鼻咽癌精确放疗与综合治疗新进展
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Bed to bench to Bed
提出鼻咽癌四种放射治疗分型
建立不同放射敏感性鼻咽癌细胞模型 提出鼻咽癌放射抗拒性的分子机制 初筛出鼻咽癌放射敏感性和疗效的预测和预后指标 基于放射生物学的鼻咽癌个体化放射治疗
放射防护---改进鼻咽癌生存质量的临床研究
NCCN指南：鼻咽癌不同分期的治疗策略
I期：单纯放疗；II-IVb期：同期+辅助/诱导+同期；IVc：多样
IMRT减少了 放疗相关毒性 反应 尤其是晚期毒 性反应
Gang Peng， Radiotherapyand Oncology，2012
IMRT生存优势
其他研究的生存结果
UCSF
PWH
QWH
QMH Fujian NCCS RTOG PYNE SYSUCC
PUMC
SYSUCC
SCH
SYSUCC
病例数 治疗年限
7000cGy（6560-8100）
（黏3膜/4炎级）52（59.1%）
28（20.9）
<0.0001
湿性脱 18（20.5%） 皮
19（14.2%）
0.04
丌颞推叶荐坏加速超分割0
3（3.4）
0
0.06
超分死割在LR上具有潜在优势
LR 18（20.5%）
41（30.6%）
0.059
DM无差异的原因可能与样本量21小（，24更.9多）常3规8（分2割8.患4）者接受了化疗有关 0.5
远处OX%un控ecmo制l,in20g0S9u;nW，6A6RIaTdOioNtGheNraG7p，9y Iannt.dJ.ORnacd1oi0alo0tgioyn，O2n0c1o49l；o4gWy Beiiodlo.nPgh9Wy0s，an2g0，11B；io8M9SeHdERNeGs-eFaA8r5cShUI,nItnetr.nJa. 9tRi0oadniaalt，io2n0O9174n.；c8olLoegiyZBeinogl7.，3P.Sh8tyrsa,h2l0e1n2t;hCea8ri4O-n.6neknogl，Ca2o0,71O44.r.1al Onco7lo6g.4y(,I2V0A1)3,5;8.5(IVB)
鼻咽癌放射治疗：中山大学肿瘤医院放射治疗収展
80年代CT影像、模拟机
CT-sim
3D CRT
IMRT VMAT IGRT
IMPT IMCT
Conventional 2D RT
SYSCC 1982年
1998年
2000，2008，2010年 不久的将来
Conventional 2D RT
2项来自我中心的回顾性报道
IMRT剂量学优势
丌同分期中3种治疗技术剂量学比较 T1N0M0
T2bN2M0
T4N2M0
IMRT对所有分期鼻咽癌均有效 早期，较好的保护腮腺 晚期，较好的肿瘤覆盖和正常组织
保护，并有剂量提升的空间
MICHAEL K. M， Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys，2003
放疗后有残留鼻咽推量至80Gy 4周后残留鼻咽腔内后装，颈部手术治
疗
KVCT Scan, 7野 Step-and-shoot, 同步整体推量
PTV-70，70Gy/2.12Gy, PTV66 ,66Gy/2.0Gy, PTV-60, 60Gy/1.82Gy 残留处理同上
Gang Peng， Radiotherapyand Oncology，2012
IMRT不但能够实现照射野的形态上的适形 而且可以通过剂量强度的调整，实现靶区内剂量的均匀性 更陡的剂量梯度，更小的安全边界，利于保护正常组织
IMRT优势
T1N0M0
T4N2M0
剂量学优势 保护正常组织，尤其是腮腺、中耳、CNS
更好的靶区覆盖一致性 更好的淋巴结勾画与覆盖
适应同期化疗 适应增加靶区剂量或“boost”
YEE-MIN JEN， Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys， 2002
2D RT （加速）超分割放疗
上海复旦肿瘤医院——晚程加速超分割LCAF
临床试 验
入组年份
放疗方案
II期
1995-1998
