肝脏病变

2、门静脉高压症 病因：肝外: 肝前后V炎症, 血拴 / 先天性疾病
正常肝组织
肝脏纤维增生
门静脉高压症
PV血流受阻和淤滞，压力＞2.3Kpa (24cmH2O)
• 临床表现
1、脾充血肿大、脾功能亢进。 2、交通支扩张（启动侧枝循环）：特别重要且表现 明显的是胃底、食管下段交通支的曲张，静脉曲张及破 裂出血。 3、肝性腹水： 门静脉压力增高；
血浆胶体渗透压降低：肝功下降，合成的白蛋白减少：血 浆胶体渗透压降低 肝淋巴循环失衡；肝血窦受挤压，通透性增强，进入组织间 隙 内分泌因素：钠水潴留
门V系统的外科解剖
门静脉
胃冠状静 脉 脾静脉
肠系膜上 静脉
肠系膜下 静脉
门静脉系统的合成行程与毗邻
肝性水肿
门体分流 肠系膜 静水压 增大
门V系统的外科解剖
门静脉特点： 1.门V及其 属支基 本 上无静脉瓣 装臵； 2.门V系统 两端均为毛 细血管网。
•
四个交通支： 1.胃底、食管下段 交通支； 2.直肠下段、肛管 交通支； 3.前腹壁交通支； 4.腹膜后交通支。
PV高压→侧支循环开放
•
门、腔V间的侧支循环-B
⒈ 冠状V→食管V丛→半奇V→上腔V ⒉ 脐V→腹壁上下V→上下腔V ⒊ 直肠上V→痔V丛→髂V→下腔V ⒋ 肠系膜V→腹膜后V丛 ( Retzius V ) →下腔V 5. 脏器→腹壁 (Sappey V )，脾膈、脾肾、胰肾 6. 肝窦前门V →肝A；门V分支→肝V
急性或慢性肝细胞功能衰竭，肝脏功能失 代偿，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑细 胞的代谢和功能障碍。
◆氨中毒学说
◆假性神经递质学说 ◆血浆氨基酸失衡学说
◆γ－氨基丁酸学说
（一）氨中毒学说
1.生理情况下体内氨的来源
肠道 产氨

食物蛋白质分解成氨基酸后产氨 尿素从血液中弥散至肠腔之后分解产氨 肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨 组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨
一期
轻 微 性 格 、 行 为 改 变
睡 眠 障 碍、 行 为 失 常
扑翼样震颤
Flapping tremor (asterixis)
昏 睡 、 精 神 错 乱
肝性昏迷 (hepatic coma)
临床表现由轻到重：
昏迷
昏睡 精神错乱 行为异常 性格行为 轻微改变
肝昏迷=肝性脑病？
二、肝性脑病的发病机制
第十四章 肝功能不全

概述 解剖和生理
肝是人体最大的实质性器官，重约1200 - 1500g 。
左右径约 25 cm 上下径约 15 cm 前后径约 6 cm
肝实质内门V、肝A和胆管的通道分布大体一致，共 同包裹在 Glisson 鞘内，可由门V分布来代替，称 门脉系统 。
肝血流 1500ml / min，占心排出量 1 / 4。
的鸟氨酸循环被清除。
肝功衰发生后：
氨的清除 鸟氨酸循环底物缺失 氨的生成 上消化道出血 胃肠功能障碍 肾功能障碍 肌肉产氨增加 ATP不足
肝内酶系统破坏
肝功能严重障碍
中心论点
肝功能严重受损
氨中毒学说
尿素合成障碍 血氨水平升高
脑功能障碍 进入脑组织中氨增多
葡萄糖
6-磷酸葡萄糖
磷酸果糖激酶
NAD NADH
1－磷酸半乳糖尿苷酰转移酶 半乳糖代谢代谢紊乱不能利用乳糖和半乳 糖，中间产物损伤肝脏
肝脏疾病的常见病因和机制
