2020版NCCN成人癌痛指南课件
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每百万居民每日统计学限定日剂量
From Morphine to Oxycodone
从可获得性到可耐受性 从对症治疗到对因治疗 从阿片选择到受体选择
From Morphine to Oxycodone 从对症治疗到对因治疗
From Morphine to Oxycodone 从阿片选择到受体选择
阿片药物与神经病理性疼痛
阿片药物与神经病理性疼痛
羟考酮 – 研究最多的阿片药物
奥施康定的临床实践-1
奥施康定 -- MNP治疗的临床实践
成人癌痛指南基本原则－4
阿片类药物的维持治疗
控制基础性疼痛及爆发痛（按时与按需） 尽量用一种阿片止痛(基础性疼痛、爆发痛） 控缓释阿片增加剂量的两个明确指征 短效药物转换成缓释剂型时减量50%（2011）
规范使用阿片类药物
Opioid naïve vs. Opioid tolerance
FDA关于Opioid tolerance的定义
已按时服用阿片类药物至少一周以上，且每 日总量至少为：口服吗啡50mg、羟考酮30mg、氢 吗啡酮8mg、羟吗啡酮25mg或其他等效药物；用芬 太尼贴剂止痛时，其剂量至少为25ug/h。
成人癌痛指南基本原则－6 介入治疗
会诊目的 疼痛可能通过神经阻滞得到缓解 有效止痛，但不能耐受外周给药的副作用
介入手段 神经毁损术 经皮椎体成形术 神经刺激疗法 射频消融治疗骨转移 硬膜外或鞘内持续泵入止痛剂
关于癌性神经病理性疼痛-1
阿片类药物 羟考酮1、吗啡、曲马多、 （Tapentadol2）
半合成阿片，1916年首次由德国研制成功，有 记载的临床使用为1917年。 近年羟考酮的临床处方量快速增加，国际麻醉 药品管理局2009年公布的数据显示：
➢ 1998年全球羟考酮的销量为11.5吨， ➢ 至2007年则迅速增至75.2吨， ➢ 美国消费量占全球总量82%，人均花费也居全球首位， ➢ 加拿大、丹麦、澳大利亚和挪威列居其后。
NCCN癌痛指南更新回顾
2011
Updates 37
Pages 51
2010
Over 60
50
2009
31
40
2008
38
40
2007
19
31
2006
－
30
2002
－
28
2000
－
6
References 59 59 35 35 21 20 11 N/V
NCCN成人癌痛指南的特点
NCCN成人癌痛指南的特点
对我国癌痛治疗的借鉴意义
与时俱进的NCCN 10余年发展历程值得思考 完善的学科设置和教育体系是基础 积极借鉴科学理念和基本原则 普及和提高仍是面临的两大挑战 癌痛治疗的关键在执行力
非阿片类药物
NSAIDs
化疗期间使用风险高，阿片相对更安全； 定期测肝功能，转氨酶高于正常1.5倍时停用。 心脏病患者如正服用抗凝药物会增加出血风险
对乙酰氨基酚
鉴于其肝脏毒性，FDA正重新评估其最大剂量， 临床应用时应谨慎选择剂量；
值得重视的其它修订
For Improved Patient compliance（2011） 尽量简化止痛方案以增加患者的顺应性； Gabapentin and Pregablin 老年体弱者应缓慢滴定，肾功能不全剂量应调整， 后者也需要剂量滴定过程。 Palliative sedation for intractable pain 首次提出，与ESMO一致，谨慎参考。
全面的疼痛评估
首先明确有无肿瘤急症所致疼痛 癌痛的分类（三方面） 疼痛程度评估（工具和内容） 病史及治疗 预期生存和体能状态 患者的意愿及治疗目标
① 对重度疼痛的要求提高； ② 程度评估从点到面，从三点到四点（2011）； ③ 重视语言文化对疼痛评估的影响；④ 就患者的意愿和目标进行有效沟通
成人癌痛指南基本原则－2
Inadequate availability of drugs
全球80%人口得不到止痛药物或止痛药物供给不足； 全球10%的人口消耗全球90%的止痛药物 （美国、欧洲、澳大利亚、新西兰等国家）； 全球现有的止痛原料能够满足每人的医用阿片需求；
Consumption of Narcotic Drugs 2007-2009
新增转换示例，2011新增4点注意事项
从不推荐使用的阿片类药物中去除 may block central sensitization（hyperalgesia）
因其代谢物的CNS毒性不推荐使用 2011去除丙氧芬
OxyContin® History Society and Culture
OxyContin® History Society and Culture
关于给药途径
The least invasive, easiest, and safest route of opioid administration should be provided to ensure adequate anlagesia.
