中医治未病实践指南 糖尿病足高危人群

中医治未病标准糖尿病足高危人群
摘要
1 干预原则
运用中医药干预防治糖尿病足高危人群发生足溃疡。

应在明确既往生活史、疾病史的基础上对症干预。

总的原则：辨析病因，对症干预。

中医药预防糖尿病足高危人群发生足溃疡有着独特的干预措施，可应用于糖尿病足溃破发生之前，包括中药足浴、足部穴位按摩、中药熏蒸、内服汤剂等干预方法。

上述各种干预方法可单独使用，亦可综合运用。

根据糖尿病足高危人群不同危险因素及临床特点，在积极控制高血糖状态下采用上述干预措施，以综合治疗方案为宜，促进该人群足部神经、血管功能的恢复，减少糖尿病足溃疡和坏疽的发生，提高糖尿病足高危人群生活质量为干预的主要目标。

2 主要推荐意见
简介
《中医治未病实践指南—糖尿病足高危人群》（以下简称《指南》）简介如下：
1 本《指南》制定的目标
根据现有的文献证据、医学理论及临床专家经验，制定出实用性较强的中医治未病实践指南—糖尿病足高危人群。

2 本《指南》制定的目的
指导临床医生、护理人员规范使用中医药进行实践活动；加强对糖尿病足高危人群的管理；提高糖尿病足高危人群及其家属对糖尿病足防治知识的知晓率。

促进国内中医药干预预防相关高危人群发生糖尿病足溃疡方案的规范化，为中医药干预防止糖尿病足发生溃破提供可靠证据，确保干预的安全性和有效性。

3 本《指南》适用的人群
中医执业（助理）医师（包括经规范中医药培训的临床类别医师）、护理人员、医学院校从事中医药教育的教师和学生、中医药科研机构相关人员等。

应用环境包括中国各级医院中的中医治未病门诊部或住院部、以及有中医专业医师的基层医院、社区医院、有中医专业的大学或学院、各中医相关的科研及评价机构、各相关的养生保健机构。

4 本《指南》适用的范围
本指南适用的范围主要为糖尿病足溃疡未发生且含有一项或多项糖尿病足溃疡危险因素的人群，危险因素包括如年龄与病程、性别、血管病变、神经病变、感染、血糖控制欠佳、血脂较高、血压升高、吸烟、足底胼胝、足溃疡史、鞋袜不适以及经济和教育因素等[1]。

故将发生溃疡高度危险因素概括为:周围神经和自主神经病变、周围血管病变、以往有足溃疡史、足畸形、胼胝、失明或视力严重减退、合并肾脏病变特别是肾功能衰竭、独立生活的老年人、糖尿病知识缺乏者和不能进行有效地足保护者等。

概述
1 定义
1.1 西医
糖尿病足溃疡是发生于糖尿病患者的、与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。

根据《国际糖尿病足工作组糖尿病足的预防指南》[64][65]（2015）对于糖尿病足高危人群定义：有确定的糖尿病，并具有糖尿病足危险因素中的1条或几条，如外周神经病变、足部畸形、外周血管病变、糖尿病足部溃疡病史、部分足的截肢史或腿部截肢史等，且目前没有足部的溃疡的糖尿病患者。

1.2 中医
中医文献中无针对糖尿病足高危人群的症候疾病诊断,但糖尿病足属于中医的“脱疽”范畴，故将糖尿病足高危人群定为“脱疽（糖尿病性足病-糖尿病肢体动脉闭塞症）未溃期。

2 危险因素及高危人群
诱发糖尿病足溃疡的危险因素[1]较多：有研究表明既往有足溃疡史者、再次发生足溃疡的危险性是无足溃疡史者的13倍；大量研究表明、糖尿病足溃疡的发生率与年龄和病程具有明显的相关性、年龄越高、病程越长、发生糖尿病足溃疡几率越高；很多随机对照试验结果表明，糖尿病足溃疡的发生与性别相关、男性患者的发病率高于女性；下肢血管病变与下肢神经病变则为导致糖尿病足溃疡发生最常见的两大原因；血糖控制较差、血脂较高的患者糖尿病足溃疡发生率较高；而感染、血压收缩压升高、吸烟、足底胼胝是糖尿病足溃疡的独立危险因素；此外、鞋袜不适是导致糖尿病足溃疡形成的机制之一；还有学者发现使用胰岛素的糖尿病患者足部溃疡的发生率明显高于使用口服药物或仅饮食控制血糖的患者。

