心率逐渐加速（温醒现象）
4. P波之间 的等电位线存在 5. 可伴有房室传导阻滞
房性心动过速
(一) 自律性房性心动过速 治疗：
如心室率快（>140次/分），由洋地黄中毒所致， 或有血流动力学障碍时要紧急处理。 洋地黄中毒引起者： 1. 停用洋地黄； 2. 如血清钾不高，口服或静脉补钾 3. 已有高钾者，可选用普萘洛尔、普罗帕酮等
3. QRS形态正常或畸形（差传）。
心房扑动
治 疗： 1. 原发病的治疗；
2. 最有效、迅速终止房扑的方法为直流电复律
3. 药物：
洋地黄、钙阻滞剂（维拉帕米）、β 阻滞剂
可减慢房扑的心室率； 胺碘酮或普罗帕酮 可能转复房扑为窦性心律
心房颤动
病因： 阵发性：可见于正常人，在运动、手术后。 心肺疾患发生急性缺氧时， 持续性：多见于风心、冠心、高心、甲亢。 临床表现： 房颤的症状与心室率的快慢有关。 心室率慢时，可无症状 心室率快时可出现心绞痛与充血性心衰。 房颤病人体循环栓塞的危险较高。 体检：◆第一心音强弱不一； ◆ 心律绝对不整； ◆脉搏短绌。
心房颤动
治 疗：
二、慢性房颤：阵发性、持续性、永久性。
原 则：复律并防复发、控制心室率、预防栓塞
阵发性Af：同急性房颤 持续性 Af：争取复律 ( 根据 Af 持续时间、心房大小 等)，预防复发 复律：可同步电复律或药物（IA、IC、III类）
永久性Af ：控制心室率、预防栓塞
心房颤动
二、预防栓塞并发症 有栓塞的高危因素
阵发性室上性心动过速
房室结折返性心动过速的发生机制：
阵发性室上性心动过速
房室结折返性心动过速的心电图： 1. 心率140－250次/分，节律整齐；
2. QRS形态可正常或畸形
3. P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置），常见不到P 波或逆行P波位于QRS波终末部 4. 起始突然，通常由一个房早诱发，房早经慢径路 下传，产生一个长PR间期，随后出现心动过速。
非洋地黄中毒者： 1. 应用洋地黄、β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂
2. 不能转为窦性心律，可用IA、IC或III类药。
房性心动过速
(二) 折返性房性心动过速 病因： 常发生在器质性心脏病人，特别有心房病变者。 心电图：
与自律性房速相似，但电刺激能发和终止心动速
治疗： 同阵发性室上性心动过速。
房性心动过速
窦性心律失常
窦房阻滞 病因：
心梗，心肌炎，冠心病，心肌病，药物(洋地黄， 奎尼丁)，电解质紊乱(高钾) 等
窦性心律失常
窦房阻滞：
I度窦房阻滞:不能凭体表ECG诊断 III度窦房阻滞:难与窦性停搏鉴别 (II度)莫氏I型： PP渐短，直至出现一长PP，长PP<2个基本PP (II度)莫氏II型 ： 长PP为基本PP间期的整数倍，PR间期固定