首选口服给药途径； 能口服药物的患者尽量选择口服给药途径，除非患者需要 更快速起效的止痛剂或出现不能耐受的副作用时； 不能吞咽或存在口服吸收障碍时可选择持续静脉或皮下泵 入止痛药； 静脉给药起效快（一般15分钟起效，口服为60分钟）。
羟考酮 氢吗啡酮 芬太尼
美沙酮 丁丙诺啡
哌替啶 丙氧芬
修订内容
只用于阿片耐受患者，除外基础止痛药物剂量不足的 急性重度疼痛
肾功能衰竭时避免使用
为弱阿片类药物，兼有抗抑郁作用，建议用于轻至中度疼 痛的治疗，重度疼痛时不建议使用。
无
特殊说明：①不能用于阿片未耐受的患者；②发热、局部 热疗或使用电热毯禁用芬太尼；③芬太尼静脉给药转换成 透皮贴剂时，剂量比为1:1；④芬太尼贴剂的止痛时间为72 小时，但有些患者仅为48h。
1 全称：全球止痛途径计划
（The Global Access to Pain Relief Initiative ）
2 目的：实现UICC《2008世
界癌症宣言》第8项目标的具体 行动。
3 任务：保证所有癌痛患者都
获得有效的止痛药物治疗。
4 计划 ：促进患者基本止痛
药物的获得。
INCB Report 2010
麻醉药品用量（2007-2009）
Country America Australia Europe
China
Morphine (DDD) 2060
Oxycodone (DDD) 5962
Pethidine (DDD) 151
1381
2367
31
398
288
11
17
2
10
DDD，Defined daily doses for statistical purposes per million inhabitants per day
Country America
Morphine (DDD) 2060
Oxycodone (DDD) 5962
Pethidine (DDD) 151
Australia
1381
2367
31
Europe
398
288
11
China
17
2
10
DDD，Defined daily doses for statistical purposes per million inhabitants per day
Unique in several important ways
强调全面的止痛治疗 全面评估并量化疼痛 心理干预和患者教育 对复杂止痛治疗的具体指导（复杂问题简单化） 药物治疗：非阿片类、阿片、辅助镇痛药物 阿片药物：基本原则、滴定与转换、剂量调整、
副作用防治 介入治疗：适应症、时间与内容。
Unchanged from Version.1. 2本镇痛观念 是癌痛治疗领域面临的首要问题！ 循证医学证据是癌痛治疗的主要依据！
2011版NCCN更新的主要内容
改善阿片类药物的可获得性！ 关注阿片类药物的可获得性，尤其是患者在不 同医疗机构内就医时； 既重视与药师沟通，也强调遵守法规； 关于丙氧芬和美沙酮 谨慎选择替代、补充及中药止痛治疗 阿片类药物的核心地位逐渐强化 神经痛治疗中协同换辅助；一阶梯与非阿片
NCCN （2011） 成人癌痛临床实践指南解读
10 Facts about Cancer From WHO Website
流行病学（5/10）肿瘤预防和筛查（4/10）、肿瘤治疗（1/10）
预防可预防的疾病 治疗可治疗的患者 通过体系付诸实现
2010 UICC-- GAPRI
GAPRI项目介绍：
NCCN癌痛指南修订趋势
Consensus = Managing Bias
修订条目，不变原则 更好体现指南功能 重视循证医学最新证据 强调临床实践的安全性
Goals of Guidelines: Validity, Safety, Reliability, Reproducibility. Clinical applicability. Clarity Multidisciplinary process, Review of evidence.