前2/3疗程，1.2Gy/F，Bid， 48Gy/40F
后1/3疗程，1.5Gy/F，Bid， 30Gy/20F
全为CF
70 2004-2009
T4 N0-3a 70-76
2.12-2.3
全为CF
868 20012008 ALL ALL
68
2.27
全为CF
695 20032006 ALL ALL 66-76
2.2-2.3
全为CF
209 2003-2008
ALL/IVA-B ALL/IVA-B
68
2.27
全为CF
100
90
80
77 75
70 60 50 40 30 20 10
0 5年LC
97 56
5年RC 2D+3D boost
5年PFS 2D历史对比
58 5年OS
生存结果不2D RT历叱对比 并无生存获益
SUZANNE L.， Int. J. RadiationOncology Biol. Phys，2001
鼻咽癌精确放疗与 综合治疗
鼻咽癌的治疗是以放射治疗为主的综合治疗
重要
射野
器官
设计
放射敏感性
TPS
2014/10/21 Tuesday
靶区
剂量
分布
放射治疗的収展
DGRT ART
IMPT IMCT
鼻咽癌疗效不断提高
conce现pt代影像技术 Concept 放射物理学
放射生物学
放射生物学研究工作: 23年(1991-2013)的积累
66.4
65
月
时间点 局部控制
%
4 97
3
3
2
3
3
2
2
5
2
92
100
96
95
90
93
95
97.7
82.1
5
5
5
91.8
89.8 82.9(IVA),93.1(IVB)
淋巴结控
98
98
92
NR
98
NR
91
96
92.3
96.4
95.2 82.9(IVA),82.9(IVB)
N制ANCY LEE，Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys，2002;MICHAEL K. M. KAM， Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys，2004；Dora L. W. Kwong，Cancer，2004；Dora L.W.
IMRT生存优势
来自武汉的前瞻、随机III期研究——对比IMRT和2DRT的治疗结果和毒性反应
2003.7~2008.10 616患者 I ~ IVb期
2D CRT (310) IMRT (306)
III/IV期患者接受了联合化疗
原収肿瘤70-74Gy, 受累淋巴结60-66Gy 未累及区域50Gy, 颅底4Gy/2F, 6Gy/3f
5年OS、DFS、LRFS、RRFS、DMFS
100
早期患者生存较好
5年OS
90
晚期患者生存丌甚满意
5年DFS
5年LRFS
80 5年RRFS
70
5年DMFS
60
50
40
30
20
10
0 T1N0 T2N0 T1N1 T2N1 T3Nany T4Nany T3-4N0 T3-4N1 T3-4N2 T3-4N3 T3N0 T3N1 T3N2 T3N3 T4N0 T4N1 T4N2 T4N3
放射治疗基本原则
放射治疗的进步所带来的临床结果的获益得益于先进的放疗技 术遵循了放射治疗基本原则
IMRT
尽管3D CRT提高了适形性，改善了靶区覆盖及OAR的保护 但3D CRT是靠BEV方向上不规则照射野与病变靶区形状一致，通 过非共面多野组合达到剂量分布与靶区形状的一致 靶区内剂量的均匀性并丌理想
3D CRT对比2D RT-剂量优势
来自我中心的剂量评估
3D CRT有较好的V95 在给予靶区/亚临床病灶相同剂 量前提下，可减少某些正常组织 照射剂量 更好的适形性
Luo Wei，ChineseJournal Of Cancer，2004
2D RT+3D RT Boost
纪念斯隆凯特琳癌症中心
适应改变分割 用于挽救治疗
Peter M.L. Teo， Radiotherapyand Oncology ，2004
IMRT适形性优势
3种治疗技术射野简图 采用适形性指数CI进行适形性比较
MICHAEL K. M， Int. J. RadiationOncology Biol. Phys，2003； CLAUS A. KRISTENSEN， Acta Oncologica，2007
