腹水

诊
病 因
断
75％腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶性肿瘤（10 ％）、心功能不全（3％）、结核（2％）、胰腺炎（1 ％）等； 应询问肝病的危险因素：黄疸、肝炎病史；饮酒、吸毒、 输血、针灸等；家族史；
肿瘤、心功能衰竭以及结核等过去史
诊
体格检查
确定腹水的存在
断
肝硬化体征：腹壁静脉显露、脾肿大、蜘蛛痣 阴囊水肿 淋巴结：脐部，左锁骨上淋巴结（癌肿转移） 颈静脉充盈或怒张
当腹部膨隆明显、横膈抬高、胸廓活动受限时，可出现 呼吸困难。
鉴 别
巨大卵巢囊肿
肥胖
肠胀气
腹水分类
外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、
胆汁性
病因：肝源性、肾源性、胰源性、心源性、
肿瘤性 渗出性、漏出性 高SAAG、低SAAG
渗出液 Exudate 病因 外观 凝固性 李氏试验 蛋白质定量 细菌 细胞数/mm3 炎症性、恶性肿瘤 混浊 常自行凝固 阳性 25g/l 感染者可找到细菌 > 500
诊
断
细胞学检查：2/3恶性肿瘤相关性腹水阳性
革兰氏染色：腹水离心染色，细菌阳性率低
Fra Baidu bibliotekDH：恶性肿瘤升高 淀粉酶：胰源性腹水 ADA
诊
断
结核菌涂片+ 培养：阳性率低 细菌培养：较难
甘油三酯：乳糜腹水
肝硬化腹水的治疗
可提高生活质量、预防腹水的严重并发症，特别 是肝肾综合征（HRS）和自发性细菌性腹膜炎 （SBP）的发生。
漏出液 Transudate 门脉高压、心源性 澄清 一般不凝固 阴性 < 25g/l 无致病菌存在 < 100
腹水蛋白
血浆腹水白蛋白梯度（SA-AG）分类准确性达97 ％。 SA-AG＝血浆白蛋白浓度－腹水白蛋白浓度
SA-AG≥11g/l
肝硬化 心衰 肾病综合征
SA-AG＜11g/l
恶性肿瘤 胰腺炎 结核
腹腔－颈静脉分流 增加血容量，肾血流量，肾小球滤过率。 导管阻塞等。 未能显著提高顽固性腹水患者的存活率。
肝移植 根本方法。
肝功能衰竭，综合治疗无效，有条件者。
国外：移植术后3～5年存活率＞70％。
自发性细菌性腹膜炎（SBP)
发生率：10-27%
腹水蛋白浓度低于10g/L，SBP危险性增加
SBP急性发作的治疗
腹水PMN250/mm3，即可开始抗生素治疗； 静脉用头孢噻肟( 2 g，Bid)或氨苄青霉素/克拉维酸(1 g/0.2 g/8h)；其他第三代头孢霉素也有效； 社区获得、无并发症（HRS、肝性脑病）者可口服氧氟 沙星； 至少5天，腹水PMN250/mm3，可停用抗生素； 48小时复查腹水，临床明显改善者可不查。
恶性腹水的治 疗
利尿 腹穿放液/腹腔臵管持续引流 全身或腹腔内化疗
腹腔静脉分流
恶性腹水的治 疗
腹腔化疗
液体量（1500-2000ml） 化疗药物：顺铂、5一Fu、依托泊苷、托泊替康 生物制剂：香菇多糖、金葡素、肿瘤坏死因子
预 后
病程漫长，病情大多较重，预后一般欠佳，但其预后与原始疾 病有关，如因癌肿转移或病毒性肝炎肝硬化末期引起大多预后 较差；如为血吸虫肝病、酒精性肝病引起，及早发现，并给予 正确治疗，医患配合得当，能使鼓胀减轻、消除，预后较前者 为佳。但无论何种原因引起的鼓胀，病至晚期，腹大如瓮，脉 络怒张，四肢消瘦，面色黧黑，舌质红绛者，则预后不良。
起效慢，2-4周充分作用 保钾