全球管控麻醉药品的可获得性报告： 确保医学和研究为目的之药物可获得性！
Availability of Internationally Controlled Drugs: Ensuring Adequate Access for Medical and Scientific Purposes
INCB Report 2010
Frequency of BT
episodes
3 times daily
Total opioid
Dose in 24hrs
10 x 6+ 10 x 3= 90mg
New titrated
dose
15mg q4h 15mg for BT
癌痛治疗中常用的阿片药物
药物名称
即释型芬太尼制剂 lozenge or buccal 可待因 吗啡 曲马多
适合国情的滴定方法和策略
2005版NCCN指南 阿片滴定方法
SIGN 2008版短效 阿片药物滴定方法
Regular opioid dose
Frequency of dose
10mg Four morphine hourly
(immediate release)
Breakthroug dose
10mg morphine
NCCN成人癌痛临床实践指南简介
• 疼痛的全面筛查和评估 • 检查或治疗相关性疼痛与焦 • 阿片未耐受患者的初始剂量滴定 • 阿片耐受患者的初始剂量滴定 • 滴定后的疼痛评估和治疗
• 阿片控缓释剂型的维持治疗 • NSAID和对乙酰氨基酚 • 复杂癌痛综合征的治疗 • 潜在有效的抗肿瘤治疗 • 专科会诊和介入治疗策略
Levorphanol 抗抑郁药物 去甲替林 丙咪嗪 文拉法辛 度洛西汀 抗惊厥药物 加巴喷丁 普瑞巴林3 卡马西平
成人癌痛指南新变化-5
副作用和合并症的防治
对治疗期间出现的副作用要综合分析（合 并用药及并发症）； 明确甲基那曲酮的适应症：进展期肿瘤患 者如出现阿片治疗相关性便秘，常规治疗 效果不佳时，可使用甲基那曲酮。 重视肠梗阻的临床诊治，新增肠梗阻的治 疗举例及基本原则。
NCCN 2011
• 疼痛再评估和随访 • 止痛药物副作用的防治 • 必要的社会心理支持 • 患者与家属宣教
NCCN癌痛指南的基本原则
疼痛筛查和全面准确的疼痛评估 初始快速有效的止痛治疗 以阿片类药物为核心的维持治疗 针对癌痛病理机制的辅助止痛治疗 健全的会诊、教育、随访机制和策略
成人癌痛指南基本原则－1
不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时则 定义为阿片未耐受（ Opioid naïve ）。
耐受≠耐药！
明确阿片耐受的临床定义
为确定短效阿片滴定起始剂量提供依据 为选择不同阿片类药物提供参考 对轻度疼痛的治疗有区别 明确指出芬太尼贴剂不能用于未耐受患者
更好的体现了指南的特点，避免了不必要的争议 安全性和可行性是目前我国短效滴定面临的主要问题
From Morphine to Oxycodone
从可获得性到可耐受性 从对症治疗到对因治疗 从阿片选择到受体选择
From Morphine to Oxycodone 从对症治疗到对因治疗
From Morphine to Oxycodone 从阿片选择到受体选择
阿片药物与神经病理性疼痛
阿片药物与神经病理性疼痛
羟考酮 – 研究最多的阿片药物
奥施康定的临床实践-1
奥施康定 -- MNP治疗的临床实践
成人癌痛指南基本原则－4
阿片类药物的维持治疗
控制基础性疼痛及爆发痛（按时与按需） 尽量用一种阿片止痛(基础性疼痛、爆发痛） 控缓释阿片增加剂量的两个明确指征 短效药物转换成缓释剂型时减量50%（2011）
规范使用阿片类药物
Opioid naïve vs. Opioid tolerance
FDA关于Opioid tolerance的定义
已按时服用阿片类药物至少一周以上，且每 日总量至少为：口服吗啡50mg、羟考酮30mg、氢 吗啡酮8mg、羟吗啡酮25mg或其他等效药物；用芬 太尼贴剂止痛时，其剂量至少为25ug/h。
成人癌痛指南基本原则－6 介入治疗
会诊目的 疼痛可能通过神经阻滞得到缓解 有效止痛，但不能耐受外周给药的副作用
介入手段 神经毁损术 经皮椎体成形术 神经刺激疗法 射频消融治疗骨转移 硬膜外或鞘内持续泵入止痛剂
关于癌性神经病理性疼痛-1
阿片类药物 羟考酮1、吗啡、曲马多、 （Tapentadol2）
半合成阿片，1916年首次由德国研制成功，有 记载的临床使用为1917年。 近年羟考酮的临床处方量快速增加，国际麻醉 药品管理局2009年公布的数据显示：
➢ 1998年全球羟考酮的销量为11.5吨， ➢ 至2007年则迅速增至75.2吨， ➢ 美国消费量占全球总量82%，人均花费也居全球首位， ➢ 加拿大、丹麦、澳大利亚和挪威列居其后。
NCCN癌痛指南更新回顾
2011
