2型糖尿病外科手术治疗陈亚宁

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DSG) 变得越来越流行, 它们能明显降低体质量, 且 能很大程度改善肥胖和非肥胖患者的血糖调节, 但 仍缺乏足够的临床证据。RYGB、L AGB 和 BPD 仍 然是最广泛用于治疗重度肥胖的手术。
最早肥胖手术都是开腹手术, 自从腹腔镜外科 发展起来后, 大部分肥胖手术都转为腹腔镜操作, 实 现了微创化的转变。如 Wit t gro ve 等[ 9] 1994 年就开 展了腹腔镜 RYGB。
( biliopancreat ic div ersion w it h duo denal sw itch, BPDD S) [ 7] , 2 种手术均需进行胃部分切除术, 保留 100~ 150 ml 的胃袋。BPD 包括远端胃水平切除术 和胃空肠吻合术或胃回肠吻合术, 长臂( 食物臂) 吻 合到胆胰臂( 图 1- d) 。BPDDS 中, 进行保留幽门的 胃袖套状切除术后进行十二指肠空肠吻合术[ 3] ( 图 1- e) , 大家一致认为 BPDDS 较经典的 BP D 引起更 少的倾倒综合征和吻合口溃疡[ 8] 。这 2 种术式中的 共用臂, 也就是消化和吸收营养的部分, 决定了吸收 减少的程度[ 3] 。
t er positio n v ia a divert ed sleeve gast rect om y, II-
海军总医院学报 2011 年 6 月第 24 卷第 2 期 Jo ur nal of N aval General Ho spital, Vo l. 24 No . 2, June 2011
[ 作者单位] 100048 北京, 海军总医院内分泌科( 陈亚宁)
窥镜下可放置在胃腔内, 可临时用来减轻体质量, 如 高危严重肥胖患者需要进行外科干预的第一阶段治 疗或拒绝行肥胖手术的患者[ 5] 。
减少吸收型手术通过缩短小肠功能段的长度减 少营养物质的吸收[ 3] 。人为的短肠综合征引起能量 负平衡和体质量减轻。空回肠旁路术( 图 1- c) 是早 期糖尿病外科手术之一, 但它引起长期的并发症, 如 肝功能衰竭、营养不良、电解质紊乱、维生素缺乏、肾 结石和死亡, 故此手术已被暂停。目前, 常用的减少 吸收型 手 术是 胆 胰 转流 术 ( biliopancr eat ic diversion, BPD) [ 6] 和改 良的 胆胰 转流十 二指 肠转 位术
1 2 型糖尿病外科手术 2 型糖尿病手术方式, 传统上分为 3 类 即限制
摄入型手术、减少吸收型手术或联合型手术, 是根据 肥胖手术控制食物摄入和( 或) 营养吸收进行分类的。
限制摄入型手术减少胃容量, 进餐早期即产生 饱感, 减少热量的摄入[ 3] 。一般来讲, 限制摄入型手 术较减少吸收型手术操 作更简单, 手术并发症少。 目前, 最常用的限制摄入型手术的代表是垂直捆绑 胃成形术( vert ical banded g ast roplast y, VBG) 和腹 腔镜可调节胃捆绑术 ( lapar oscopic adjust able gast ric banding, L A G B) [ 4] 。V BG 是用外 科吻合器 在 胃底平行于胃小弯处进行吻合, 用束带缩小胃袋的 远端出口, 保留约 50 ml 的食物接收储存器, 束带的 出口直径 10~ 12 m m[ 3] ( 图 1- a) , 但约束带 可引起 顽固性呕吐、腹痛和食欲减退, 直接限制了该术式的 应用和普及。LAGB 用可调节的硅胶带环形捆绑胃 中上部, 硅胶带的一端自腹部引出体外, 硅胶带环的 直径能根据患者的需要进行调整( 图 1- b) 。L AGB 的优点是术后患者出现呕吐或反流时可降低胃束带 的张力[ 3] 。胃内气囊是光滑的充满盐水的气球, 内
近期研究表明, 肥胖手术治疗 2 型糖尿病的疗