免疫因素
原发性胆汁性肝硬化常与其它免疫性疾病如类风湿性关节类相关
症状以黄疸、瘙痒最为明显，其中最突出的表现是瘙痒难忍
营养性因素
肝脏疾病分类
• • • • 肝损伤 肝脓肿 肝肿瘤 肝囊肿
因右胸右上腹外伤 出血
乳酸
丙酮酸 丙酮酸脱羧酶 草酰乙酸 琥珀酸
KGDH
乙酰辅酶A +
胆碱
乙酰胆碱
柠檬酸 α-酮戊二酸 NADH 进入氧化呼吸链产生ATP ATP---底物水平磷酸化 乙酰胆碱
葡萄糖
6-磷酸葡萄糖
磷酸果糖激酶
NAD NADH
乳酸
丙酮酸
丙酮酸脱羧酶
乙酰辅酶A +
胆碱 乙酰胆碱
草酰乙酸 琥珀酸
KGDH
ATP α-酮戊二酸
储血和调节循环血量 免疫防御功能 （肝巨噬细胞）
肝脏行使着许多对机体而言必不可少的功能
肝实质细胞： 代谢：糖，脂，蛋白质，维生素，激素 分泌：胆汁 合成：白蛋白，凝血因子，纤溶酶原，抗纤溶酶 解毒：毒物，药物，激素，代谢废物 枯否细胞： 杀灭细菌、病毒，清除内毒素
肝脏疾病的常见病因和机制
+NH3
NAD
谷氨酸
+NH3
ATP
谷氨酰胺
高血氨的毒性作用：
葡萄糖
乳酸
6-磷酸葡萄糖
磷酸果糖激酶
2.使
NADH
丙酮酸
NAD
丙酮酸脱羧酶
乙酰辅酶A +
胆碱 乙酰胆碱
草酰乙酸
NAD
琥珀酸
KGDH
ATP
柠檬酸
NADH
γ-氨基丁酸
α-酮戊二酸 NADH +NH3
NAD
谷氨酸
+N
ATP
H3
谷氨酰胺
血氨增多引起肝性脑病的机制
肝血窦受挤压，通透性 增强，进入组织间隙
血液大量淤积在脏器
脾肿大伴有脾功能亢进
腹壁静脉怒张
肝功能不全
（二）胆红素的摄取、运载、酯化、排泄及胆汁酸的
摄入、运载及排泄（至毛细胆管）均由肝细胞完成。 •高胆红素血症：总胆红素增高，临床表现为黄疸 胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍 血红素 酯型胆红素 毛细胆管
原发性肝癌
大小与数目不等的癌结节，常伴随肝硬化
肝功能不全
(hepatic insufficiency)
肝功能衰竭
(hepatic failure)
肝实质细胞和枯否细胞损伤
肝性脑病
代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能
黄疸 出血 继发性感染 肝性腹水 肾功能障碍
肝功能不全
（一）肝细胞损害与肝功能障碍
1 肝原性低血糖症
1 干扰脑的能量代谢
NH3 NH3
-酮戊二酸↓
KGDH
谷氨酸↓
NAD
谷氨酰胺↑
ATP
NADH
① -酮戊二酸被消耗→参与三羧酸循环的量减少→ATP↓
② NADH消耗，妨碍呼吸链的递氢过程→ATP↓
③ 氨抑制丙酮酸脱羧酶活性→乙酰辅酶A生成减少→ATP↓ ④ 氨与谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量ATP
2 脑内神经递质改变
③肌肉收缩↑ →肌肉中腺苷酸分解产生氨↑
④代酸时通气过度导致呼碱，使用碳酸酐酶抑制剂，肾小管 泌H+减少，氨不能转变成氨根离子。（泌氨能力下降）
⑤肠道pH的影响：肠腔在偏酸条件下对血氨吸收降低
血氨增高的原因
氨清除不足
① 代谢障碍导致鸟氨酸循环ATP不足
② 鸟氨酸循环的酶活力降低
③ 门体分流（侧枝循环建立）氨不经过肝脏
分细菌性和阿米巴性
病毒肝炎， 肝硬化，黄曲霉素感染
包虫病为棘球绦虫所致. 非寄生虫性有先, 后天性,对肝功能
无明显影响, 较大时方需外科处理.
