高血压与肾脏损害

肾血管性高血压
肾动脉本身病变 见于肾动脉内膜粥样硬化斑块、肾动脉纤 维组织增生、非特异性大动脉炎、先天 性肾动脉异常、肾动脉瘤、结节性动脉 周围炎、肾动脉栓塞或血栓形成、梅毒 性肾动脉炎、肾蒂扭转、肾动静脉瘘及 腹主动脉瘤波及肾动脉等。
肾血管性高血压
肾动脉受压:见于肿瘤、囊肿、血肿、纤维 索带、肿大淋巴结等压迫肾动脉。 临床表现:肾血管性高血压好发于30岁之前 及50岁之后，临床表现为难以控制的高 血压，腰部或胁腹部疼痛，上腹部或肾 区可闻及血管杂音，影像学检查两侧肾 脏大小、显影密度有差别，血管造影可 见血管狭窄，血浆肾素活性增高等。
18岁以上成人高血压JNC7分类
正常：收缩压<120 mm Hg ／舒张压<80 mm ； 高血压前期(prehypertension)： 120—139／80—89mm Hg； 高血压I期：140—159／90—99 mm Hg 高血压Ⅱ期：≥160／100 mm Hg
意义
以前把高血压分为最佳、正 常、正常高限和高血压I、Ⅱ、 Ⅲ期，有时会产生混淆和误导。 特别对正常高限，医生和患者易 忽视，而得不到足够重视。
成功预防高血压 联合行动:临床医生、卫生行政主管机构、 卫生保健购买者以及社区服务系统。 整体防治计划:调整生活方式、环境开发以 及临床干预。 存在问题:社会科学理论创新和组织发展作 用虽大，但并不能一劳永逸的解决所有 问题。
JNC7的成功之处
1.血压分类方式简明扼要，便于掌握应用 2.强调将研究成果转换为应用技术 3.高度重视医患双方在充分沟通，取得共 识、相互信任基础上主动参与高血压防 治过程 4. “高血压前期”概念促进CVD防治战线前 移，变消极防御为主动阻击。
此种患者高钠负荷下不能相 应地增加RPF来增加排钠，低钠 时也不会降低RPF来减少排钠， 常对灌注血管紧张素Ⅱ(AngⅡ) 无反应，肾素(PRA)正常或偏高 ，较易发生肾损伤。
高血压未能有效控制的后果
常有肾小管小球功能同时受损。表现 为夜尿量增多， 先有微量白蛋白尿，当 GFR明显下降出现Scr和BUN增加。 微量白蛋白尿的意义:与血糖调节中 的糖化血红蛋白(HbA1C)类似。高血压病 人合并微量白蛋白尿表明血压未能很好 控制，微量白蛋白尿与心血管病死亡率 有关，与肾脏病死亡率无直接关系。
以入球小动脉为中心调节目标， 由肾交感神经，肾自身分泌激素及 血管内皮细胞共同完成，通过肾血 流量(RBF)及球内压的改变来维持相 对稳定的肾小球滤过率(GFR)。
交感神经
入球小动脉 出球小动脉
交感神经张力 α受体 ++ ++ β受体 多巴胺受体 - - • 说明：+增加张力，- 降低张力
肾自身分泌激素
血透患者血压控制欠佳原因
1.大部分HD患者上肢血管通路影响定时监测血 压，而监测下肢血压又不可靠； 2.透析间期的血压水平与体重增加程度有关； 3.因担心血管通路受测量血压影响而引发“白 大衣现象”； 4.患者在医院外不能定期监测血压。 ESRF患者的血压究竟控制在何种水平比 较合适，目前也无定论。
பைடு நூலகம்
高血压与肾脏病
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高血压肾损害
原发性高血压病 起病:血压持续升高5～10年后可出现轻到中度肾 小动脉硬化. 病理特点:主要侵犯肾小球前小动脉，逐步引起 入球小动脉玻璃样变，小叶间动脉及弓形 动脉肌层及内膜增厚，大约10～1 5年后引 起肾脏血供减少，进而继发肾实质(包括肾 小球及小管)及肾间质损害。
恶性高血压(Maliganant Hypertension，MHT)
由原发或继发性高血压导致的— 组临床综合征，常累及心、脑、肾 等多个实质性脏器。如不积极治疗 ，患者病变进展迅速，病情急剧恶 化以至死亡。恶性高血压引起的肾 脏损害可累及肾小动脉、肾小球和 肾小管间质。
恶性高血压临床表现
尿液分析:不同程度的蛋白尿或血尿。其中 1／3呈大量蛋白尿(尿蛋白≥3.5 g/24hr ）。20％呈无痛性肉眼血尿。75％有无 菌性白细胞尿。可有红细胞管型、透明 及颗粒管型。 肾功能：多数在血压升高的同时恶化。部 分病人起病初期肾功能可正常。随病变 发展，肾功能进行性恶化，数周或数月 内进入终末期肾衰竭。少数有恶性少尿 型肾功能衰竭。
原发性肾小球肾炎
视网膜病变：在血压水平相同情况下 肾性高血压患者视网膜病变的发生 率明显高于原发性高血压患者。 心血管并发症：肾性高血压不仅可导 致心血管并发症发病率及死亡率增 加，而且会加速病情进展，是肾功 能损害恶化的直接危险因素.
