第十五章 神经系统发育异常性疾病
? 第十五章神经系统发育异常性疾病(DeVel叩mental Diseases 0f tllie Nervous System)第一节概 述
神经系统发育异常性疾病也称神经系统先天性疾病，是一组由于胚胎期特别是妊娠前3个月神经系统处于发育旺盛期，胎儿受到母体内外环境的各种致病因素的侵袭，造成神经系统发育障碍、缺陷或迟滞，出生后导致神经组织及其覆盖的被膜和颅骨的各种畸形。本组疾病与遗传性疾病的区别在于，其病因来自自身或环境性因素，而后者则由遗传基因决定。这组疾病种类很多，可达上百种，但有些病种非常罕见。
引起神经系统先天性发育畸形的病因及发病机制还不完全清楚，一般认为，胎儿早期特别是前3个月受到致畸因素的损害而致病。本组疾病可在出生时即显示明显的症状，也可在出生后神经系统发育的过程中而逐渐表现出来。常见的病因是：①感染：母体受到细菌、病毒、螺旋体和原虫等感染时，病原体可透过胎盘侵犯胎儿，引起胚胎内先天性感染，并可致畸，如风疹病毒；也可致多种先天性畸形，如先天性心脏病、脑发育异常、脑积水、白内障和先天性耳聋等；②药物：已确认可使胎儿致畸的药物有男性腺激素、肾上腺皮质激素、苯二氮草类和氮芥等；抗甲状腺药物或碘剂可引起甲状腺功能不足，影响脑发育而导致呆小症；③辐射：妊娠前4个月母亲下腹及骨盆部接受放射治疗或强卜射线辐射可引起小头畸形及小脑、眼球发育畸形；④孕妇患糖尿病、严重贫血或一氧化碳中毒等疾病均可导致胎儿的神经系统发育畸形，异位胎盘可致胎儿营养障碍，羊水过多使子宫内压力过高，引起胎儿窘迫和缺氧，妊娠期孕妇心境抑郁、焦虑、恐惧、紧张及酗酒、吸烟等均可对胎儿发育造成伤害。此外，先天性因素有时不易与后天性原因如分娩时产伤、窒息及新生儿期代谢紊乱鉴别，已有先天性缺陷的胎儿也更易受到产期和产后期不良环境因素的影响。
本组疾病包括：
(1)与颅骨及脊柱畸形有关：c—D神经管闭合缺陷：如颅骨裂、脊柱裂(显性和隐性)；②颅骨和脊柱畸形：如狭颅症、小头畸形、枕大孔区畸形、环枢椎脱位、环椎枕化、颈椎融台、小脑延髓下疝和先天性颅骨缺损等；③脑室发育畸形：如中脑导水管闭锁、第四脑室正中孔及外侧孔闭锁，脑脊液循环障碍导致先天性脑积水。
(2)神经组织发育缺陷：①头颅增大：如脑积水、脑积水性无脑畸形、巨脑畸形；②脑皮质发育不全：如脑回增宽、脑回狭小、脑叶萎缩性硬化和神经细胞异位等；③先天性脑穿通畸形(congeni叫pofence~山alia)：由于局部脑皮质发育缺陷，脑室向表面
开放如漏斗状，可双侧对称发生；④无脑畸形：大脑完全缺如，颅盖和头皮也缺失，生后不久印死亡；⑤肼胝体发育不全：胼胝体完全或部分缺失，常伴有脑积水、小头畸形和颅内先天性脂肪瘤等，I晦
一2旬一能低下。(3)脑性瘫痪：表现为先天性运动功能异常。(4)神经外胚层发育不全(神经皮肤综台征)：见第十六章第五节。
第二节 颅颈区畸形
颅颈区畸形是指颅底、枕骨大孔和上位颈椎区的畸形，伴或不伴有神经系统损害。包括颅底凹陷症、扁平颅底、小脑扁桃体下疝畸形、颈椎分节不全(颈椎融合)、环椎枕化(环枕融合)和环枢椎脱位等。以前三种多见。
