2021年后循环缺血性卒中的急性治疗(全文)

2021年后循环缺血性卒中的急性治疗（全文）

后循环缺血（PCI）约占所有缺血性卒中的20–25％，年发病率为18/100000，是致残和致死的重要原因。到目前为止，影像仍是卒中诊断的基石，影像技术的进展为急性卒中的诊断提供重要的诊断和预后信息。本部分将重点讨论当前可用的不同治疗选择。

急性PC卒中的管理

急性缺血性脑卒中（ACI）和PCI的急性治疗非常相似，包括静脉内重组组织纤溶酶原激活剂（IV rtPA）和血管内治疗。

静脉溶栓

IV rtPA的安全性和有效性已在多项随机对照试验（RCT）中进行了评估，如NINDS、ECASS、ECASS II和ATLANTIS。随后的SITS-MOST、ECASIII和IST 3，分别探索了3h、4.5h和6 h治疗时间窗的疗效。但是，有关PCI IV溶栓治疗的数据比ACI少。实际上，个案研究表明，PCI患者的入院至溶栓时间比AC卒中的要长。一些研究发现，PCI患者一般入院较晚，入院时平均NIHSS得分较

低，而平均GCS得分较高，这也是PCI患者较少接受静脉溶栓治疗的原因。

在PC梗死中，BA闭塞（BAO）是一种神经系统紧急情况，如果不进行治疗，其病死率会超过80％。在过去的几年中，通过血管造影评估进行的一些试验显示接受静脉内rtPA治疗的BAO患者的再通率和功能结局正逐步得到改善。芬兰的单中心连续静脉溶栓治疗系列研究显示再通率为65％，116例患者中有30例（26％）显示良好的3个月结局（mRS 0–2）。

Strbian等人的研究中，184例经血管造影证实为BAO的患者，给予IV溶栓然后全剂量肝素治疗，基线无广泛梗死（pc-ASPECT≥8）的患者有50％预后较好。另一项研究显示血栓长度与BAO再通成功独立相关。但该研究也显示，即使血栓长度在20至30 mm之间，BAO再通的可能性也为30％至50％。

最后，在用低剂量静脉注射rtPA（0.6 mg/kg）治疗的BAO患者中也显示出较高的再通率（78％）和良好的预后（44％的患者在3个月时达到功能独立）。

急性血管内治疗

近年来，许多随机对照试验已证明血管内治疗在ACI中的疗效。但关于PC卒中的研究较少，并且大多数集中在BAO上。与ACI一样，许多血管内治疗已被用于PC卒中中的大血管阻塞。如动脉内（IA）溶栓，PCI平均再通率较高，约63％-65％。但与静脉溶栓相比，IA 溶栓获得的更高的BAO再通率似乎并不能带来更好的预后。

一项对420例BAO患者随机分为IA溶栓治疗（82％）或IV溶栓治疗（18％）的分析结果显示，两组死亡、独立性和良好结局方面无显著差异，尽管IA溶栓治疗的再通率更高（65% vs. 53％）。机械取栓术已被证明可以对所有目标血管实现较高的再通率。在最近的几年中，所谓的支架取栓器得到应用，是当今最常用的设备。

2014年至2015年间的6项随机对照试验显示在AC卒中患者中，全身性溶栓联合机械取栓术优于单纯全身性溶栓。有三项研究总共纳入了29例BAO患者，结果显示血管内治疗达到较高的再通率（68–82％）。但只有一项试验详细报道了BAO的临床结局：16例患者中有7例（44％）3个月后具有良好的预后（mRS 0–2），有4例（25％）死亡。

在同一项研究中，10例患者（62％）接受了全剂量IV溶栓治疗，随后进行了挽救性机械血管内治疗。另一项研究比较了IA溶栓与机

械取栓（有或无血管内尿激酶）对BAO的疗效，结果显示机械取栓转归较好（52％vs. 35％），死亡率更低（39％vs. 43％）。

BASICS研究比较了抗栓治疗、静脉溶栓和动脉内治疗对BAO的疗效。对于轻中度基底动脉卒中患者，静脉溶栓良好结局（mRS 0-2）的比例高于动脉内治疗组（分别为53％和30％）；在重度卒中患者中，预后没有明显差异（mRS≤2，分别为20％和11％）。经血管内治疗的患者中有72％再通，而经静脉内溶栓治疗的患者中有63％再通。

最近两项关于血管内治疗的前瞻性研究显示高达37％的患者达到良好结局（mRS 0–2），无论脑卒中的严重程度，并有良好的再通率（79–89％），在多达50％的患者中实现了功能独立性（mRS 0-3）。针对支架取栓器治疗的研究显示，42％的患者预后良好，81％的患者再通较好。

尚有争议的问题是，使用大导管进行直接抽吸一次性通过技术（ADAPT）联合机械取栓术是否优于单独的直接取栓术。最近发表的ASTER试验显示，在ACI患者，ADAPT比机械取栓术快，但既不增加再灌注率也不改善结局。一项回顾性研究对BAO患者比较了两种方法，ADAPT从趋势看再通率优于支架取栓器，且腹股沟穿刺至再灌注时间更短，但两组的结局相似。

另一个问题是PCI血管内治疗的理想时间窗尚未明确。最近出版的《美国指南》建议仅在卒中发作后6小时内在PCI中进行机械取栓术。但考虑到与PCI相关的不良预后，扩大这种窗口期似乎是合理的。

住院治疗

卒中单元可有效减少急性卒中患者的死亡，因此PCI患者也应尽快使用此类设施。临床上应监测患者颅内压升高的迹象，例如头痛、呕吐、嗜睡、神志不清或神经系统恶化，以及呼吸规律不规则的证据。实际上，小脑梗塞可引起水肿，通常在梗塞后3至5天达到高峰，并可能导致第四脑室受压、阻塞性脑积水和/或疝。此外，应对患者进行持续的心脏监护，以检测心脏心律不齐（即房颤）和严格控制血压。

小结

PCI是一种潜在的威胁生命的神经系统紧急情况，需要高度警惕。在急性情况下，多模式CT和MRI是有用的工具，可用于PCI确诊并改善静脉溶栓或血管内治疗合适患者的选择。目前研究表明，将

新设备应用于基底动脉卒中的血管内治疗可确保提高再通率，并可改善预后和降低死亡率。