肝硬化
肝组织弥漫性纤维化，并产生假小叶和再生结节
后果：血管受压；门V高压 过程：肝小叶坏死---残存肝小叶再生，并形成不规则结节样肝细胞团---纤维结缔组织增生， 肝小叶重建形成假小叶
肝脏累积。

肝功能不全
（三）凝血功能障碍十分常见，自发性出血
如鼻出血、皮下出血等。凝血功能障碍：
凝血因子合成减少 不能清除纤溶物质，纤溶亢进 抗凝血因子减少 ：蛋白C、凝血酶—Ⅲ等抗凝血因子主要在肝 脏合成，肝功能障碍可使这些抗凝物质明显减少，易诱发DIC 血小板数目明显减少
（四）生物转化功能障碍
2.氨的清除
①肝脏经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外
②肾小管上皮产氨与 H+ 结合成胺盐排出
脂溶性 NH3 + H+
NH4+ 水溶性
鸟氨酸 尿素
NH3
瓜氨酸 精氨酸 ATP NH3
肝脏鸟氨酸循环
（ 2NH3+CO2→尿素+H2O
消耗 4ATP）
正常人血氨的来源与去路
尿素
尿素
尿素 （血液） NH3
鸟AA 循环 NH3
NADH NAD
柠檬酸
+NH3
1.使脑内神经递质发生改变
谷氨酸
高血氨的毒性作用：
葡萄糖
6-磷酸葡萄糖
磷酸果糖激酶
NAD NADH
高血氨的毒性作用：
2.使脑内神经递质发生改变
乳酸
丙酮酸 丙酮酸脱羧酶 乙酰辅酶A
+
草酰乙酸
NAD NADH
胆碱
乙酰胆碱
琥珀酸
KGDH
柠檬酸 α-酮戊二酸
NADH
γ-氨基丁酸
药物代谢障碍，易发生药物中毒 解毒功能障碍，毒物入血增多 激素灭活功能减弱（胰岛素，醛固酮，ADH等）
出 血来自百度文库
肝
掌
肝功能不全
肠源性内毒素血症
（五）肝Kupffer细胞与肠源性内毒素血症
kupffer细胞被激活，对肝细胞产生损害作用
1.产生活性氧
2.产生多种细胞因子（TNF-α, IL-1, IL-6, IL-10） 3.释放组织因子，引起凝血
第二节 肝性脑病
【肝性脑病，hepatic encephalopathy 】是 指继发于严重肝脏疾患的中枢神经系统机能 障碍所呈现的精神、神经综合症。
病因
机理
分类 内源性脑 病 外源性脑 病
急性严重肝 肝脏不能处理 病 毒性代谢产物 慢性肝病 毒性产物绕过肝 伴门-体分 脏 流
早期（一期）：性格改变 之后（二期）：行为改变 进而（二期）：智能改变 随后（三期）：意识障碍 最终（四期）：昏迷状态
kupffer细胞功能障碍可导致肠源性内毒素血症
1.内毒素入血增加：大量侧支循环；肠壁水肿,肠粘 膜屏障障碍 2.内毒素清除减少
侧支循环
细菌毒素直接入血
肝功能不全
（六）肝星形细胞与肝纤维化
肝星形细胞：占肝细胞总数5%；贮脂；存在于肝血 窦间隙，胞体收缩，调节肝窦血流。
•轮流开放
• 失去脂肪滴，并增殖 • 表达平滑肌α肌动蛋白，向肌成纤维细 胞转化 • 蛋白合成旺盛，收缩能力增强 • 合成大量的I型胶原纤维 • 基质金属蛋白酶(MMP)表达降低；金属蛋 白酶组 • 织抑制物(TIMP)表达增强