经济和教育因素也是糖尿病足溃疡发生的影响因素。

临床特点
1 病史
仔细询问糖尿病足高危人群病史非常重要，主要包括两大部分：全身病史（含生活方式）和足踝局部病史。

全身病史包括高危人群的一般情况、生活方式、糖尿病其他并发症或合并症情况以及其他系统疾病史。

足踝局部病史：
1.既往足溃疡、足感染或足外科病（足畸形、胼胝形成、夏科关节病等）史；足部疾病诊治史。

（诊断性试验、治疗和效果、对肢体功能的影响、有无潜在感染加重隐患等）
2.既往神经性疾病（包括周围神经病变）病史，如下肢感觉异常等。

3.既往外周动脉疾病情况和（或）介入治疗史、血管旁路手术史，如跛行或静息痛。

4.鞋具使用情况和有无接触损伤皮肤的化学物质史。

5.目前足部发生的情况。

2 症状和体征
2.1 周围神经病变
糖尿病神经病变的临床表现差异性很大，既可表现为无知觉的感觉减退或消失，也可以表现为剧烈疼痛或其他不适的感觉过敏。

如果感觉神经病变、自主神经病变和运动神经病变合并存在，则可引起爪形趾、锤状趾、扁平足、高弓足、踇外翻、皲裂等足畸形和肌肉萎缩及夏科关节病的发生，从而严重影响患者的行动和生活质量，增加糖尿病足溃疡发生的几率。

2.2 周围血管病变
糖尿病周围血管病变包括慢性下肢静脉疾病（CVD）、微血管病变和动脉病变。

2.2.1下肢静脉疾病
长期站立、下肢静脉瓣膜功能不全或静脉回流长期受阻的患者常出现慢性静脉功能不全。

长期的静脉功能不全导致皮肤营养不良及静脉球破裂，从而使患者出现下肢皮肤静脉血管像蚯蚓一样曲张，曲张的静脉呈团状或结节状。

患者可出现腿部酸胀，皮肤色素沉着、脱屑、瘙痒，足踝水肿，肢体针刺感、瘙痒感、麻木感、灼热感，皮肤温度升高，甚至局部出现坏疽和溃疡可能。

2.2.2糖尿病微血管病变
糖尿病性微血管病变是糖尿病患者常见并发症之一，主要表现为糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病及糖尿病神经病变。

糖尿病患者皮肤微循环障碍不仅可导致患者皮肤营养不良，出现毳毛脱落、趾甲变厚、皮肤菲薄、蜡样光泽、皮肤温度降低等。

2.2.3糖尿病周围动脉病变
糖尿病周围动脉病变表现为动脉内中膜增厚、钙化、管腔狭窄、闭塞，使下肢血流速度变慢，造成肢体远端供血不足或缺血。

下肢发凉、间歇性跛行、静息痛、足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失、血管杂音、骨骼肌萎缩甚至出现干性坏疽是糖尿病周围血管病变常见的临床表现。

2.3 足结构异常和关节活动障碍
常见的足畸形和关节活动障碍包括高弓足、扁平足、踇外翻、爪形趾、锤状趾、胼胝和夏科关节病。

其发病机制主要与糖尿病神经病变，特别是运动神经病变相关，其他原因包括糖尿病周围血管病变、不合适的鞋袜挤压及运动方式不恰当等。

爪形趾是跖趾关节背曲挛缩和远、近趾间关节屈曲挛缩的结果，使得跖骨头和爪形足趾形成显著的压力面，从而使得该压力面易发生溃疡。

锤状趾是近节趾间关节跖曲畸形，伴跖趾关节过伸畸形；在近节趾间关节的背侧面，当足趾弯曲，近端趾间关节与鞋子接触摩擦时就会产生胼胝；在跖趾关节跖侧面，由于跖趾关节处于过伸位，使跖骨头下方产生压力面，胼胝部位和跖骨头下方的压力面是易发生溃疡的主要地方。

