食管癌扩大淋巴结清扫术

食管癌扩大淋巴结清扫术

方文涛陈文虎

第一节淋巴结清扫的理论依据

淋巴结转移是食管癌的重要预后标志。对食管癌患者进行尸解的结果发现，在进食梗阻等症状出现时73～％的患者已有淋巴结转移；而临床研究发现，食管癌术后5年内死亡者80％死于肿瘤复发，其中淋巴结转移占40％以上。因此，即使是没有远处转移的食管癌也并非是癌肿本身的局灶性病变，而更应视作包括颈部、纵隔及上腹部在内的区域性疾病（Local-regional Disease）。

食管的淋巴回流具有特殊的解剖结构。食管粘膜下层的淋巴管除横向穿透食管壁引流至附近的淋巴结外，还存在着垂直的纵向交通，淋巴结染色研究发现，这种纵向的淋巴流量甚至比水平方向的淋巴引流更为丰富。因此食管上皮肿瘤在早期刚侵及粘膜下层时即可发生广泛乃至跳跃性的淋巴道转移，下段食管的淋巴回流主要引向腹部的贲门两侧、胃左动脉及腹腔动脉旁淋巴结群，中上段食管则向上引流至颈部及上纵隔淋巴结，当上方的淋巴通道因肿瘤转移造成阻塞后亦可逆行转移至下方的腹部淋巴结。淋巴结清扫术的临床经验表明，食管癌一旦侵犯至粘膜下层，区域淋巴结转移率即可达18～33％，而侵犯至外膜层以后淋巴结转移率更可高达78～89％水平。

理论上如果在切除肿瘤病灶的同时能够彻底地清除上述引流区域内的受累淋巴结，则患者通过外科手术获得治愈的机会将大大增加。问题是传统的食管癌术式一般仅注重对肿瘤本身进行切除，淋巴结的扫除则往往局限于肉眼明显肿大的食管旁淋巴结。这一指导思想下的手术径路选择也限制了淋巴结的清扫，如国内较多采用的左胸径路，由于主动脉弓及左侧颈总动脉、锁骨下动脉的遮挡，无法对上段食管旁及颈胸交界部的淋巴结予以清扫，腹部操作通过打开膈肌进行，扫除腹腔动脉旁淋巴结时亦有一定难度；上海市胸科医院以往采用的经左颈、右前胸、上腹正中三切口，具有手术时间短、切除范围广的优点，但由于胸部前外侧切口暴露的局限性，对食管及区域淋巴结所处的中后纵隔的操作常常需在半直视下进行，亦很难彻底清除上纵隔及食管左侧的淋巴结。其结果是手术病理分期欠准确性，手术的根

治性也受影响，加之传统的食管癌治疗模式过于依赖单纯的外科切除，缺乏有效的辅助治疗，术后易出现转移而致治疗失败，尤其是不少病例术后较短时间内即可因上纵隔或颈部淋巴结转移肿大引起喉返神经麻痹，不仅妨碍了患者的长期生存，在缓解症状，提高生活质量方面亦受到影响。

日本自20世纪80年代起开始对食管癌进行扩大淋巴结清扫的临床研究，手术范围由中下纵隔及上腹部扩大至上纵隔颈胸交界部（二野清扫术），而后又扩展至颈部（三野清扫术），期间虽不乏对清扫范围的争论，十余年的经验证实了淋巴结清扫的优越性，并发展成为全日本70％以上医院采用的标准术式。欧美国家长期将食管癌视作“全身性疾病”（Systemic Disease）而注重辅助治疗的作用，且近年来腺癌已取代鳞癌成为大多数西方国家食管癌的主要类型，但是自上世纪90年代起有多家著名的临床医疗中心先后加入了淋巴结清扫术的研究行列，并取得了与日本相似的结果。首先是手术病理分期的准确性大幅度提高，从临床角度证实区域淋巴结转移是食管癌的普遍现象。1991年日本食管疾病研究会对全国96家医院的调查结果表明，二野淋巴结清扫术所得淋巴结转移阳性率为％，三野清扫术为％，提示扩大清扫范围将使术后病理分期上移；日本国立癌症中心报道至今为止唯一的有关三野淋巴结清扫的临床对照试验证实胸段食管癌颈部淋巴结转移率为26％；美国Cornell大学医院的结果表明食管下段鳞癌和腺癌的淋巴结转移率都可达70％以上，其中颈淋巴结转移率可达35％水平；且日本和欧美的结果都表明区域淋巴结转移程度与食管肿瘤的局部浸润程度相关。其二是通过淋巴结清扫对食管癌的淋巴结转移方式有了更为深入的认识。胸段食管癌的转移高发淋巴结组群为颈胸交界部的喉返神经链淋巴结及以隆突下淋巴结为中心的食管旁淋巴结，向下则主要集中于贲门－胃左动脉－腹腔动脉链淋巴结；早中期肿瘤的颈部淋巴结转移则以颈部大血管内侧之颈段食管旁淋巴结较外侧之斜角肌前颈深淋巴结更为多见，提示上述区域应该成为淋巴结清扫的重点，而气管前方及主动脉弓下淋巴结转移频率不高，且一旦发生时疾病多已进展至晚期，清扫意义不大。第三是随着手术根治性的提高，患者术后的生存率和生活质量亦获得改善。虽然不可能对淋巴结清扫术进行大规模的前瞻性随机对照研究，日本和欧美的文献报道5年生存率均可达到40－50％水平，明显高于历史或同期病例对照，而传统术式的随访结果鲜有高于30％

者；对复发方式的研究表明，扩大淋巴结清扫能有效地减少术后的区域淋巴结复发，其中Kato等报道三野清扫术后淋巴结复发率由23％下降至11％，但对远处脏器转移的发生率没有影响。

国内亦有部分单位尝试通过扩大清扫淋巴结范围来改进对食管癌的治疗效果。上海市胸科医院自1997年1月起在104例胸段食管鳞癌患者中进行了前瞻性的优化治疗临床对照试验，其中56例按本院传统术式（改良Ivor-Lewis术）行胸段食管切除，余48例经右胸后外切口行纵隔及上腹部淋巴结清扫，平均扫除的淋巴结组数由原来的组增加至组，转移淋巴结检出组数由组增加至组，其中喉返神经旁、隆突下、中下段食管旁、贲门旁和胃左动脉旁淋巴结为转移高发组群，此与日本的淋巴结清扫结果一致（参见表1)。本组资料分析显示，扩大清扫范围使％患者的手术病理分期由pN0上升至pN1，并且因扫除了传统术式可能残留的转移淋巴结而使25％的患者手术根治性得以提高。淋巴结清扫组的3年生存率达到％，亦明显高于传统术式病例（％）。

表1. 胸段食管癌淋巴结转移分布情况

淋巴结分组SCC NCCH p值

转移淋巴结% 转移淋巴结% 颈部（总计） 2 7

纵隔（总计）20 25

左喉返神经旁 3 10

右喉返神经旁 5 7

上段食管旁 4 2

右侧气管旁 4 0

主动脉弓下0 5

隆突下 6 5

中段食管旁 6 9

下段食管旁 5 7

膈肌旁0 1

腹部（总计）12 16

贲门旁 5 14

胃小弯 3 4

胃左动脉旁8 5

腹腔动脉旁 1 3

SCH: 上海市胸科医院; NCCH:日本国立癌中心。