内分泌科药历

基本资料：2型糖尿病糖尿病周围神经病变

一、主要治疗药物：（药物分类和药物通用名）

1. 降血糖药：盐酸二甲双胍片0.5g tid po 1.24—1.28 阿卡波糖片 50mg tid po 1.28

2. 营养神经药：甲钴胺注射液1mg +0.9%氯化钠注射液100m qd ivgtt 1.25—1.28

本次药物不良反应：低血糖反应

主诉：口干、多饮3年半余。

二、现病史：

患者自诉近6月来患者出现无明显原因左下肢乏力，未予特殊处理。现为进一步诊治入院，门诊以“2型糖尿病”收住内分泌科。病程中患者神志清，精神饮食可，夜间睡眠可，否认咳嗽、咳痰，否认心慌、气促，否认耳鸣，否认恶心、呕吐，否认腹泻、便秘及交替症状，大小便未见明显异常，近期体重无明显下降

三、药物治疗史：

2007年优泌乐早餐前8u，中餐前8u，晚餐前12u皮下注射

来得时睡前20u 皮下注射盐酸二甲双胍片0.5g tid po

后调整用量优泌乐早餐前10u，中餐前14u，晚餐前14u皮下注射

来得时睡前14u，皮下注射盐酸二甲双胍片0.5g tid po

四、既往病史：

患者自诉于2007年初无明显诱因出现口干、多饮，饮水量约3000ml/天，无尿量增多，无乏力，无恶心、呕吐，无明显体重减轻，未予重视，也未行治疗。于当年11月在我院体检随机血糖28mmol/L，遂入我科进行治疗。给予皮下注射优泌乐早餐前8u，中餐前8u，晚餐前12u，来得时睡前20u 降糖治疗，并给予盐酸二甲双胍片0.5g tid po，治疗好转后出院。此后患者每年在黄河路中医院定期体检，优泌乐逐渐加量至早餐前10u，中餐前14u，晚餐前14u，来得时降至睡前14u，皮下注射。随机血糖控制在10mmol/L左右。患者平素健康状况一般，否认高血压史，否认肝炎、否认结核、否认伤寒等传染病史，否认地方病史，否认职业病史，预防接种史不详，否认输血史、否认外伤、中毒史。2010年1月在黄河路中医院行腹腔镜下“胆囊切除术”。

五、伴发症与伴随用药：

患者2007年发现血糖异常，一直正规药物治疗，近6月来出现无明显原因左下肢乏力，考虑是周围神经病变。周围神经病变是糖尿病最为常见的慢性并发症，一般下肢较上肢严重。先出现肢端感觉异常，可伴痛觉过敏、疼痛；后期可有运动神经受累，出现肌力减弱甚至肌萎缩或瘫痪。腱反射早期亢进、后期减弱或消失，电生理检查可早期发现感觉和运动神经传导减慢。

疾病名称：周围神经病变甲钴胺注射液 qd ivgtt 1mg 1.25—1.28

六、药物不良反应及处置史：

患者于1月26日21:10出现饥饿感，当时测指尖血糖为3.1mmol/L，嘱患者立即进食饼干5块，八宝粥1瓶，食后饥饿感有所缓解，于21:40测指尖血糖为4.1mmol/L,23:30测指尖血糖为6.3mmol/L，此过程中患者无心慌、出冷汗、头晕等不适症状。

七、家族史：父已故（死于脑溢血），母健在，家中兄妹4人。家族中有同类病人，父亲患有糖尿病

八、个人史：出生在黑龙江，大专文化程度，从事个体工作，居住情况良，无疫区居留史，无毒物接触史，吸烟史12年，平均20支/日，饮酒史12年，平均150克/日，婚姻家庭关系和睦。

九、婚姻史：27岁结婚，育一女，配偶体健。

十、体格检查：体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压100/70mmHg，身高185cm,体重84kg，BMI24.54 kg/m2，腹围91 cm。于剑突下、脐上、右下腹部可见4个约0.5 cm 腹腔镜手术疤痕