踇外翻是第1跖骨体内收、下降、旋前使相邻足趾横向偏离，相邻足趾间间隙变窄，相邻第2足趾挤压而导致半脱位或脱位，亦可导致第2足趾外在压力增加并易发生溃疡。

夏科关节病是严重糖尿病神经病变不伴血管病变，常有局部无菌性炎症，并引起不同程度与不同模式的骨髓损坏、关节半脱位（或脱位）和畸形。

畸形特点是中足塌陷、下沉，形成“弧底”足，故又称为“舟状足”。

2.4 全身系统情况
高血糖使皮肤、关节囊、肌腱和韧带的胶原结构发生异常，使关节活动受限和皮肤弹性变差，从而诱发糖尿病足病。

长期血糖控制不良（HbAlc>7%）、长病程的糖尿病患者足病发病风险明显增加。

2.5 其他
有足溃疡或截肢（或截趾）病史的糖尿病患者在5年内再发率超过70%。

需密切观察随访，解除危险因素，加强足部护理。

此外，经济收入较低、独居的糖尿病患者，足病的发病率明显增加。

不良的生活方式包括过度修剪趾甲、赤足走路、从不用护肤霜、使用热水袋取暖、鞋袜不合适、运动方式不恰当、穿鞋袜前没有检查鞋袜的习惯、在公共场所修剪趾甲等，也是足病发生的重要危险因素。

酗酒可诱发糖尿病神经病变、吸烟可导致血管痉挛，两者均可导致足溃疡和截肢的风险明显增加。

判定标准
1 危险因素评估方案
1.1 糖尿病足病风险评估工具
1.1.1建立包括病史、并发症、神经、血管、足部形态、足底压力、治疗方案等在内的纸质和电子表格。

1.1.2足部检查工具箱：10g 尼龙单丝、128Hz音叉、温度觉检查器、痛觉检查针及皮温计。

1.1.3震动觉检查仪
1.1.4心电图机
1.1.5糖尿病知识评估量表
1.1.6有条件的单位配备经皮氧分压测定仪、足底压力分析系统、脉搏波速度测定仪、眼底照相机等。

糖尿病足危险因素及评估
1.2 糖尿病足足部检查
1.2.1视诊：
（1）从足趾到足跟顺次检查，观察是否存在皮肤损伤、胼胝、水疱、皲裂、溃疡及其他任何不正常的情况。

（2）观察皮肤是否菲薄、光亮，毛发有无脱落。

（3）观察趾甲是否变薄或增厚、嵌甲、趾甲长度及是否存在真菌感染。

（4）检查鞋袜是否合适
1.2.2触诊：
（1）触诊足背动脉和胫后动脉的搏动情况。

（2）检查皮肤温度及湿润度。

（3）检查足踝反射。

1.2.3器械检查：
立卧位心电图、立卧位血压、眼底及视力、踝肱比、趾肱比、踝部血压、足趾血压、震动觉应作为足病风险筛查常规项目，经皮氧分压、下肢动静脉超声检查、下肢肌电图、足底压力分析、CT动脉造影术（CTA）及数字减影血管造影（DSA）可根据患者的实际情况决定。

1.3 筛查频率
低危足糖尿病患者每年筛查1次，高危足糖尿病患者每年筛查2次。

2 中医诊断标准及分型
参照“国家中医药管理局十一五重点专科外科协作组的脱疽（糖尿病性足病-糖尿病肢体动脉闭塞症）未溃期临床诊疗方案、《糖尿病中医防治指南》(中国中医药出版社,2007年)等归纳形成糖尿病足高危人群临床常见证候：
1.寒凝阻络证：肢体明显发凉、冰冷、呈苍白色，遇寒冷则症状加重，步履不利，间歇性跛行、多走疼痛加重，小腿酸胀，休息痛减。

舌质淡，苔薄白，脉沉迟。

2.痰瘀阻络证：肢体发凉怕冷，疼痛，步履沉重乏力，活动艰难，严重者持续疼痛，夜间尤甚、彻夜不寐。

肢端、小腿有瘀斑，或足紫红色、青紫色。

舌有瘀斑或舌质绛，脉弦涩。

3.湿热阻络证：足局部红、肿、热、痛，烦躁易怒，口渴喜冷饮，舌质暗红或红绛，苔薄黄或灰黑，脉弦数或洪数。

4.气阴两虚证：患肢皮肤干燥、脱屑、光薄、皲裂，趾（指）甲增厚、变形、生长缓慢，汗毛脱落，肌肉萎缩。

出现身体消瘦而虚弱，气短乏力,双目干涩，耳鸣耳聋，手足心热或五心烦热。

舌质红或舌体大，苔少或光剥，脉沉细无力。