肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗ppt课件

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概述：流行病学
所有肿瘤患者:
15% 发生有症状的VTE 50% 尸检发现VTE 20% 反复发生VTE 25% 发生双侧DVT
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概述：流行病学
肿瘤类型与VTE
胰腺癌 肺癌 胃癌 大肠癌 绝经前乳癌 绝经后乳癌
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癌症合并VTE死亡率概大幅述升：高 流行病学
1.00
入院后183天内的死亡机率
影像学检查结果
浅静脉血栓 形成
导管 相关性
非导管 相关性
DVT阳性
其他影像学
拆除导管 不接近深静 脉系统
对症治疗，包括 热敷、抗炎治疗 和抬高患肢
如果症状进展， 应重新评估
接近深静脉 系统
推荐抗凝治 疗至少4周
见DVT治疗
阴性或 不确定
持续临床 可疑DVT
已烯雌酚
合并以下因素的化疗患者，具高风险:
Modifiable危险因素
•VTE高发率的活动期肿瘤：胃、胰腺、肺
吸烟
淋巴结、妇科、膀胱、睾丸
肥胖
•化疗前血小板计数>300×109/L •化疗前白细胞>11×109/L •血红蛋白<100g/L身体 •使用EPO •体重指数≥35kg/m2 •有VTE史
肿瘤相关静脉血栓栓塞的 预防与治疗
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概述 发病机理 诊断 预防与治疗
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概述：定义
静脉血栓栓塞症(VTE)是指静脉内形成血凝 块，导致深静脉血栓(DVT)和/或肺栓塞 (PE)。
VTE = DVT + PE
同一疾病，不同阶段、部位的两种表现
形式
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概述：
1865年, 法国医师 Armand Trousseau 首 次报道癌症患者合并静脉血栓性栓塞症。2 年后Trousseau教授因肿瘤相关的静脉血栓 栓塞辞世。后人为纪念这位先驱，将肿瘤 相关血栓栓塞命名为Trousseau综合征。
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概述 发病机理 诊断 预防与治疗
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诊断：临床表现
典型表现
浅表血栓性静脉炎 (SVT)
深静脉血栓形成 (DVT)
肺栓塞 (PE)
局部触痛、红斑 坚硬条索 超声检查DVT阴性
疼痛
不明原因呼吸急促
静脉血栓所致同侧肢 胸痛
体远端水肿，沉重感， 心动过速
或锁骨上区水肿
情绪不安
晕厥
氧饱和度下降
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实验室诊断
血常规，PT，aPTT 血清肌酐 D－二聚体（D-Dimer）
对确诊PE-DVT价值不大
（D-二聚体异常升高疾病：急心梗、肺炎、心竭、癌症、近期手术）
不推荐D-二聚体作为肿瘤患者的PE诊断
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肿瘤患者的VTE危险因素-2010NCCN指
南
一般危险因素
治疗相关危险因素
•活动期肿瘤 •高危肿瘤类型：膀胱、妇科、肺、淋巴瘤 骨髓增生性肿瘤、胰腺、胃、睾丸
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影像学诊断
DVT/SVT
PE
静脉超声 多普勒静脉超声检查是初步诊 断DVT的首选静脉影像学方法。 多普勒超声可以进行静脉加压 分析和静脉血流多普勒成像， 目前认为血管加压检查评估更
CT血管造影（CTA）
初步诊断PE的首选成像方法
VQ扫描 肺血管造影（目前很少用） 胸片
权威。
CT扫描
MRI
静脉造影
活动程度/锻炼
多发性骨髓瘤危险因素 M蛋白>1.6g/dl
进展期 高粘滞
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肿瘤患者VTE筛选
纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ和 纤维蛋白降解产物（FDP）升高以及血小板 增多。
影像学:
超声可以用于近端下肢静脉的血栓诊断，
X线静脉造影可用于远端下肢静脉和盆腔静 脉的血栓诊断，
核磁成像适用于腹腔静脉的血栓诊断，
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发病机理
肿瘤细胞的促凝机制
肿瘤细胞可通过释放促凝因子或炎性因子来直接或间接地 激活凝血级联反应，另一方面，炎性因子亦可刺激肿瘤细 胞释放更多的促凝因子而加剧血液的高凝状态。肿瘤细胞 表达和释放的三种主要促凝物质为：组织因子（TF），癌 促凝物质（cancer procoagulant CP）和丝氨酸蛋白酶 （hepsin）。
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是否需要实验筛选?
☆国外学者建议： 未明原因的静脉血栓或血栓性静脉炎,常
规筛查恶性肿瘤的项目: 妇科检查/前列腺检查、大便潜血、痰找
瘤细胞、肿瘤标记物测定、腹部和盆腔超 声和/或CT、胃镜、结肠镜、乳腺X造影等。
☆国内学者认为：未明原因的静脉血栓或 血栓性静脉炎撒网式筛查不符合国情（费 用、假阳性、有创检查- 等问题），不建议19
DVT/SVT诊断流程
诊断
实验室诊断检 查/影像学检查
临床可疑DVT或SVT： 单侧肢体肿胀 肢体沉重感 肢体疼痛
原因不明的持续性 小腿痉挛
面部、颈部或锁骨 上区肿胀 无症状患者的X线 检查
导管功能障碍（如 果放置导管）
全面的病史和体检 CBC和血小板计数 PT
aPTT 血清肌酐 静脉超声检查
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•局部巨大淋巴结的血管外压迫 •家族性和/或获得性高凝倾向（包括妊娠）
•大手术 •中心静脉导管/IV导管
•化疗,尤其是采用: 贝伐单抗
沙利度胺/雷利度胺+大剂量 地塞米松
•并发症：感染、肾脏疾病、肺部疾病、 充血性心衰、动脉血栓栓塞
•外源性雌激素 Байду номын сангаас素替代疗法、避孕药
•体能状况差 •年龄大
他莫昔芬（tamoxifen） /taloxifen
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概述：定义
随着对肿瘤相关血栓栓塞认识的不断深入： Trousseau综合征目前包括脑血管意外、心 肌梗塞、周围动脉闭塞、静脉血栓栓塞、 肝静脉闭塞性疾病、血栓性血小板减少性 紫癜、溶血尿毒症综合征、多器官功能不 全综合征及弥漫性血管内凝血等。
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概述：流行病学
所有VTE中:
20%发生于肿瘤患者 VTE 提示患者可能患隐匿性肿瘤 10%特发性VTE患者2年内发现肿瘤
DVT/PE 和恶性肿瘤
0.80
Probability of Death
0.60
0.40
0.20
0.00 0 20 40 60 80
180
Number of Days
恶性肿瘤 单纯DVT/PE
非恶性肿瘤 100 120 140 160
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概述 发病机理 诊断 预防与治疗
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发病机理
癌症患者血栓形成的发病机理相当复杂，至今尚未完全 明确。多种因素通过不同途径共同导致了癌症患者的血栓 易患倾向，其中包括一般因素，肿瘤细胞的特异性因素和 抗癌治疗相关因素。一般因素主要与机体对肿瘤的产生的 急性期反应，炎症，坏死，异常蛋白的产生以及血流动力 学紊乱的等有关。但是，肿瘤患者的凝血机制异常主要归 因于肿瘤细胞的促凝特性。