一、颅底凹陷症
颅底凹陷症(basilar invagination)或称颅底压迹(basilar impresfion)是最常见的颅颈区畸形，是以枕骨大孔为中心的颅底骨组织及环、枢椎骨质发育畸形，并向颅腔内陷入，环椎向颅内陷入，枢椎齿状突高出正常水平并进人枕骨大孔，使枕骨大孔狭窄，后颅窝变小，压迫延髓、小脑和牵拉神经根而产生一系列症状，如椎动脉受压可有供血不足表现。
【病因豆发病机铆】本病可分为两类：①原发性：为先天性发育异常，多合并其他畸形，如扁平颅底、中脑导水管闭锁、小脑延髓下疝畸形、脑积水、延髓和／或脊髓空洞症等；②继发性|鞍少见，多为继发于畸形骨炎、骨软化症、佝偻病、成骨不全、类风湿性关节炎和甲状旁腺功能亢进等。
【临床衰现】
1．多在成年后起病，缓慢进展；常有后枕部及颈项部疼痛，颈部运动不灵或受限，感觉迟钝，头颈可向一侧偏斜，短颈，后发际低o
2神经系统受损症状因畸形涉及的结构、范围及程度而异。①后组脑神经损害：表现声音嘶哑、吞咽困难、构音障碍和舌肌萎缩等；②延髓和／或上位颈髓损害：可出现锥体束征、四肢轻瘫、病理征及感觉障碍等，也可有吞咽及呼吸困难；③小脑损害：常见眼球震颤和小脑性共济失调等；④颈神经根受累：枕项部疼痛及颈强直，一侧或双侧上肢麻木、无力、肌萎缩，受累区腱反射减弱等；⑤椎基底动脉供血不足症状：如体位性头晕、眩晕、恶心、呕吐等，较少见；⑥可合并小脑扁桃体下疝畸形、中脑导水管狭窄和脊髓空洞症等。
3颅颈侧位、张口正位x线平片，测量枢椎齿状突位置是确诊本病的重要依据。腭枕(。hamEcrlaln)线：颅骨侧位腭后缘到枕大孔后上缘连线，正常时枢椎齿状突应低于此线．如超过此线3ram则可确诊。
【治疗】手术是本庸唯一的治疗方法。目的是解除畸形对延髓沸脑或上位颈髓的压迫，重建脑脊液循环通路和加固不稳
定的枕骨脊椎关节。适应证为临床症状严重、X线摄片及MRI显示明显畸变的病例。如患者临床症状轻微，即使影像学可见畸形也不宜手术。
二、扁平颅底
扁平颅底(一。‘vbasia)是颅颈区较常见的先天性骨畸形，如单独存在一般不出现症状，一m一常与颅底凹陷症并发。诊断主要根据颅骨侧位片测量颅底角，即蝶鞍与斜坡所形成的角度，在颅骨侧位片上，由鼻根至蜾鞍中心连线，与蝶鞍中心向枕大孔前缘连线所形成的夹角，成人的正常值是1090—1450，平均1320。本病患者颅中窝、颅前窝底部和颅底斜坡部均向颅内凹陷，使颅底角大于1450，具有诊断意义。三、小脑扁桃体下疝畸形
小脑扁桃体下疝畸形又称Arnt，u．chiari畸形，是先天性后脑畸形，因胚胎期发育异常使延髓下段、四脑室下部疝人椎管，小脑扁桃体延长如楔形进人枕大孔或颈椎管内，重症者部分下蚓部也疝人椎管内；舌咽、迷走、副、舌下等后组脑神经和上部颈髓神经根被牵引下移，杭大孔和颈上段椎管被填塞，脑脊液循环受阻而引起脑积水。本病常与脊髓脊膜膨出、颈椎裂、小脑发育不全及其他颅颈区畸形伴发。