维持性血液透析患者
ESRF患者高血压发生机制主要有三方 面，即容量负荷、肾素一血管紧张素系 统激活以及交感神经兴奋过度，此外还 有基因背景、尿毒症毒素、促红素以及 继发性甲旁亢等 。美国ESRF人群不断增 加，目前已达30万。其中75％ 的血液透 析(HD)患者合并高血压。高血压是影响 HD患者死亡率的独立危险因素。
高血压与肾脏病
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肾性高血压
肾性高血压：分为肾实质性高血压、肾血管性高 血压和内分泌性高血压三大类，其中以肾 实质性高血压最常见(约占高血压的5～ 10%)，是继发性高血压的主要原因。 肾实质性高血压常见原因：慢性肾小球肾炎、狼 疮性肾炎、硬化病、糖尿病肾病、血管炎 肾损害、多囊肾、梗阻性肾病、先天性肾 发育不全、返流性肾病、急性肾小球肾炎 、慢性肾盂肾炎、IgA 肾病、肾结核、肿 瘤、创伤等。
原发性肾小球肾炎
高血压是慢性肾脏疾病持续进展的最突出危险因 素。 慢性肾脏疾病患者肾脏生存率：高血压(≥130／ 90mmHg)是IgA肾病肾脏存活率低、预后较差的 重要指标之一。 肾功能恶化进展指数：伴有高血压的膜增生性肾 炎患者肾功能恶化进展指数是无高血压者的10 倍；在病理损害程度相同的情况下，伴高血压 的系膜增生性肾小球肾炎患者6年和l0年肾脏 存活率均明显低于无高血压的同类患者。
JNC7的启迪
• 知识更新 当代医务人员一定要适应时 代发展，加快知识更新步伐； • 学以致用 要重视将研究成果应用于临 床实践，通过临床实践完善理论研究； • 角色转换 临床医生要由传统点对点式 从业模式转变为临床医生与社会工作者 相结合的工作模式
JNC7的启迪
• 知识结构 医务人员的知识结构要突破所在专 科限制 • 创新与继承 中国的传统教育体系偏重于知识 传授，厚重有余，活力不足，不利于创造能力 的形成。创新是一个民族进步的灵魂，是一个 国家兴旺发达的不竭动力。以消化吸收再创新 为主要形式的自主创新，对我们提高诊疗水平 具有重要意义。脱离我们的实际情况，对外国 的成功经验全盘接受或完全否定，都是不足取 的。
高血压与肾脏病
安徽医科大学第一附属医院肾内科 张伯科
高血压与肾脏病
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前言
高血压与肾脏疾病： “狼狈为奸”、危害 健康 终末期肾脏病病因构成：发达国家高血压 肾小动脉硬化症仅次于糖尿病肾病，居 第二位。 慢性肾脏疾病：多数伴有程度不同的高血 压。
JNC7存在的问题
1.复杂问题简单化 对已有肾、脑、眼等 靶器官损害或心血管疾病重视不够 2.价值取舍偏倚 过分强调利尿剂应用价 值，用经济因素取代科学证据，容易忽 视远期治疗获益 3.研究方法缺陷 循证医学要求客观评估 全部证据(正面、负面、中性)及其质量 ，不应随意取舍，JNC摈弃大量研究成果 ，有失科学、公允
前言
交流重点： 1. 高血压与肾脏损害的相互影响 2. 肾脏损害时高血压难以控制的 非医学因素 3. 高血压与肾脏损害共病状态下 高血压的治疗
高血压与肾脏病
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加重尿蛋白对肾小管细胞毒性 作用等，促进肾间质纤维化
糖尿病肾病
