子宫动脉介入化疗栓塞术在瘢痕妊娠治疗中的应用体会

子宫动脉介入化疗栓塞术在瘢痕妊娠治疗中的应用体会
摘要目的探讨子宫动脉介入化疗栓塞术在瘢痕妊娠治疗中的价值。

方法17例瘢痕妊娠患者，其中14例于妇科清宫术前行双侧子宫动脉化疗栓塞术，3例为传统保守治疗致使子宫动脉出血后，经子宫动脉化疗栓塞术后再行清宫术。

根据介入手术成功率及清宫术中子宫动脉出血率评价疗效。

结果术后造影双侧子宫动脉栓塞15例（88.2%）。

一侧子宫动脉栓塞另一侧髂内动脉栓塞2例（11.8%）。

随访清宫术前行介入手术的14例患者在清宫术过程中未出现大量子宫动脉出血，3例患者传统保守治疗致使子宫动脉血后，再行子宫动脉化疗栓塞术，再次清宫过程中亦未见明显出血。

结论经子宫动脉介入化疗栓塞术治疗瘢痕妊娠，能有效预防和控制子宫动脉出血，减少清宫过程中子宫动脉出血的危险，是治疗瘢痕妊娠安全、有效的方法之一。

关键词瘢痕妊娠；子宫动脉；介入化疗；栓塞
瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指胚胎着床的部位是子宫峡部的前壁（原来剖宫产瘢痕处），是异位妊娠的一种特殊类型[1]。

其发病与既往剖宫产手术有关，是剖宫产术后远期潜在的严重并发症之一[2]。

CSP目前尚无统一治疗标准，在其观察治疗或清宫中均可能发生难以控制的大出血，患者多要切除子宫，对于尚有生育要求的患者来说严重影响其生活质量。

本文就子宫动脉介入化疗栓塞术在CSP患者治疗中的应用谈一些体会。

1 资料与方法
1. 1 一般资料2012～2014年广州开发区医院妇产科收治的CSP患者17例，平均年龄（32±8）岁，妊娠距剖宫产术后1～9年，临床停经时间45～93 d，平均停经时间（58±12）d，其中9例伴有阴道出血，治疗前均由超声诊断为CSP。

1. 2 介入手术方法右腹股沟处常规消毒、铺巾后，在利多卡因局部麻醉下，经右侧股动脉以Seldinger’s法穿刺成功后将造影导管在亲水导丝引导下超选入子宫动脉内（超选困难时可将导管头至于髂内动脉近子宫动脉开口处）。

造影证实靶血管后，于一侧子宫动脉内注入甲氨蝶呤50 mg（1 mg/kg）行灌注化疗，再以明胶海绵颗粒（1～3 mm）栓塞双侧子宫动脉，栓塞后造影证实子宫动脉闭塞后，拔管压迫止血，加压包扎伤口。

1. 3 术后观察及处理右侧下肢绝对制动6～8 h，平卧24 h。

保留导尿管24 h，严密观察血压、脉搏、腹痛及阴道出血等情况。

化疗栓塞治疗后24～48 h 内行清宫术，清宫术后复查血绒毛膜促性腺激素、孕酮等指标，并复查超声了解有无残留物等情况。

2 结果
2. 1 造影结果17例患者在介入手术中均见双侧子宫不同程度迂曲、增粗，
侧枝循环丰富，5例可见造影剂外溢，15例（88.2%）行双侧子宫动脉内化疗、栓塞，2例（11.8%）右侧子宫动脉超选困难，改将导管末端置于侧髂内动脉近子宫动脉开口处后行栓塞术，后造影复查显示全部栓塞成功。

2. 2 疗效观察14例预防性子宫动脉化疗栓塞术后，妇科清宫过程中未见明显出血，3例传统保守治疗致使子宫动脉出血后，再行子宫动脉化疗栓塞术止血后，妇科清宫术过程中亦未见明显出血。

17例患者均保留了子宫。

清宫术后查血象、肝功能基本正常，血绒毛膜促性腺激素清宫术后3～7 d恢复正常；孕酮与清宫术后4～7 d降至未孕状态；于清宫术后24～90 d月经恢复。

17例患者术后均出现不同程度的下腹胀痛，2～3 d后下腹痛均有缓解或消失，无一例出现异位栓塞、闭经及其他严重并发症，全部患者均治愈出院。

3 讨论
CSP为受精卵种植于切口瘢痕表面，属于特殊异位妊娠，由于受精卵着床于子宫瘢痕组织内，其所需血供难以维持，常导致早期胚胎发育受限或死亡，甚者导致流产[3]。

由于瘢痕处肌肉组织少，收缩能力弱，胚胎附着面血供丰富，以至于流产后血窦不易关闭，止血难度大，极易导致大出血的发生，甚至危及生命。

目前CSP主要通过停经、下腹痛、阴道流血等临床症状结合血人绒毛膜促性腺激素（HCG）明显升高等实验室检查结果及超声影像表现进行诊断[4]。

现今对于CSP的治疗尚无统一规范标准，但均以杀死胚胎、消除妊娠组织、保留患者生育能力等作为治疗目标。

传统治疗方法包括甲氨蝶呤单纯化疗，宫腔镜下病灶去除术或经腹瘢痕妊娠组织清除术等。

但传统治疗方法有着副作用较大、发生子宫大出血的风险高等弊端。

经股动脉双侧子宫动脉化疗栓塞术在治疗CSP方面较传统治疗方法有着明显的优越性，表现在：①能有效预防并控制CSP导致的出血；②提高局部化疗药物浓度，提高疗效、缩短治疗周期，同时减少化疗所带来的全身副作用；③降低清宫时出血风险；④相对无孕龄周期限制；⑤在传统保守治疗无效时可作为重要的补救措施。

本次对17例瘢痕妊娠患者行子宫动脉化疗栓塞治疗的研究结果表明，14例患者因在确诊CSP后，均以子宫动脉化疗栓塞术作为首选治疗，在妇科清宫术中均无大出血征象，而3例未以子宫动脉化疗栓塞作为首选治疗的患者，在妇科清宫术过程中均有不同程度的子宫动脉出血征象。

17例患者行子宫动脉化疗栓塞术后HCG下降快，月经恢复周期短。

说明介入治疗后患者卵巢功能未见明显异常。

综上所述，在以患者利益最大化，减少患者术中风险，保留患者生育能力为前提下，子宫动脉化疗栓塞术对于目前治疗CSP是一种安全、有效的治疗方法。

参考文献
[1] 瞿华.剖宫产瘢痕妊娠介入治疗29例临床分析. 全科医学临床与教育，2012，10（3）：324-326.
[2] 艾志刚，高淑凤，张学辉.子宫动脉化疗栓塞联合清宫术治疗剖宫产瘢痕部位妊娠. 介入放射学杂志，2010（11）：901-904.
[3] 陈春林，刘萍.妇产科放射介入治疗学.北京：人民卫生出版社，2003：236.
[4] 杨文娟.血管介入在治疗子宫瘢痕妊娠中的应用.中国当代医药，2014，21（7）：187-188.。