326
20032006
ALL
ALL
6669.75
2.22.25
全为CF
195 20022005 ALL ALL
70
2.12
全为CF
68 20032005 ALL ALL
70
2.12
全为CF
193 20052007 ALL ALL
70
198 20012008 T1-2 N0-1
68
2
2.27
62%AF 30%CF
IMRT生存优势
来自武汉的前瞻、随机III期研究——对比IMRT和2DRT的治疗结果和毒性反应
IMRT可改善局控及生存，尤其是在晚期患者中
Gang Peng， Radiotherapyand Oncology，2012
IMRT生存优势
来自武汉的前瞻、随机III期研究——对比IMRT和2DRT的治疗结果和毒性反应
早期
1.8-2Gy/fraction
晚期
2Gy/天
5次/周
Fra Baidu bibliotek
5天/周
鼻咽64-80Gy（中位 70Gy） 颈部LN阳性50-78Gy（中 位64Gy） 颈部LN阴性40-60Gy（中 位52Gy） 部分患者5-20Gy腔内后 装
鼻咽66-70Gy/6.5-7w 颈部LN60-70/6-7w 颈部预防50-56Gy/5-5.5w 颅底或颅内侵犯6-8Gy缩野
晚反应组织——相对敏感 早反应组织——相对不敏感 肿瘤具有早反应组织特性
降低每次分割剂量——增加总剂量——增加局控 ——减少并収症
2D RT （加速）超分割放疗
台湾
超分割
加速超分割
常规分割
P
病例数
76
12
134
分割方 120cGy，Bid 160cGy，Bid 式
180-200cGy，Qd
肿瘤剂 7810cGy（6840-8200） 量
早期
T晚期
T晚期N亚组
T3期N亚组
T4期N亚组
WEI-WEI XIAO, Int. J. RadiationOncology Biol. Phys, 2009; C Y CHEN, The British Journalof Radiology, 2009.
Conventional 2D RT
常规分割 2项来自我中心的回顾性报道
晚期并发症无差异
LCAF相对于CF有较好的局控和总生存，且不增加晚期并发症如颅神经损伤，但LCAF显著增加了急性反应，
如
综黏膜上炎等
➢ 超分割放疗或可改善局控，但增加急性反应，降低了生活质量
➢ MRI诊断、IMRT治疗、化疗的介入，鼻咽癌局控和生存已提高，超分割 需重新慎重考量
Xia-yun He， Radiotherapyand Oncology，2007； Zi-qiang Pan， Am J Clin Oncol，2012
耐受性好，局控和5年生存均较好
总剂量 5年OS 5年LC
67.9
87.7
78Gy/60F， 6Weeks
5年RC
5年DM
5年神经 损伤
85.7
26.1
9
5年颞叶/脑干坏 死
4
III期
1998-2002 LCAF方案同上
CF（2.0Gy/F，35F，70Gy）
同上 70Gy
74.1
87.6
58
75.9
T分期 N分期 总剂量 /Gy 分割剂量
分割
67 19952000 ALL ALL 65-70
2.122.25 全为CF
63 20002002 ALL ALL
66
2
全为CF
50 20002002
T1 N0-1 68-70
2-2.06
全为CF
50 20002004 T3-4 ALL
76
2.17
全为CF
Boost
39%ICB 32%ICB ——
——
6%ICB 10%ICB ——
——
——
17%IMRT
——
——
——
24%3DCRT
14%ERT
14%SBRT
化疗
75%
30%
0%
68%
90%
57%
84%
84%
0%
64%
57.7%% 66%
95%
中位随访
31
29
14
25
30
36.5
30
30
50.9
26.8
50
WEI-WEI XIAO, Int. J. RadiationOncology Biol. Phys, 2009; C Y CHEN, The British Journalof Radiology, 2009.