腺苷酸
氨基酸
氧化酶
H+ NH3 OH粪 NH4+
血氨增高的原因
氨的生成
氨的清除 （肝脏合成尿素）
正常情况下，氨的生成与清除处于平衡状态
血氨增高的原因
产生增多
①肝硬化(门静脉血流高压）--肠道粘膜淤血，蠕动减慢→ 细菌活跃→分解蛋白质↑→产氨↑↑ ②肝肾综合征→少尿--胃肠道的尿素↑↑→肠内细菌尿素酶 作用→产氨↑↑
肝细胞内胆汁淤积症
胆汁酸摄取、运载和排泄障碍，肝脏内淤积
结合胆红素
（无色）
毛细胆管
（棕色）
图19-5
病毒、 药物
黄疸
原料：
胆汁酸
• 肝胆汁:
水分多,比重小 透明,澄清,偏碱性
• 胆囊胆汁
水分少,比重大 黄褐色/金黄色 有苦味
图19.-10
游离型胆汁酸 结合型胆汁酸
图19-12 药物：秋水仙碱等造成胆汁在肝内淤积，进而造成毒物在
脑细胞水肿，中枢神经系统功能障碍
肝功能不全
2 肝性腹水
门静脉解剖概要
其起止端均为毛细血管，起始于胃、肠、胰、 脾的毛细血管网，终端为肝血窦状隙。且门静脉主干及 较大的属支均无瓣膜结构。 门静脉特点： 1 无瓣膜；两端都为毛细血管网。 2 主要由肠系膜上静脉与脾静脉汇合而成 3 门静脉与腔静脉之间存在较多的交通支。意 义：门静脉高压时， 使淤滞在门静脉系统的血液回流至 下腔静脉。 1）、胃底、食管下段交通支。 2）、直肠下端、肛管交通支。 3）、前腹壁交通支。 4）、腹膜后交通支。
糖原储备少 灭活胰岛素能力降低
2 低蛋白血症 肝细胞数目减少或功能降低，白蛋白合成减少 低蛋白血症促进肝性腹水形成
3 低钾血症
醛固酮灭活减少 有效循环血量减少 腹水 Ald分泌增多
4 低钠血症
肝功能不全
4 低钠血症（稀释性）
有效循环血量减少 ADH灭活障碍 血ADH升高 肾排水减少
细胞内高渗
①兴奋性递质谷氨酸、乙酰胆碱减少 ②抑制性递质谷氨酰胺、 γ-氨基丁酸增多
血氨增多引起肝性脑病的机制
3 氨对神经细胞膜的抑制作用
①干扰神经细胞膜上Na+、K+-ATP酶的活性
影响钠离子的细胞外分布，进而影响突触后膜的兴奋性
门静脉高压症
1、门静脉高压症 ＞95% 病因： 肝内: 肝硬化 ( 肝炎、血吸虫、酒精 ) 肝癌, 肝内胆管疾病
主要因肝小叶纤维化压迫肝窦，使其变窄或闭塞。 这些肝窦和窦后的阻塞使静脉的血流受阻，使门静脉压力 增加。 其次是肝小叶汇管区肝动脉小分支与门静脉小分支之间有 许多动静脉交通支（动静脉短路），肝窦受压和阻塞时即大量开 放，使压力高的肝动脉血直接反注入压力较低的门静脉小分支。
• 血 • 氧 25% - 30% 40% - 60%
→ 肝A → 肝A
，70% -75% 。
→ 门V。
代谢功能：
“由大变小 ”
人体化学工厂
“由小变大”
糖、脂类、蛋白质、维生素和激素代谢
生物转化功能：
氨、药物、毒物
消化与吸收功能
胆汁对脂肪的消化和吸收
维持机体凝血及免疫功能
凝血因子、免疫球蛋白、补体