高血压和微量白蛋白尿 (尿白蛋白30～300 mg／ d)是糖尿病患者内皮细胞损伤和心血管疾病预 后不良的标志，伴微量白蛋白尿的糖尿病患者 发生心血管疾病的风险是非糖尿病或不伴微量 白蛋白尿的糖尿病患者的2倍。 1型与2型糖尿病肾病主要表现为肾小球高滤过、 微量白蛋白尿并进而发展成显性蛋白尿，最后 进入不可逆肾功能损害。长期观察表明严格血 压控制对伴高血压的糖尿病患者极其重要。
入球小动脉 自身调节 +或 血管紧张素Ⅱ ++ 加压素 + 心钠肽 - 前列腺素 出球小动脉 +或 +++ + +或-
原发性高血压肾血管调节异常
肾交感神经 调节紊乱 血液动力学异常
出入球小动脉 张力改变 球内压升高
球旁细胞 释放肾素
直接作用 于肾小管
最终使尿钠排出减少，RPF及GFR下降。
“无调节功能”高血压病
JNC7的背景
美国《高血压的预防、发现、 评估与治疗》全国联合委员会第 七届学会报告（JNC7）是依据循 证医学原则，深入探究各类论文 数据，荟萃专家意见，形成高血 压指南。
JNC7的要点
• 对成人高血压的分类更趋合理，引 入高血压前期概念，强调多数高血 压都可得到有效预防和控制，关键 是控制收缩压。 • 高血压的控制是技术转换问题，涉 及需要转换的技术，有效实施该技 术的系统和对成功的渴望三个方面
调节血压是肾脏的重要功能
肾脏是调节水、电解质平衡的重要脏 器，并具多种内分泌功能，与高血压关 系十分密切。体内多种内分泌激素、血 管活性物质和交感神经系统均可直接调 节肾脏对水和钠盐的排泄、或通过调节 肾内血流动力学而间接影响钠平衡。各 种原因导致功能性肾单位丧失均可引起 持续高血压。高血压导致的血流动力学 紊乱会进一步加重肾脏损害。
肾小球结构示意图
肾小囊壁层
球旁细胞 Capsule space 出球小动脉 近曲小管
内皮细胞 足细胞 Pedicel
肾小动脉硬化(镜下)
肾小动脉纤维素样坏死
高血压
男性、老年人或 合并糖尿病、 高血脂、高尿酸
缺血肾单位 肾小球硬化 肾小管萎缩
健存肾单位 代偿性肥大,球内 高压，高灌注及高滤过
肾血流自身调节
肾动脉狭窄
肾内分泌性高血压
• 肾素分泌瘤 • Wilms瘤、肾胚胎瘤、透明细胞癌等 异位分泌肾素的肿瘤。 • 临床特点:不易控制的高血压，多尿 、夜尿增多，低钾性碱中毒，多毛 、肥胖等。
高血压与肾脏病
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血压持续重度升高对肾脏影响
肾小球发生节段坏死及增生性病变， 肾小球毛细血管内血栓形成，球囊粘连 ，系膜细胞增生等病变。RAS及交感神经 处于激活状态，在多种细胞因子参与下 血压更高，形成“恶性循环”。临床上 表现为DBp>130mmHg，眼底渗出，出血， 视乳头水肿，肾功能衰竭， 血尿， 蛋 白尿等。
肾性高血压发生机制
慢性肾脏病
钠水潴留 血容量增加 容量依赖性
肾内降压物质 分泌减少：激肽、 前列腺素等
肾缺血 RAAS激活 肾素依赖性
高血压加重肾脏损害
高血压
直接导致 肾小球内压增高
收缩出球A＞入球A的 血管活性物质:AngⅡ 肾小球内压增高导致 肾小球高灌注、高滤过
扩张入球A＞出球A的 药物等:二氢吡啶类 CCBs
肾脏受损时高血压难以控制的原因
意义
高血压为生活方式综合征的一种表现。生活 方式综合征是指由于摄人过多热卡，摄人过 多饱和脂肪、钠、酒精，消耗热卡不够，主 动或被动吸烟导致的一系列临床状况或疾病 。除高血压外，生活方式综合征还包括代谢 综合征、肥胖、血脂紊乱、心血管疾病、癌 症、骨质疏松症、抑郁症、性功能低下和2 型糖尿病
意义