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效不仅局限在 BM I> 35 kg / m2 的患者, 对于 BM I< 35 kg / m2 的患者同样疗效明显。OcBr ien 等[ 20] 进 行了 一 随机 临 床试 验, 参 与试 验 的 80 例成 人 的 BM I 30~ 35 kg/ m2 , 研究中患者被分为 2 组, 一组 为非手术组, 接受低热卡饮食、药物治疗和生活方式 改变 24 个月, 另一组为手术组( L AGB) 。研究基线 时每组 38% 的患者为代谢综合征, 试验结束时非手 术组患者 24% 为代谢综合征患者, 手术组仅有 3% ( P< 01 002) , 可见接受 L AGB 手术的患者代谢综合 征明显得到改善。另 Dixon 等[ 21] 在 2002 年 12 月2006 年 12 月间进行了一非双盲随机对照研究, 其 中包括 60 例 BM I 位于 30~ 40 kg/ m 2 的 2 型糖尿 病患者, 50% 的患者接受医疗干预( 通过改变生活方 式减轻体质量) , 50% 的患者接受日常医疗保健的同 时接受 LA GB 手术治疗, 2 型糖尿病缓解率发生在 73% 的外科手术组, 而对照组仅 13% 。缓解被定义 为未口服降糖药时空腹血糖< 106 mg / dl, 糖化血红 蛋白< 61 2% 。L ee 等[ 22] 也报道了 BMI< 35 kg/ m2 的 2 型糖尿病患者接受 L YGB 后糖尿病得到缓解。 201 例患有空腹血糖受损或 2 型糖尿病患者入选该 回顾性研究, 201 例研究对象中 44 例 为 BM I< 35 kg / m2 、157 例 BM I \35 kg / m2, 术后 1 年 891 5% 的 BM I< 35 kg/ m2 的 2 型 糖尿 病患 者和 981 5% BM I \35 kg/ m 2 的患者空腹血糖回到正常; 761 5% 的 BMI< 35 kg/ m2 和 921 4% 的 BMI \35 kg/ m2 患 者 2 型糖尿病治疗达标( 糖化血红蛋白< 7% , 低密 度脂蛋白< 150 m g/ dl, 三酰甘油< 150 mg / dl) 。主 要的围手术期并发症发生在 41 5% 的 BMI< 35 kg/ m2 的患者, 围手术期无死亡病例。作者认为虽然 BMI< 35 kg/ m2 的患者 2 型糖尿病的缓解率略低于 BMI \ 35 kg / m2 患者, 但糖尿病 的缓解率还 是可以接 受 的, 这种治疗方法可推荐给此类患者。另一研究表 明, BM I< 35 kg / m2 的亚洲印度人接受胃旁路手术 后糖尿病缓解, 心血管风险降低; 15 例 BMI 处于 22~ 35 kg / m2 的 2 型糖尿病患者接受 R Y GB, 术前、术 后 1、3、6、9 个月收集数据, 术后 BM I 降低 20% , 从 ( 281 9 ? 4) kg/ m2 降至( 23 ? 31 6) kg/ m2; 80% 的研 究对象在术后 1 个月停止所有降糖药物, 3 个月及 以后 100% 血糖正常不再需要降糖药物。空腹血糖 水平从( 233 ? 87) mg/ dl 降至( 89 ? 12) mg/ dl, 糖化血 红蛋白从( 101 1 ? 2) % 降至( 61 1 ? 01 6) % , 腰围、脂 质代谢紊乱和高血压也明显改善。
RYGB、BP D 手术的患者术后 2 型糖尿病的平均缓 解率为 48% 、68% 、84% 、98% 。虽然这些研究均为 回顾性研究, 随访时间短( 随访持续时间 1~ 3 年) , 但这些结果还是很令人兴奋的。L evy 等[ 12] 的系统 研究证实, 肥胖手术能有效使重度肥胖患者体质量 减轻 60% 超重量, 术后糖尿病患者超重量的 75% 得 到缓解。de Go rdejuela 等[ 13] 研究发现, 对于严重肥 胖患者, 与 RYGB 相比, 胃袖套状切除术也能引起 体质量减轻和 2 型糖尿病的缓解。另外, 还有许多 研究均发现, 不管是开腹还是 腹腔镜, 不管手术方 式, 肥胖手术对 BM I> 35 kg/ m2 的患者有短期和长 期的体质量减轻和血糖控制[ 11, 14-19] 。