临床表现是：①延髓和上颈髓受压可出现轻偏瘫或四肢瘫、腱反射亢进等锥体束征，感觉障碍，尿、便障碍和呼吸困难等；脑神经受累可有面部麻木、复视、耳鹏、听力障碍、构音障碍及吞咽困难等，枕下部疼痛等颈神经根症状，眼球震颤及步态不稳等小脑症状；②可有头痛、视乳头水肿等颅压增高症状：③脑干和上颈段受压变扁，周围蛛网膜牯连增厚可形成囊肿；延髓和上位颈髓可因受压缺血和脑脊液压力影响，形成继发性脊髓空洞症．出现相应症状：④头部MRI检查，尤其矢状位像可清晰显示小脑扁桃体下疝及继发囊肿、脊髓空洞症等．是诊断的重要依据。
本病也以手术治疗为唯一选择，可行引流减压术或后颅窝手术减压。第三节脑性瘫痪
脑性瘫痪(cere|，同Dalsv)的概念由Ingrain-(1964)首先使用，是指～组先天性运动障碍及姿势异常的疾病或临床综合征，Little(1862)首先描述了本病，故亦称Little病o
【病匠及发痛机髑】脑性瘫痪的病因复杂，包括遗传性和获得性，出生前、围生期和出生后疾病及病因不明者。①出生前病因如胚胎期脑发育畸形、妊娠早期病毒感染、妊娠毒血症和放射线照射等；②围生期病因中早产是确定的重要病因，脐带绕颈、胎盘早剥、前置胎盘、羊水堵塞、胎粪吸人等所致胎儿脑缺氧，难产或过期婴儿产程过长，产钳损伤和颅内出血及核黄疽等；③出生后病因如各种感染、外伤、中毒、颅内出血和重症窒息
等。
人体正常肌张力调节和姿势反射的维持，有赖于皮质的下行纤维的抑制作用与周围Ia类传人纤维的易化作用的动态平衡。皮质下行束受损则下行抑制作用减弱，而周围传人纤维的兴奋作用势必增强，可出现痉挛性运动障碍和姿势异常。感知能力如视、听力受损可造成智力低下，基底节受损可导致手足徐动．小腋受损可发生共济失调。
【靖理】脑性瘫痪的特殊病理改变主要表现为两类损害：其一是出血性损害，如室管膜下出血或脑室内出血，多见于妊娠不足32周的未成熟儿，可能因此期脑血流量相对较大，血管较脆弱，血管的神经发育还不完善，调节脑血流量的能力较差所致；其二是缺血性损害，如脑白质软化、皮层萎缩或萎缩性脑叶硬化等，多见于缺氧窒息的婴儿。
l临床分型l脑性瘫痪的临床分类比较复杂，以往临床多采用Minear的临床症状分
一263—型，其特点是定义明确，应用方便。近年来国外多采用病因分型：①早产儿基质出血；②缺氧．缺血性脑病(Litter病)；③某些进展性运动异常。有利于指导治疗。
【临床衰现】脑性瘫痪的临床表现多样，严重者生后即有征象，多数病例是数月后家人试图扶起时发现。
I早产儿基质(室管膜下)出血[matrix(subependymal)hemorrhage in premature in—rants]
孕龄20～35周的低体重儿生后数日出现脑功能障碍，发生于透明膜病变引起呼吸窘迫之后，伴有紫绀、呼吸困难和吸吮不能，可见囟门膨出及血性CSF，常于数日内死亡。剖检可见两侧大脑半球各有一个小血泊，位于室管膜下细胞母基质(germinal matrix)中，为豆纹、脉络膜及Heubner回返动脉供血区。CT可确诊。轻症可以存活，出现阻塞性脑积水患儿需作脑室分流术；约1／3病例发生脑室旁白质软化(periventricular leukomalacia)，即皮层支与深穿支分水岭区。存活者表现脑性双侧瘫痪和智能障碍，运动障碍明显。吲哚美辛(indonlethacin)、止血敏(ethamsylate)~3天内肌肉注射维生素E可减少脑室旁出血发病率。