Updates 37
Pages 51
2010
Over 60
50
2009
31
40
2008
38
40
2007
19
31
2006
－
30
2002
－
28
2000
－
6
References 59 59 35 35 21 20 11 N/V
NCCN成人癌痛指南的特点
NCCN成人癌痛指南的特点
对我国癌痛治疗的借鉴意义
与时俱进的NCCN 10余年发展历程值得思考 完善的学科设置和教育体系是基础 积极借鉴科学理念和基本原则 普及和提高仍是面临的两大挑战 癌痛治疗的关键在执行力
非阿片类药物
NSAIDs
化疗期间使用风险高，阿片相对更安全； 定期测肝功能，转氨酶高于正常1.5倍时停用。 心脏病患者如正服用抗凝药物会增加出血风险
对乙酰氨基酚
鉴于其肝脏毒性，FDA正重新评估其最大剂量， 临床应用时应谨慎选择剂量；
值得重视的其它修订
For Improved Patient compliance（2011） 尽量简化止痛方案以增加患者的顺应性； Gabapentin and Pregablin 老年体弱者应缓慢滴定，肾功能不全剂量应调整， 后者也需要剂量滴定过程。 Palliative sedation for intractable pain 首次提出，与ESMO一致，谨慎参考。
全面的疼痛评估
首先明确有无肿瘤急症所致疼痛 癌痛的分类（三方面） 疼痛程度评估（工具和内容） 病史及治疗 预期生存和体能状态 患者的意愿及治疗目标
① 对重度疼痛的要求提高； ② 程度评估从点到面，从三点到四点（2011）； ③ 重视语言文化对疼痛评估的影响；④ 就患者的意愿和目标进行有效沟通
成人癌痛指南基本原则－2
Inadequate availability of drugs
全球80%人口得不到止痛药物或止痛药物供给不足； 全球10%的人口消耗全球90%的止痛药物 （美国、欧洲、澳大利亚、新西兰等国家）； 全球现有的止痛原料能够满足每人的医用阿片需求；
Consumption of Narcotic Drugs 2007-2009
新增转换示例，2011新增4点注意事项
从不推荐使用的阿片类药物中去除 may block central sensitization（hyperalgesia）
因其代谢物的CNS毒性不推荐使用 2011去除丙氧芬
OxyContin® History Society and Culture
OxyContin® History Society and Culture
关于给药途径
The least invasive, easiest, and safest route of opioid administration should be provided to ensure adequate anlagesia.
首选口服给药途径； 能口服药物的患者尽量选择口服给药途径，除非患者需要 更快速起效的止痛剂或出现不能耐受的副作用时； 不能吞咽或存在口服吸收障碍时可选择持续静脉或皮下泵 入止痛药； 静脉给药起效快（一般15分钟起效，口服为60分钟）。
羟考酮 氢吗啡酮 芬太尼
美沙酮 丁丙诺啡
哌替啶 丙氧芬
修订内容
只用于阿片耐受患者，除外基础止痛药物剂量不足的 急性重度疼痛
肾功能衰竭时避免使用
为弱阿片类药物，兼有抗抑郁作用，建议用于轻至中度疼 痛的治疗，重度疼痛时不建议使用。
无
特殊说明：①不能用于阿片未耐受的患者；②发热、局部 热疗或使用电热毯禁用芬太尼；③芬太尼静脉给药转换成 透皮贴剂时，剂量比为1:1；④芬太尼贴剂的止痛时间为72 小时，但有些患者仅为48h。
1 全称：全球止痛途径计划
（The Global Access to Pain Relief Initiative ）
2 目的：实现UICC《2008世
界癌症宣言》第8项目标的具体 行动。
3 任务：保证所有癌痛患者都
获得有效的止痛药物治疗。
4 计划 ：促进患者基本止痛
药物的获得。
INCB Report 2010
麻醉药品用量（2007-2009）
Country America Australia Europe
China
Morphine (DDD) 2060
Oxycodone (DDD) 5962
Pethidine (DDD) 151
1381
2367
31
398
288
11
17
2
10
DDD，Defined daily doses for statistical purposes per million inhabitants per day
Country America
Morphine (DDD) 2060
Oxycodone (DDD) 5962
Pethidine (DDD) 151
Australia
1381
2367
31
Europe
398
288
11
China
17
2
10