联合型手术比如 Roux- en- Y 胃旁路术( RYGB) 包括胃容量缩小和小肠旁路形成( 图 1- f) , 但小肠缩 短的程度比 BPD 中轻。RYGB 至少在美国是最常 进行的肥胖手术, 它既能 限制摄入又能减 少吸收。 术中建立一胃袋, 并与剩余的胃分开[ 3] , 通过连接到 空肠上的 Roux- Y 臂保持连续性[ 3] 。进餐时胃袋很 快被填满, 产生饱感, 胃袋中的食物通过 Roux- Y 臂 进入空肠, 与 Roux- Y 臂长度相反的共用臂的长度 决定吸收减少的程度。
手术治疗 2 型糖尿病效果显著。本文对 2 型糖尿病外科手术治疗方式和疗 效观察进行综述。
[ 关键词] 2 型糖尿病; 肥胖手术; 垂直捆绑胃成 形术( V BG ) ; Roux- en- Y 胃旁路术( R YG B)
[ 中图分类号] R605; R587. 1
[ 文献标志码] A
[ 文章编号] 1009- 3427( 2011) 02-0090- 04
其他新型的术式( 图 2) , 如十二指肠- 空肠旁路 术( duodena-l jejunal bypass, DJB) 、回肠间置胃袖套 状成型术( ileal int erpo sit io n via a sleeve gast rectomy, II- SG) 、回肠间置胃袖套状成型转流术( ileal in-
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综述
2 型糖尿病外科手术治疗
陈亚宁
[ 摘要] 2 型糖尿病是一种常见的难以 根治的慢性 病。因肥胖 外科的 发展带 动糖尿 病外科的 发展, 外科
2 型 糖尿病外科治 疗源于肥胖外 科( bariat ric surgery) 。早期的研究发现, 伴有肥胖的 2 型糖尿 病患者在接受肥胖外科手术后, 血糖得到良好控制, 甚至可以完全脱离糖尿病药物; 并且这些患者血糖 恢复到正常范围始现于手术后初期( < 1 周) , 远远 早于体质量下降[ 1-2] 。表明 2 型糖尿病患者在肥胖 外科术后, 血糖恢复正常存在着除了体质量下降以 外的更重要的原因。这引起了医生们的极大兴趣。 从 20 世纪 90 年代初开始, 肥胖外科手术在 2 型糖 尿病患者的应用越来越广泛, 在原有肥胖外科ຫໍສະໝຸດ Baidu术 方式的基础上, 出现了一些新的手术方式。现将 2 型糖尿病外科手术的基本情况进行综述。
最近还有研究表明, 肥胖手术能改善非肥胖 2 型糖尿病患者的血糖水平。F eng 等[ 23] 研究 RY G B 治疗胃部分切除术后的非肥胖 2 型糖尿病的疗效, 16 例研究对象因胃癌或上消化道溃疡行胃部分切
2 糖尿病外科手术疗效 许多文献表明, 肥胖手术对体质指数( BM I) >
35 kg / m2 的 2 型糖尿病患者疗效明显。多中心、前 瞻、对照瑞典肥胖研究( SOS) 比较肥胖手术的疗效 ( L AGB: n= 156, VBG: n= 451, RYGB: n= 34) , 与 对照组体质量稍微增加相比, 肥胖患者术后 10 年平 均有 161 1% 体质量下降, 对照组空腹血糖具有升高 的趋势, 而肥胖手术组术后 2 年和 10 年监测到空腹 血糖明显下降, 术后 10 年手术组中发生糖尿病的相 对风险比对照组低 37% , 2 型糖尿病缓解率比对照 组高 3 倍[ 10] 。136 个研究的 m et a 分析表明, 传统方 式的肥胖手术减轻 2 型糖尿病, 其中包括 22 094 例 接受外科手术治疗重度肥胖[ 11] , 接受 L A G B、V BG 、