Ⅱ脑性痉挛性双侧瘫痪(Little病)
因缺氧一缺血性产伤的Little病的概念自1862年被提出，按严重程度分为三度缺氧·缺血性脑病：①轻度：最初24小时症状最明显，表现高度警觉、肢体及下颏颤抖，称紧张不安的婴JL(jittery bahv)，M…反应为下限，张力正常，腱反射灵敏，前囟柔软，EEG正常，-可完全恢复；②中度：嗜睡、迟钝和肌张力低下，运动正常，48—72小时后可恢复或恶化，伴发抽搐、脑水肿、低钠血症或肝损伤预示预后不良；③重度：生后即昏迷，呼吸不规则，需机械通气，生后12小时内发生惊厥，肌张力低下，Mo兀
-反射无反应，吸吮力弱，光反射和眼球运动存在。中，重度患儿如及时~qzE呼吸功能不全和代谢异常仍可望存活，但可能遗留锥体系、锥体外系、小脑损伤和精神发育迟滞。脑性瘫痪类型包括截瘫、双侧瘫痪、四肢瘫、偏瘫和假性球麻痹等；双侧瘫痪为四肢受累且下肢重于上肢，脑性痉挛性双侧瘫痪病儿扶立时用双侧足尖着地伴内收痉挛，呈剪刀步态(scissors鲥I)和内翻马蹄足，几岁后才能行走；轻者可见腱反射亢进及病理征。
Ⅲ进展性运动异常可表现为：
1婴儿偏瘫、截瘫和四肢瘫有以下类型：①先天性婴儿偏瘫：婴儿及儿童早期发现；②后天性婴儿偏瘫：3。18个月的正常婴儿在数小时内发生严重偏瘫，伴或不伴失语，常以痫性发作起病，发作后发现偏瘫；③四肢瘫：较少见，多因双侧脑病变所致；④截瘫：因脑性或脊柱病变，常见为先天性囊肿、肿瘤和脊柱纵裂。
2先天性、遗传性和后天性锥体外系综合征脑性痉挛性双侧瘫痪常常在人们未觉察中逐渐变为先天性锥体外系综合征，可因产期严重缺氧及核黄疸所致。
(1)先天性舞蹈手足徐动症：常见双侧手足徐动症可于生后数月或数年出现，还可有舞蹈、肌张力障碍、共济失调性震颤、肌阵挛和半身颤搐等。轻症患儿可被误认为多动症。
(2)核黄疸(kerniet㈣)：继发于Rh与ABO血型不相容或肝脏葡萄糖醛酸转移酶缺乏的成红细胞增多症，血清胆红素高于250mg／L可产生中枢神经毒性作用引起神经症状．酸中毒、缺氧和低体重婴儿易患。轻症生后24~36小时出现黄疸和肝脾肿大，4日后黄疽渐退，不产生明显神经症状：重症生后或数小时后出现黄疸并急骤加重，肝脾及心脏肿大，粘膜和皮肤点状出血；第3—5日婴儿变得倦怠、吸吮无力、呼吸困难、呕吐、昏睡、肌强直及抽搐发作，可伴有舞蹈、手足徐动和肌张力障碍等，部分可有痉挛性瘫，多在数日至2周内死亡；存活者遗有智能发育迟滞、耳聋和肌张力减低．不能坐、立和行走。
3先天性共济失调(共济失调性脑性瘫痪)患者无瘫痪，因小脑功能缺损而坐姿及动作不稳，步态笨拙，经常跌倒。cT和MRI可见小脑萎缩。
4弛缓性瘫痪表现肌张力松弛，运动障碍，扶起不能维持体位及竖颈。