DDD，Defined daily doses for statistical purposes per million inhabitants per day
Unique in several important ways
强调全面的止痛治疗 全面评估并量化疼痛 心理干预和患者教育 对复杂止痛治疗的具体指导（复杂问题简单化） 药物治疗：非阿片类、阿片、辅助镇痛药物 阿片药物：基本原则、滴定与转换、剂量调整、
副作用防治 介入治疗：适应症、时间与内容。
Unchanged from Version.1. 2本镇痛观念 是癌痛治疗领域面临的首要问题！ 循证医学证据是癌痛治疗的主要依据！
2011版NCCN更新的主要内容
改善阿片类药物的可获得性！ 关注阿片类药物的可获得性，尤其是患者在不 同医疗机构内就医时； 既重视与药师沟通，也强调遵守法规； 关于丙氧芬和美沙酮 谨慎选择替代、补充及中药止痛治疗 阿片类药物的核心地位逐渐强化 神经痛治疗中协同换辅助；一阶梯与非阿片
NCCN （2011） 成人癌痛临床实践指南解读
10 Facts about Cancer From WHO Website
流行病学（5/10）肿瘤预防和筛查（4/10）、肿瘤治疗（1/10）
预防可预防的疾病 治疗可治疗的患者 通过体系付诸实现
2010 UICC-- GAPRI
GAPRI项目介绍：
NCCN癌痛指南修订趋势
Consensus = Managing Bias
修订条目，不变原则 更好体现指南功能 重视循证医学最新证据 强调临床实践的安全性
Goals of Guidelines: Validity, Safety, Reliability, Reproducibility. Clinical applicability. Clarity Multidisciplinary process, Review of evidence.
全球管控麻醉药品的可获得性报告： 确保医学和研究为目的之药物可获得性！
Availability of Internationally Controlled Drugs: Ensuring Adequate Access for Medical and Scientific Purposes
INCB Report 2010
Frequency of BT
episodes
3 times daily
Total opioid
Dose in 24hrs
10 x 6+ 10 x 3= 90mg
New titrated
dose
15mg q4h 15mg for BT
癌痛治疗中常用的阿片药物
药物名称
即释型芬太尼制剂 lozenge or buccal 可待因 吗啡 曲马多
适合国情的滴定方法和策略
2005版NCCN指南 阿片滴定方法
SIGN 2008版短效 阿片药物滴定方法
Regular opioid dose
Frequency of dose
10mg Four morphine hourly
(immediate release)
Breakthroug dose
10mg morphine
NCCN成人癌痛临床实践指南简介
• 疼痛的全面筛查和评估 • 检查或治疗相关性疼痛与焦 • 阿片未耐受患者的初始剂量滴定 • 阿片耐受患者的初始剂量滴定 • 滴定后的疼痛评估和治疗
• 阿片控缓释剂型的维持治疗 • NSAID和对乙酰氨基酚 • 复杂癌痛综合征的治疗 • 潜在有效的抗肿瘤治疗 • 专科会诊和介入治疗策略
Levorphanol 抗抑郁药物 去甲替林 丙咪嗪 文拉法辛 度洛西汀 抗惊厥药物 加巴喷丁 普瑞巴林3 卡马西平
成人癌痛指南新变化-5
副作用和合并症的防治
对治疗期间出现的副作用要综合分析（合 并用药及并发症）； 明确甲基那曲酮的适应症：进展期肿瘤患 者如出现阿片治疗相关性便秘，常规治疗 效果不佳时，可使用甲基那曲酮。 重视肠梗阻的临床诊治，新增肠梗阻的治 疗举例及基本原则。
NCCN 2011
• 疼痛再评估和随访 • 止痛药物副作用的防治 • 必要的社会心理支持 • 患者与家属宣教
NCCN癌痛指南的基本原则
疼痛筛查和全面准确的疼痛评估 初始快速有效的止痛治疗 以阿片类药物为核心的维持治疗 针对癌痛病理机制的辅助止痛治疗 健全的会诊、教育、随访机制和策略
成人癌痛指南基本原则－1
不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时则 定义为阿片未耐受（ Opioid naïve ）。
耐受≠耐药！
明确阿片耐受的临床定义
为确定短效阿片滴定起始剂量提供依据 为选择不同阿片类药物提供参考 对轻度疼痛的治疗有区别 明确指出芬太尼贴剂不能用于未耐受患者
更好的体现了指南的特点，避免了不必要的争议 安全性和可行性是目前我国短效滴定面临的主要问题