高血压合并冠心病心衰降压治疗

心外膜冠脉壁机 械压力↑
持续血管壁张力↑
血管活性物质 (NE、 AngⅡ等)↑
血管内膜损伤
血小板聚集，脂质沉积， 中层平滑肌细胞增生
血管内膜下层和中 膜↑结缔组织↑
管壁增厚僵硬
交感、副交感 神经活性↑
毛细血管后静脉 α 肾上腺素能受体兴奋
毛细血管后静脉阻力↑ 毛细血管压力↑
血容量向组织 间隙转移
血粘度↑
冠心病患者60-70%合并高血压 高血压患者4倍于血压正常者患冠心病 收缩压每升高10mmHg, 致死性心肌梗死风险增加31%
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陈灏珠等主编 实用内科学120011年 p1525
高血压是冠心病的元凶
高血压促进冠脉硬化，使冠脉狭窄，血压急剧升高，可使斑块 破裂，脱落，形成血栓，堵塞冠脉，导致心梗，甚至急性猝死
心外膜冠状动脉及主要分支 壁/腔比值↑
冠脉硬编化辑狭版窄pp、t 粥样纤维斑块和/或血栓形成14
特别强调问题：
1.无明显冠脉粥样硬化性狭窄高血压患者的心肌缺血与CFR密切相关
阻力小动脉 重塑
高血压患者早中期冠
脉静息血流量正常或
稍增，但CFR↓ 阻力小动脉内 皮功能异常等
血管外 压力增大
高血压患者后期两者均低
高血压合并冠心病心衰治疗
高血压合并冠心病心衰治疗
中国高血压管理现状 高血压与冠心病协同发病率 高血压合并冠心病心衰治疗
CCB降压治疗优势 施慧达治疗冠心病心衰优势
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2
中国高血压管理现状
高血压是全球重要死因之一，2010年全球约770万人死亡可归因于高血压。在中 国也有50%的心血管慢性肾病、糖尿病患者死于高血压。高血压的知晓率、治疗率、 控制率、在近几十年有明显改善，这来源我国的巨大努力，但是高血压患病率仍为
01
50％男性和75％女性冠心病者合并高血压
02
60％的Q波心肌梗死患者有高血压病史
高血压 并冠心病 03
心梗或UA史者冠心病猝死及非致命性心 梗危险＞5％／年
04
血压正常者冠心病的死亡率0．32％； 高血压患者高5倍
05
尸检：40-49岁高血压患者冠脉硬化程度
=60-70岁非高血压患者冠脉硬化程度
肥胖
70
60 3
5 4 4
411
50
7
3
6
9
40
30
20
54
20
39
10
20
wenku.baidu.com
0
CHD
缺血性卒中
出血性卒中
424 4 13
35
CVD
亚洲人群血压升高与脑卒中、冠心病事件的关系更强
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7 JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9
降低血压显著降低心脑血管事件危险
血压下降：-4/-3 mmHg
28%，呈升高趋势。与发达国家的高血压控制率有一定距离
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3
高血压流行及治疗现状
高血压患病率随年龄增加急剧上升，中老年患者是重点目标人群
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4
基层高血压用药现状
血压主战场：基层社区，基层医疗卫生人员对药物合理使用、 改善高血压防治状况意义重大
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其中，1%的联合用药为同类别药物联合
既要控制血压，减慢心率，以减少心脏负担， 又要扩张冠脉， 改善心肌血供， 即“降压又护心”
何时启动 治疗？
对于 2 或3 级高血压合并任何水平的心血管风险（IA） 以及有心血管风险的 1 级 高血压应立刻启动降压治疗（IB）
低至中等心血管风险的 1 级高血压（动态血压验证）也应启动降压治疗（Ⅱ a）
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15
特别强调问题： 2．微血管性心绞痛
发作性胸痛 心电图缺血改变 影像学节段性室壁运动障碍及心肌灌注异 冠脉造影示心外膜冠状动脉正常 麦角新碱激发试验阴性 患者心绞痛乃小冠脉CFR↓和/或异常收缩而引发心肌缺血 有别于心外膜冠脉硬化狭窄所致心绞痛 心肌内小冠脉病变可能与高血压不相关
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高血压参与及加速冠脉粥样硬化发生发展
血压↑冠脉灌注压↑血管壁张力↑，损伤内膜致斑块形成 心外膜冠脉壁机械力↑
活性物质↑---炎症化学介质↑ 血管壁结构与代谢改变
与吸烟、血脂异常、糖尿病等因子相互作用
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高血压引起冠脉粥样硬化和血栓形成
冠状动脉灌注压↑
其他致冠脉硬化 因子作用
5
我国老年高血压防控形势严峻
心血管疾病位居城乡疾病死亡率之首
60岁以上老人高血压发病尤其严峻
53.7%
知晓率
48.8%
治疗率
16.1%
控制率
我国 ≥ 60 岁人群
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《中国居民营养6与慢性病状况报告(2015年)》
血压不达标-是心脑血管疾病首位危险因素
高血压
吸烟 高 TC 低 HDL 糖尿病
Framin ghan
高血压患者心肌梗死的发生率较正常血压 者高2倍，中国门诊高血压伴冠心病患者
血压的控制率仅为 31.3%
病理 资料
高血压并发心外膜冠脉粥样硬化病者 达83.8％，管腔狭窄＞50％的严重病 变者占39.0％，69.0％高血压心性猝
死者冠脉管腔狭窄＞75％
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11
高血压合并冠心病猝死或AMI
目标管理
2015 年 AHA/ACC/ASH 冠心病伴高血压的血压目标管理专家共识推荐: 年龄＞80 岁,血 压 ＜150/90 mmHg（Ⅱa/B） 其他年龄冠心病伴高血压人群血压＜ 140/90 mmHg（I /A）， 包括急性冠状 动脉综合征（Ⅱa/B）、 心力衰竭（Ⅱb/C）、 心肌梗死后、 卒中（包括TIA）、 动脉粥样硬化以及外周血管病血压 ＜130/80 mmHg（Ⅱa/C）
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冠心病患者如何进行降压治疗
1
降压易缓不易急，不要把血压快速降至太
低水平
2
降压药要合理，尽量选择对心、脑、肾副
作用小的降压药物；如CCB等
3 综合治疗，降压、降脂、减少冠心病危险
因子、改善心肌缺血同步进行
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18
抗高血压药的作用部位及机制
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高血压合并冠心病降压治疗
N＝20,888
卒中
0 -5 -10 -15 -20 -25 -30
-23%
冠心病
心衰 主要心血管事件 全因死亡
-15%
-16%
-15%
-14%
微小的血压下降，显著的心脑血管获益
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Lancet 20083;362:1527-45.
危险降低比例(%)
高血压合并冠心病
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高血压与冠心病协同发病率
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特别强调问题：
3．高血压冠脉小动脉和微动脉病变诱发降压治疗中的心肌缺血
心肌CFR加压到最大程度，易受降压治疗引起低血压伤害
1 正常血压者维持CFR所需的最低冠状动脉灌注压40-50mmHg
2 长期舒张压＞95 mmHg的高血压患者，此血压值可能引发心肌缺血 3 特别是左室肥厚，用药后动脉血压快速降至正常时可伴发EKG深T波倒置 4 某些无冠脉阻塞高血压患者舒张压低至40-50mmHg时严重心肌缺血