5．先天性延髓麻痹表现吞咽和构音困难、下颌反射亢进，不自主哭笑，伴有核上性服肌麻痹、面瘫和肢体痉挛性瘫。
【诊断及鉴别诊断】
l脑性瘫痪主要靠l临床诊断，缺乏特异性诊断指标。我国1988年小儿脑性瘫痪会议拟订的三条诊断标准是：①婴儿期内出现的中枢性瘫痪；②可伴有智力低下、惊厥、行为异常
、感知障碍及其他异常；@需除外进行性疾病所致的中枢性瘫痪及正常小儿一过性运动发育落后。
高度提示脑性瘫痪的临床表现：①早产儿、低体重儿、出生时及新生儿期有严重缺氧、惊厥、颅内出血和核黄疸等；②有智力发育迟滞、情绪不稳和易惊恐，运动发育迟缓，肌张力增高及痉挛的典型表现；◎锥体外系症状伴双侧耳聋和上视麻痹。
2．应注意与以下疾病鉴别：①遗传性痉挛性截瘫：单纯型为儿童期起病，双下肢肌张力增高、腱反射亢进、病理征及弓形足，缓慢进展病程，有家族史；②共济失调毛细血管扩张症(LoUl’S-Barr综合征)：常染色体隐性遗传病，进行性发展，除共济失调和锥体外系症状．还有眼结合膜毛细血管扩张、甲胎蛋白显著增高等，因免疫功能低下常发生支气管炎和肺炎等；③脑炎后遗症：表现智力减退、易澈惹、兴奋、躁动和痫性发作等，有脑炎病史。
【治疗】 尚无有效的病因学疗法，目前的治疗主要是采取适当措施帮助患儿获得最大程度的功能改善，包括物理疗法、康复训练、药物治疗和手术治疗。痉挛、运动过度、手足徐动、肌张力障碍及共济失调等应以康复训练配合药物治疗，必要时考虑手术治疗。
l物理疗法和康复训练包括：①完善的护理、良好的卫生和充足的营养；②长期坚持科学的语言、智能和技能训练；③采用理疗、体疗并结舍按摩等促使肌肉松弛，改善下肢运动功能、步态和姿势；④支具和矫正器可帮助控制无目的动作，改善姿势和防止畸形；⑤手指的作业治疗有利于进食、穿衣、写字等与生活自理的动作训练。
2药物治疗目前药物疗效还不稳定，作用较局限，副作用也较大。①氯苯氨丁酸(bat~lofen)：痉挛型病例可试用，应从小量开始，成人5“￡每日2次口服；5日后改为每日3次；以后每隔3—5日增加5mg．可用30一Z10n，∥d维持；儿童初始剂量0．75—1．5mg／(kg·d)；此药也可鞘内注射；不良反应有嗜睡、恶心、眩晕、呼吸抑制，偶有尿潴留；②安坦(Antane)：有中枢性抗胆碱作用，2～4…g口服，每日3次；氯硝安定(clonaz。pam)：成人首次剂量3mg，静脉注射，数分钟奏效，半清除期22—32小时，有呼吸及心脏抑制作用；都适用于痉挛型；③震颤可试用苯海拉明；④运动过多可试用氟哌啶醇、安定和丙戊酸钠；⑤伴发癫痫者应给予抗痫药；@核黄疸治疗：出生即出现黄疸的重症病例，如出现呕吐、昏睡、总胆红素迅速上升及血红蛋白迅速下降等应交换输血，必要时可多次，降低血清未结合胆
一265—红素水平，保护神经系统；血清白蛋白可促进胆红素结合，紫外线照
射可促进间接胆红素转化．苯巴比妥可增强肝微粒体酶功能，均可应用。