2D RT 非常规分割
剂量增加
更好的局控
并収症增加
放射生物学理论基础
丌同细胞对每次分割剂量的放射 敏感性丌同
K%wong, Radiation Oncology Biol. Phys,2006; Lin S, Radiation Oncology Biol. Phys,2009; IVAN WENG-KEONG THAM, Radiation Oncology Biol. Phys,2009; Nancy Lee, J Clin
提出鼻咽癌四种放射治疗分型
建立不同放射敏感性鼻咽癌细胞模型 提出鼻咽癌放射抗拒性的分子机制 初筛出鼻咽癌放射敏感性和疗效的预测和预后指标 基于放射生物学的鼻咽癌个体化放射治疗
放射防护---改进鼻咽癌生存质量的临床研究
NCCN指南：鼻咽癌不同分期的治疗策略
I期：单纯放疗；II-IVb期：同期+辅助/诱导+同期；IVc：多样
IMRT减少了 放疗相关毒性 反应 尤其是晚期毒 性反应
Gang Peng， Radiotherapyand Oncology，2012
IMRT生存优势
其他研究的生存结果
UCSF
PWH
QWH
QMH Fujian NCCS RTOG PYNE SYSUCC
PUMC
SYSUCC
SCH
SYSUCC
病例数 治疗年限
7000cGy（6560-8100）
（黏3膜/4炎级）52（59.1%）
28（20.9）
<0.0001
湿性脱 18（20.5%） 皮
19（14.2%）
0.04
丌颞推叶荐坏加速超分割0
3（3.4）
0
0.06
超分死割在LR上具有潜在优势
LR 18（20.5%）
41（30.6%）
0.059
DM无差异的原因可能与样本量21小（，24更.9多）常3规8（分2割8.患4）者接受了化疗有关 0.5
远处OX%un控ecmo制l,in20g0S9u;nW，6A6RIaTdOioNtGheNraG7p，9y Iannt.dJ.ORnacd1oi0alo0tgioyn，O2n0c1o49l；o4gWy Beiiodlo.nPgh9Wy0s，an2g0，11B；io8M9SeHdERNeGs-eFaA8r5cShUI,nItnetr.nJa. 9tRi0oadniaalt，io2n0O9174n.；c8olLoegiyZBeinogl7.，3P.Sh8tyrsa,h2l0e1n2t;hCea8ri4O-n.6neknogl，Ca2o0,71O44.r.1al Onco7lo6g.4y(,I2V0A1)3,5;8.5(IVB)
鼻咽癌放射治疗：中山大学肿瘤医院放射治疗収展
80年代CT影像、模拟机
CT-sim
3D CRT
IMRT VMAT IGRT
IMPT IMCT
Conventional 2D RT
SYSCC 1982年
1998年
2000，2008，2010年 不久的将来
Conventional 2D RT
2项来自我中心的回顾性报道
IMRT剂量学优势
丌同分期中3种治疗技术剂量学比较 T1N0M0
T2bN2M0
T4N2M0
IMRT对所有分期鼻咽癌均有效 早期，较好的保护腮腺 晚期，较好的肿瘤覆盖和正常组织
保护，并有剂量提升的空间
MICHAEL K. M， Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys，2003
放疗后有残留鼻咽推量至80Gy 4周后残留鼻咽腔内后装，颈部手术治
疗
KVCT Scan, 7野 Step-and-shoot, 同步整体推量
PTV-70，70Gy/2.12Gy, PTV66 ,66Gy/2.0Gy, PTV-60, 60Gy/1.82Gy 残留处理同上
Gang Peng， Radiotherapyand Oncology，2012
IMRT不但能够实现照射野的形态上的适形 而且可以通过剂量强度的调整，实现靶区内剂量的均匀性 更陡的剂量梯度，更小的安全边界，利于保护正常组织
IMRT优势
T1N0M0
T4N2M0
剂量学优势 保护正常组织，尤其是腮腺、中耳、CNS
更好的靶区覆盖一致性 更好的淋巴结勾画与覆盖
适应同期化疗 适应增加靶区剂量或“boost”
YEE-MIN JEN， Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys， 2002
2D RT （加速）超分割放疗
上海复旦肿瘤医院——晚程加速超分割LCAF
临床试 验
入组年份
放疗方案
II期