十一、入院诊断：2型糖尿病

十二、临床诊断要点：

1、患者男，31岁，汉族，家族中有同类病人，父亲患有糖尿病。

2、以“近6月来出现无明显原因左下肢乏力”为主诉入院。

3. 患者自诉于2007年初无明显诱因出现口干、多饮，饮水量约3000ml/天，无尿量增多，无乏力，无恶心、呕吐，无明显体重减轻，未予重视，也未行治疗。于当年11月在我院体检随机血糖28mmol/L，遂入我科进行治疗。给予皮下注射优泌乐早餐前8u，中餐前8u，晚餐前12u，来得时睡前20u 降糖治疗，并给予盐酸二甲双胍片0.5g tid po，治疗好转后出院。此后患者每年在黄河路中医院定期体检，优泌乐逐渐加量至早餐前10u，中餐前14u，晚餐前14u，来得时降至睡前14u，皮下注射。随机血糖控制在10mmol/L左右。

4.专科检查：双下肢胫骨前毛发无脱落，无色素沉着斑，双足背动脉搏动有力，足部皮温正常。痛/温觉未见异常。

5.辅助检查：入院随机血糖：

6.4mmol/L，血酮：0.2mmol/L。

十三、初始治疗方案分析：

1.治疗原则：

完善血常规、生化、尿便常规、糖化血红蛋白、凝血、C-肽等检查以及心电图、胸片、腹部B超、心脏B超、颈部血管B超、肌电图、眼底血管造影等检查，了解患者一般情况。

监测血压、血糖，继续按原降糖方案给予降糖治疗。根据病情及时调整治疗。

教育患者养成良好饮食习惯和生活方式

2.药物治疗方案：

优泌乐早餐前10u，中餐前14u，晚餐前14u 皮下注射

来得时睡前14u 皮下注射盐酸二甲双胍片0.5g tid po

3.治疗原则和药物治疗方案的分析：

2型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或多个组分的临床表现，这将会使2型糖尿病并发症的发生风险、发展速度以及其维护等将显著增加。因此，2型糖尿病的治疗应包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等措施。降糖治疗包括饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和应用降糖药物等综合性治疗措施。

我国2型糖尿病防治指南中把盐酸二甲双胍作为2型糖尿病药物治疗的首选药物。在没有盐酸二甲双胍的禁忌症时，该药物应一直保留在糖尿病的治疗方案中。该药为非促胰岛素分泌剂，主要作用机制为抑制肝葡萄糖输出，改善外周组织对胰岛素的敏感性、增加对葡萄糖的摄取和利用。单独使用不会导致低血糖。主要禁用于肾功能不全、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者，在作造影检查使用碘化造影剂时也应暂时停用。该患者暂无任何禁忌症，故选择盐酸二甲双胍片作为口服降糖药。

患者的胰岛素治疗属胰岛素强化治疗。新诊断为2型糖尿病伴明显高血糖的患者单纯口服药物很难使血糖得到满意的控制，而高血糖毒性的迅速缓解可以部分减轻胰岛素抵抗和逆转β细胞功能，因此胰岛素强化治疗适用于初诊糖尿病患者的高血糖。治疗方案有用餐时+基础胰岛素或tid预混胰岛素类似物。在2007年患者初诊为糖尿病时血糖较高，所以对患者进行了胰岛素强化治疗，方案是赖脯胰岛素（优泌乐）+甘精胰岛素（来得时）。赖脯胰岛素为超短效胰岛素，用于控制患者餐后血糖。甘精胰岛素为长效胰岛素，作为患者的基础胰岛素。胰岛素强化治疗的目标为期3～6个月，之后就病情调整治疗方案。不知何原因患者一直在用强化治疗方案，目前血糖控制尚可，在相关检查结果回报前暂不做治疗方案调整。