3手术治疗可采用：①选择性脊神经后根切断术(selective posterior rhizotomy，SPR)：目前认为痉挛型脑性瘫痪如无严重系统疾病、脊柱畸形和尿便功能障碍，应首选SPR加康复训练，3，10岁施行为宜。SPR是现代纤维外科技术与电生理技术相结合，选择性地切断脊神经后根内一部分与肌牵张反射有关的Ia类肌梭传人纤维，减少调节肌张力与姿势反射的7环路中的周围兴奋性传人，纠正皮层病变所致下行抑制受损造成的肢体痉挛状态；术前具有一定的行走能力、智力接近正常和坚持术后系统康复训练是治疗取得成功的基本条件，SPR不适宜手足徐动和共济失调的患者；②矫形外科系列手术：对内收痉挛、肌腱挛缩和内翻马蹄足可作矫形手术，恢复肌力平衡、松解痉挛的软组织和稳定关节，也不适宜手足徐动和共济失调型患者。
第四节先天性脑积水
先天性脑积水(c0“genitM hydroceph山s)是由于脑脊液分泌过多、循环受阻或吸收障碍而使CSF在脑室系统和蛛网膜下腔积聚过多并不断增长，继发脑室扩张、颅内压增高和脑实质萎缩。临床可分为交通性和阻塞性脑积水两类。①交通性脑积水(oommunieat-i“￡hydroeephalus)：CSF能从脑室系统流至蛛网膜下腔，但CSF吸收发生障碍；②阻塞性脑积水(obstructive hydrocephalus)：脑脊液梗阻在脑室系统之内。
大多数先天性脑积水是由于CSF循环受阻引起阻塞性脑积水，最常见为大脑导水管狭窄、分叉及中隔形成，导水管周围胶质增生，室问孔闭锁，第四脑室正中孔或侧孔闭锁，有时伴先天性小脑蚓部发育~(Dandy．Walker综合征)、小脑扁桃体下疝畸形；偶见枕大池被脑膜膨出、小脑异位、颅底陷人症、蛛网膜粘连等阻塞o
【临床裹现】
1．最重要体征是出生后数月，婴儿的头围快速进行性增大，在一定时间内连续测量头围有明显改变。前囟门扩大、张力增高，有时后囟、侧囟也开大，颅缝分离。
2由于颅内压增高及静脉回流受阻，可见头皮静脉明显怒张，颅骨变薄，叩诊出现破壶音(Mace。咖征)；且患儿头发稀少。双眼球下旋，上部巩膜时常暴露，可见眼球下半部常落到下眼睑下方，称之为“落日征”，是先天性脑积水的特有体征。
3．患儿精神萎靡，头部因增大过重，头颈控制力差，不能上抬，一般不能坐亦不能站立。
4．外展神经麻痹也很常见，晚期尚可有视觉和嗅觉障碍、眼球震颤、共济失调和智能发育不全等，重症者可出现痉挛性瘫痪和去脑强直。
根据婴儿出生后头围快速增长，以及特殊头型、破壶
音、落日征等，不难诊断。CT和MRI检查可证实脑积水，并可发现畸形结构及脑室系统的梗阻部位。脑室周围的钙化灶常提示巨细胞病毒感染，脑内广泛钙化斑常为弓形体感染。
【治疗】先天性脑积水以手术治疗解除阻塞病因最为理想，可酌情采用大脑导水管成形术或扩张术、第四脑室正中孔切开或成形术；枕大孔先天畸形可行后颅窝及上颈椎板一266—切除减压术等；CSF分流术常采用侧脑室腹腔、脑室颈内静脉、脑室心房分流术等。药物治疗目的是暂时减少CSF分泌或增加机体水分排出，首选醋氮酰胺，有蛛网膜粘连的病人可试用地塞米松口服等。
思考题1颅底凹陷症和小脑扁桃体下疝畸形的临床表现是什么2．脑性痉挛性双侧瘫痪(Little病)的临床表现特点是什么3．先天性脑积水的临床表现及治疗原则是什么