常见继发性高血压的诊断思路

阵发性肌无力和周期性瘫痪（劳累或排钾利尿剂） 阵发性手足搐搦及肌肉痉挛（低钾严重时可不明显）
3、肾脏表现
失钾性肾病（夜尿多、口渴、多饮）及肾盂肾炎
4、心脏表现
心电图（低钾表现） 心律失常（阵发性室上性心动过速，室颤）
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筛查人群
高血压病人，符合以下任一条件：
1. 高血压2级以上（SBP＞160或DBP ＞100）
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原醛流行病学
低血钾的发生率
•既往认为低血钾是诊断原醛的必备条件
•新证据显示：
1、仅在9%-37%原醛病人中存在低血钾
2、血钾＜3.5mmol/L，在醛固酮瘤（APA） 中占50%，在特醛症（IHA）中占17%
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原发性醛固酮增多症
临床表现 1、高血压（最常出现） 2、神经肌肉功能障碍：
心血管病变：
医学ppt 妊高征
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几种常见继发性高血压
原发性醛固酮增多症 库欣综合征 嗜铬细胞瘤 肾实质性和肾血管性高血压 睡眠呼吸暂停综合征
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原发性醛固酮增多症
由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引起潴 钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素 系统，属于不依赖肾素-血管紧张素的盐皮质激素 过多症
➢ 腺瘤患者：基础血浆醛固酮明显升高，取立位后无明 显升高反而下降
➢ 增生患者：基础血浆醛固酮轻度升高，立位明显升高
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原发性醛固酮增多症-影像学
肾上腺B超： 肾上腺CT 肾上腺MRI
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Cushing综合征病因分类
ACTH依赖性Cushing综合征
Cushing病
Cushing
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继发性高血压的特征
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病因
肾性高血压
肾实质病变 肾血管病变 肾肿瘤
主动脉瓣关闭不全 主动脉缩窄 多发性大动脉炎 动静脉瘘
内分泌性高血压：
完全性房室传导阻滞
原发性醛固酮增多症 其他：
库欣综合征 嗜铬细胞瘤 甲状腺和甲状旁腺疾病
睡眠呼吸暂停综合征 药物 颅内疾病
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原发性醛固酮增多症相关检查
➢ 24小时尿钠钾及血、尿醛固酮测定： 用于证实是否为醛固酮增多症，24 h尿醛固酮 用冰醋酸10 ml防腐
➢ 血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR） 用于筛查是否为原发性醛固酮增多症
➢ 肾素－血管紧张素（基础＋激发）试验： 用于鉴别是原发性还是继发性醛固酮增多症
病因
醛固酮瘤
特发性醛固酮增多症
醛固酮癌
糖皮质激素可抑制性醛固酮增多
迷走的分泌醛固酮组织
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原醛流行病学
患病情况
•既往认为轻到中度高血压中低于1% •目前证据显示： 1、高血压病人中原醛症约占10%（欧美）
最近的大型临床研究结果为4.5% 2、亚洲人群方面，该数字约为5%（新加坡）
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于正常 （4）尿钾高：
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源自文库11
24小时尿钾测定
低血钾伴不适当尿钾排出增多
➢ 血K<3.5 mmol/L, 24h 尿K > 25 mmol; ➢ 血K<3.0 mmol/L, 24h 尿K > 20 mmol; ➢ 当血K< 2.0～２.5 mmol/L时，可立即给予氨体舒 通
进行诊断性治疗； ➢ 严重低血K时应避免不加用氨体舒通而直接补钾； ➢ 血钾正常时测定尿钾无意义。
常见的几种 继发性高血压
内分泌科 王琨
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概述
继发性高血压(secondary hypertension)又 称症状性高血压或明确原因的高血压
继发性高血压在高血压人群中占5%-10%， 但随着对高血压发病机制研究的深入以及诊断 技术的不断提高，这比例正逐渐上升
继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大， 若能及时发现并治愈或纠正原发病，血压可能 亦随之恢复正常。
1. 试验前一天晚10 pm至次日上午8 am需绝对 卧床休息
2. 8 am
抽血测醛固酮（对照）
3. 8am-12am 起床站立或行走4小时
4. 12 am
抽血测醛固酮（对照）
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结果评价
➢ 正常人：8 am卧床至12 N，血醛固酮水平随ACTH分 泌节律下降，立位则醛固酮水平因肾相对缺血而上升 （超过基础值的33~50%）
异位ACTH分泌综合征
肾上腺皮质腺瘤
综
肾上腺皮质癌
合
征
不ACTH依赖性Cushing综合征
不依赖ACTH的双侧
肾上腺大结节性增生
不依赖ACTH的双侧 肾上腺小结节性增生
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Cushing综合征的临床特点
➢ 血压中重度升高 ➢ 满月脸、向心性肥胖、多血质、水牛肩、皮肤菲薄、紫纹、 痤疮、瘀斑、毛发增多、色素沉着 ➢ CT示肾上腺占位病变，直径2～3 cm，或增生，或垂体肿瘤
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Cushing综合征
满月 脸、水牛背、多血质、高血压、感染、糖代谢 异常、骨质疏松-----
血、尿皮质醇，尿17-羟、尿17-酮，昼夜节律 小地米（午夜1mg）
血ACTH、大地米、垂体MR、肾上腺CT
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皮质醇分泌的节律特点
➢ 正常人皮质醇分泌的昼夜节律：早晨4～10am 最高，逐渐下降，下午4 pm左右有一小峰，下 降至午夜最低
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卧立位醛固酮试验方法
➢ 第一天：卧位醛固酮测定 1. 试验前一天晚10 pm至次日中午12 N病人需 要绝对卧床休息 2. 8 am抽血测醛固酮（基础） 3. 抽血后病人需绝对卧床休息4小时至中午12 N 4. 12 N抽血测醛固酮（基础）
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卧立位醛固酮试验方法
➢ 第二天：立位醛固酮测定
➢ 卧立位醛固酮试验： 用于鉴别是肾上腺腺瘤还是增生
➢ 肾上腺静脉采血：用于鉴别腺瘤抑或增生
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卧立位醛固酮试验原理
➢ 目的：用于鉴别肾上腺腺瘤还是增生 ➢ 醛固酮瘤患者醛固酮呈自主分泌，节律与垂体
ACTH一致，而不受体位及肾素－血管紧张素II 的影响 ➢ 特醛症则对肾素－血管紧张素II水平的变化很敏 感，当立位时肾脏相对缺血，肾素－血管紧张素 II分泌增加，引起醛固酮水平明显上升
2. 难治性高血压，服用3种或以上降压药物仍未能控制血压 在目标水平
3. 自发性或利尿药诱发的低血钾
4. 肾上腺偶发瘤
5. 家族史：早发高血压或脑血管意外（＜40岁）；一级亲属 患有原醛症
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实验室检查
血、尿生化检查 （1）低血钾：2-3mmol/L （2）高血钠：正常高限或略高于正常 （3）碱血症：pH或二氧化碳结合力略高