胸腰椎骨折的微创手术治疗PPT课件

灌注骨水泥注意事项
骨水泥在稀薄期时注射，流动性较大，则容易向周 围扩散渗漏，甚至引起肺栓塞死亡；若在团状期的 后期注射骨水泥，骨水泥弥散欠佳，且易造成导管 堵塞
实践中先将骨水泥注入注射套管中，然后用骨水泥 椎杆轻推套管口，若骨水泥处于拉丝后期、团状期 的早期为注射的良好时机
灌注骨水泥注意事项
球囊停止加压指征： ➢ 终板抬高达到预期高度时
➢ 球囊靠近骨皮质或终板时
➢ 对比剂已注入4ML
➢ 扩张压力已达到15个大 气压左右
注入骨水泥
准备四个骨水泥注入器 骨水泥呈牙膏状开始注入 C臂机透视监视 填充量:胸椎2-4ml，
腰椎4-6ml 留置骨水泥注入器，并不
时转动，至撞击声清脆时 可拔出
发展历史
1994年美国Jensen医师首先将经皮椎体成 形术引进美国治疗骨质疏松性椎体压缩骨 折，并迅速被美国介入放射学和骨外科学 界广泛认同。
1994年Wong和Reiley等设计球囊扩张后凸 成形术（经皮椎体后凸成形术）
经皮椎体后凸成形术
在椎体成形基础上， 先用特制的气囊 将压缩椎体复位， 然后在低压下注 入骨水泥，减少 渗漏
胸腰椎骨折的微创技术
经皮技术
➢ 经皮椎体成形术 ➢ 经皮椎弓根螺钉技术
内镜技术
➢ 胸腔镜下胸腰椎骨折复位固定术 ➢ 椎间盘镜下胸腰椎骨折复位固定术
经皮椎体成形术
经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty， PVP） 是指经皮通过椎弓根或椎弓根外向椎体内注入骨水泥 以达到增加椎体强度和稳定性，防止塌陷，缓解疼痛， 甚至部分恢复椎体高度为目的一种微创脊椎外科技术。
发展历史
1984年法国神经放射医生Galibert和 Deramong首先对C2椎体血管瘤用15G穿刺针 穿刺注射骨水泥治疗，获得满意止痛效果， 将该方法命名为经皮椎体成形术
1990年 Deramong将经皮椎体成形术应用于 骨质疏松性椎体压缩性骨折并取得满意的止 痛效果和强化椎体的作用--开创了胸腰椎骨 折治疗新纪元
镇痛机制
患椎强化后刚度和强度恢复，消除了骨折 微动
调配的灌注剂中的未聚合的单体有细胞毒 性，对周围感觉神经末稍有作用
PMMA聚合过程中产生的热对神经末稍有破 坏作用
患椎内压下降也可能是止痛的原因之一患 患椎强化后刚度和强度恢复，消除了骨折 微动
手术适应症
最佳适应症：
具有疼痛症状的原发或 继发性的椎体骨质疏松 性压缩骨折
近来：越来越多学者主张一旦明确诊断尽 快行椎体成形术，可迅速消退剧烈的腰背 部疼痛，使患者在短期内恢复正常生活。
手术入路
经椎弓根途径（T10-L5) 经椎弓根旁（T10以上胸椎）
进针点选择
椎体定位：正侧位 脊柱呈标准正位：左右两
Байду номын сангаас侧椎弓根投影对称，棘突 投影位于椎体正中央 进针点：椎弓根外侧缘中 点略偏足侧的体表投影向 外旁开1.5-2cm。 进针方向：与矢状面成 10°-15°
原因：与水泥太稀薄、注射压力高、显影 差、手术者缺乏耐心 避免：骨水泥尽量粘稠，灌注压力尽量小
相对禁忌症
与椎体压缩无关的神经压迫引起 的根性痛 弥漫性腰背痛，影像学和临床表 现均不能确定致痛椎体。 体质虚弱，不能较长时间俯卧而 难以难受手术者 脊柱骨折造成椎管容积变小 椎体后壁骨质破坏或不完整者 椎体压缩程度大于80%，无安全 穿刺入路者
随治疗经验的积累与技术的推广 从前的禁忌症也可变为适应症
慢性期（1月后）：T 1WI和T2WI上表现 等信号。
当椎体T1WI、T2WI无信号改变，说明椎 体骨折已愈合，无手术指征。
对于X线片椎体无明显压缩，但MRI有显著 信号改变者应考虑为责任椎体，有手术指 征。
手术时机选择
早期：多数学者主张保守治疗4周后疼痛症 状仍不能缓解，CT或MRI检查排除其他原因 所致的疼痛方可行椎体成形术。
手术适应症
其它适应症： ➢有症状的椎体血管瘤； 椎体浆细胞瘤、椎体骨 髓瘤或淋巴瘤、溶骨性 椎体转移瘤等 ➢姑息性治疗胸腰椎创伤 性骨折
绝对禁忌症
无症状的稳定性骨折 其他治疗方法有效者 对骨量减少但无急性骨折迹象者的预防性应 用 靶椎体骨髓炎 无骨质疏松症的急性创伤性椎体骨折 患有凝血障碍性疾病者 对骨水泥或显影剂过敏者
注射过程应在透视下进行，骨水泥到达椎 体后1/5时应减慢注射速度，一旦发现骨 水泥到达椎体后缘时应立即停止注射。
骨水泥注射量或填充程度与临床止痛效果 并无直接线性关系。因此，在灌注骨水泥 时应适可而止，盲目追求尽可能地充盈椎 体，会使骨水泥渗漏的风险增高。
术后处理
患者的搬运：保持脊柱水平位，局部不弯 曲，不扭转，回病房后仰卧4-6小时，以确 保骨水泥充分凝固
对症处理：术后1-4天内如穿刺局部及椎体 内疼痛，可能是由于PMMA聚合热所致的炎 症反应，可用非甾体类抗炎药
功能锻炼
椎体成形术后1-2天鼓励患者在床上做肢体 屈伸运动—锻炼肌肉力量和关节活动度
术后第3天鼓励患者下床行走，以患者耐受 为原则，逐渐增加强度和时间
并发症-骨水泥渗漏
危害：水泥可漏入椎管、神经孔、周围肌肉系 统和血管扩散入肺
进针过程
侧位
正位
针
椎弓根的1/2
椎弓根影的 中线处
尖 位
椎体后缘
椎弓根的内 侧缘
置 椎体前中1/3 椎体中线略
交界处
偏对侧
建立操作通道
骨钻建立通道：钻头尖到达椎体前1/3处 钻动骨钻时可闻及钻动骨质的沙沙声 用带芯的骨水泥填充器探测，证实椎体前缘皮质
未破
球囊扩张
放入可扩张球囊，确保球 囊位于椎体内（扩张前透视） 扩张球囊：先加入2ml左右 造影剂，同时时观察压力 表， 后每次增加造影剂0.5ml， 透视至椎体扩张到满意程度， 球囊系统压力控制15个大气 压左右。注意：扩张球囊时 对侧骨钻要抽出
术前准备——确定责任椎体
X-ray难以判断脊柱骨折处于骨质愈合的哪个 阶段
多椎体的骨折可能发生于不同时期，并非每 个被压缩椎体都是责任椎体，需要手术治疗
MRI在判断骨折椎体是否愈合及选择手术椎 体时起重要作用
不同时期椎体骨折表现
急性期或亚急性期（1 月内）： T1WI呈低信 号， T2WI呈高信号