1995-1998
前2/3疗程，1.2Gy/F，Bid， 48Gy/40F
后1/3疗程，1.5Gy/F，Bid， 30Gy/20F
全为CF
70 2004-2009
T4 N0-3a 70-76
2.12-2.3
全为CF
868 20012008 ALL ALL
68
2.27
全为CF
695 20032006 ALL ALL 66-76
2.2-2.3
全为CF
209 2003-2008
ALL/IVA-B ALL/IVA-B
68
2.27
全为CF
100
90
80
77 75
70 60 50 40 30 20 10
0 5年LC
97 56
5年RC 2D+3D boost
5年PFS 2D历史对比
58 5年OS
生存结果不2D RT历叱对比 并无生存获益
SUZANNE L.， Int. J. RadiationOncology Biol. Phys，2001
鼻咽癌精确放疗与 综合治疗
鼻咽癌的治疗是以放射治疗为主的综合治疗
重要
射野
器官
设计
放射敏感性
TPS
2014/10/21 Tuesday
靶区
剂量
分布
放射治疗的収展
DGRT ART
IMPT IMCT
鼻咽癌疗效不断提高
conce现pt代影像技术 Concept 放射物理学
放射生物学
放射生物学研究工作: 23年(1991-2013)的积累
66.4
65
月
时间点 局部控制
%
4 97
3
3
2
3
3
2
2
5
2
92
100
96
95
90
93
95
97.7
82.1
5
5
5
91.8
89.8 82.9(IVA),93.1(IVB)
淋巴结控
98
98
92
NR
98
NR
91
96
92.3
96.4
95.2 82.9(IVA),82.9(IVB)
N制ANCY LEE，Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys，2002;MICHAEL K. M. KAM， Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys，2004；Dora L. W. Kwong，Cancer，2004；Dora L.W.
IMRT生存优势
来自武汉的前瞻、随机III期研究——对比IMRT和2DRT的治疗结果和毒性反应
2003.7~2008.10 616患者 I ~ IVb期
2D CRT (310) IMRT (306)
III/IV期患者接受了联合化疗
原収肿瘤70-74Gy, 受累淋巴结60-66Gy 未累及区域50Gy, 颅底4Gy/2F, 6Gy/3f
5年OS、DFS、LRFS、RRFS、DMFS
100
早期患者生存较好
5年OS
90
晚期患者生存丌甚满意
5年DFS
5年LRFS
80 5年RRFS
70
5年DMFS
60
50
40
30
20
10
0 T1N0 T2N0 T1N1 T2N1 T3Nany T4Nany T3-4N0 T3-4N1 T3-4N2 T3-4N3 T3N0 T3N1 T3N2 T3N3 T4N0 T4N1 T4N2 T4N3
放射治疗基本原则
放射治疗的进步所带来的临床结果的获益得益于先进的放疗技 术遵循了放射治疗基本原则
IMRT
尽管3D CRT提高了适形性，改善了靶区覆盖及OAR的保护 但3D CRT是靠BEV方向上不规则照射野与病变靶区形状一致，通 过非共面多野组合达到剂量分布与靶区形状的一致 靶区内剂量的均匀性并丌理想
3D CRT对比2D RT-剂量优势
来自我中心的剂量评估
3D CRT有较好的V95 在给予靶区/亚临床病灶相同剂 量前提下，可减少某些正常组织 照射剂量 更好的适形性
Luo Wei，ChineseJournal Of Cancer，2004
2D RT+3D RT Boost
纪念斯隆凯特琳癌症中心
适应改变分割 用于挽救治疗
Peter M.L. Teo， Radiotherapyand Oncology ，2004
IMRT适形性优势
3种治疗技术射野简图 采用适形性指数CI进行适形性比较
MICHAEL K. M， Int. J. RadiationOncology Biol. Phys，2003； CLAUS A. KRISTENSEN， Acta Oncologica，2007
326
20032006
ALL
ALL
6669.75
2.22.25
全为CF
195 20022005 ALL ALL
70
2.12