速 起效快 排钾
尿
起始60mg/d
最大量 400mg/d


起始40mg/d
最大量160mg/d
调节两者比例100/40，使血钾水平保持正常
利尿剂的应用
噻嗪类：双氢克尿噻，直接引起肾血管收缩，尿 素氮排泄减少，易诱发肝肾综合症、肝性脑病， 不主张首选。 联合ACEI，PGE1，多巴胺等。
诊
腹水的实验室检查
常 规 选
腹水常规（细胞 计数）
生化 白蛋白浓度
断
择 少 用
结核菌涂片+培养
细菌培养 甘油三酯
细胞学检查
革兰氏染色 腺苷脱氨酶 淀粉酶
诊
断
白细胞计数和分类：最有价值的单项试验
感染性腹水（白细胞大于500106/L、多核计数大
于250） 敏感性100%，准确性83-92%
腹水
(Ascites)
定 义
正常人体腹腔内约有50ml液体， 起润滑、肠曲间及肠道蠕动作 用。
任何病理状态下导致的腹腔液
体量增加，超过200ml时称为
腹水。
临 床 特 征
腹水可突然或逐渐发生，腹胀是患者的主要症状； 许多患者由于腹围增大才注意到腹水的发生，可伴有足 背水肿； 其他常见的症状有乏力、食欲减退以及营养状况差；
自身腹水浓缩回输
适应症：伴有低蛋白血症，大量腹水，利尿剂不敏感， 需快速控制症状者；
禁忌症：感染性腹水，癌性腹水，近期有食管静脉破裂 出血，严重黄疸，肝功能严重损害； 严格无菌，5000ml~10000ml经浓缩/透析， 500ml~1000ml回输。
经颈静脉肝内门体分流术(TIPS) 降级门静脉压力，改善循环血量，肾灌注，提高 肾小球滤过率。 有效率30～92％。 易发生肝性脑病等。
自发性细菌性腹膜炎（SBP)
临床表现： 腹水骤增、肝性脑病，可以无腹膜炎体征 对感染反应差→体温不升 脾功能亢进→白细胞不高 腹水性质：介于漏出液与渗出液之间
腹水细菌培养
SBP的致病菌47％为大肠杆菌，链球菌属占19％，克雷白 菌属或其它革兰氏阴性肠菌占 26％。厌氧菌一般不引起 SBP。
补充白蛋白
根据检查结果决定，过低者可考虑；
一般10g/d。 对无低蛋白血症者补充，可能引起血容量骤生，致食管 静脉破裂出血。增加腹水内蛋白的漏出，增加腹水渗透 压。
排放腹水
利尿剂无效，腹胀明显，腹水量多者；顽固性腹水。
保证循环容量的，同时补充胶体溶液；
可用白蛋白，低分子右旋糖酐等扩容 （<4～5L，可不必输注白蛋白;如果大量放腹水，可每放1 L腹 水输注8～10g白蛋白） ≤ 3次/周。
治
去除腹水和扩容
疗
获得负钠平衡（限盐、利尿剂）
减轻肝窦内压和扩容（TIPS） 纠正外周血管扩张和扩容（血管收缩剂＋白蛋白）
治
卧床休息。（非严格性）
戒酒。
疗
限制Na摄入：≤0.75g
限制水分摄入:≤1000ml
出入平衡，调节。
记出入量，称体重，量腹围。
利尿剂的应用
安体舒通
血培养与腹水培养为同种致病菌的占 53％。绝大多数为 单一菌种感染，多种细菌感染仅占8％。
腹水细胞计数
PMN 计数大于 250/mm3 就高度怀疑是 SBP ，是开始经验 性抗菌治疗的指征;
虽然腹水中 PMN 计数大于 500/mm3 对诊断 SBP 的特异性 更强，但可能将漏诊少数 PMN 在 250~500/mm3 的 SBP 患 者; 腹水PMN小于250/mm3则可排除SBP