全为CF
68 20032005 ALL ALL
70
2.12
全为CF
193 20052007 ALL ALL
70
198 20012008 T1-2 N0-1
68
2
2.27
62%AF 30%CF
IMRT生存优势
来自武汉的前瞻、随机III期研究——对比IMRT和2DRT的治疗结果和毒性反应
IMRT可改善局控及生存，尤其是在晚期患者中
Gang Peng， Radiotherapyand Oncology，2012
IMRT生存优势
来自武汉的前瞻、随机III期研究——对比IMRT和2DRT的治疗结果和毒性反应
早期
1.8-2Gy/fraction
晚期
2Gy/天
5次/周
Fra Baidu bibliotek
5天/周
鼻咽64-80Gy（中位 70Gy） 颈部LN阳性50-78Gy（中 位64Gy） 颈部LN阴性40-60Gy（中 位52Gy） 部分患者5-20Gy腔内后 装
鼻咽66-70Gy/6.5-7w 颈部LN60-70/6-7w 颈部预防50-56Gy/5-5.5w 颅底或颅内侵犯6-8Gy缩野
晚反应组织——相对敏感 早反应组织——相对不敏感 肿瘤具有早反应组织特性
降低每次分割剂量——增加总剂量——增加局控 ——减少并収症
2D RT （加速）超分割放疗
台湾
超分割
加速超分割
常规分割
P
病例数
76
12
134
分割方 120cGy，Bid 160cGy，Bid 式
180-200cGy，Qd
肿瘤剂 7810cGy（6840-8200） 量
早期
T晚期
T晚期N亚组
T3期N亚组
T4期N亚组
WEI-WEI XIAO, Int. J. RadiationOncology Biol. Phys, 2009; C Y CHEN, The British Journalof Radiology, 2009.
Conventional 2D RT
常规分割 2项来自我中心的回顾性报道
晚期并发症无差异
LCAF相对于CF有较好的局控和总生存，且不增加晚期并发症如颅神经损伤，但LCAF显著增加了急性反应，
如
综黏膜上炎等
➢ 超分割放疗或可改善局控，但增加急性反应，降低了生活质量
➢ MRI诊断、IMRT治疗、化疗的介入，鼻咽癌局控和生存已提高，超分割 需重新慎重考量
Xia-yun He， Radiotherapyand Oncology，2007； Zi-qiang Pan， Am J Clin Oncol，2012
耐受性好，局控和5年生存均较好
总剂量 5年OS 5年LC
67.9
87.7
78Gy/60F， 6Weeks
5年RC
5年DM
5年神经 损伤
85.7
26.1
9
5年颞叶/脑干坏 死
4
III期
1998-2002 LCAF方案同上
CF（2.0Gy/F，35F，70Gy）
同上 70Gy
74.1
87.6
58
75.9
T分期 N分期 总剂量 /Gy 分割剂量
分割
67 19952000 ALL ALL 65-70
2.122.25 全为CF
63 20002002 ALL ALL
66
2
全为CF
50 20002002
T1 N0-1 68-70
2-2.06
全为CF
50 20002004 T3-4 ALL
76
2.17
全为CF
Boost
39%ICB 32%ICB ——
——
6%ICB 10%ICB ——
——
——
17%IMRT
——
——
——
24%3DCRT
14%ERT
14%SBRT
化疗
75%
30%
0%
68%
90%
57%
84%
84%
0%
64%
57.7%% 66%
95%
中位随访
31
29
14
25
30
36.5
30
30
50.9
26.8
50
WEI-WEI XIAO, Int. J. RadiationOncology Biol. Phys, 2009; C Y CHEN, The British Journalof Radiology, 2009.
2D RT 非常规分割
剂量增加
更好的局控
并収症增加
放射生物学理论基础
丌同细胞对每次分割剂量的放射 敏感性丌同
K%wong, Radiation Oncology Biol. Phys,2006; Lin S, Radiation Oncology Biol. Phys,2009; IVAN WENG-KEONG THAM, Radiation Oncology Biol. Phys,2009; Nancy Lee, J Clin