传染病学(第9版)第四章 细菌性传染病 第十四节 败血症
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2. 病原菌因素
➢ 革兰阳性菌生长过程中分泌外毒素，如金葡菌产生的血浆凝固酶、杀白细胞素、肠毒素等； ➢ 革兰阴性杆菌释放的内毒素（LPS），如大肠埃希菌和铜绿假单胞菌死亡后均可释放内毒素。
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传染病学（第9版）
症状者； ➢ 尿路、胆道、呼吸道或局部感染，有效抗菌药物治疗不能控制者； ➢ 急性高热、寒战，而化脓性关节炎、骨髓炎、软组织脓肿、皮肤脓点疑为迁徙病灶者； ➢ 有严重基础疾病、静脉或动脉放置器械或导管而出现SIRS，均应疑诊败血症。
血培养或/和骨髓培养阳性是确诊的依据
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传染病学（第9版）
（一）革兰阳性球菌：金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌粪肠球菌、屎肠球菌等。 （二）革兰阴性杆菌：大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等。 （三）厌氧菌：脆弱类杆菌、梭状芽胞杆菌、产气荚膜杆菌等。 （四）真菌：白色假丝酵母菌、热带假丝酵母菌、毛霉菌、曲菌、隐球菌或马尔尼非青霉菌等。 （五）其他细菌：单核细胞增多性李斯特菌或分枝杆菌等。 近年来，需氧菌与厌氧菌、革兰阴性与革兰阳性菌，以及细菌与真菌等多种病原菌混合感染逐渐 增加。
➢ 尿中可见蛋白或少量管型。
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传染病学（第9版）
（二）病原学检查
1. 形态学检查 ➢ 各种标本的涂片染色 2. 各种培养和药敏鉴定 ➢ 血培养、骨髓培养、体液培养、植入物培养等 3. 病原免疫学检查 ➢ 支原体、衣原体抗体、真菌G/GM试验等 4. 分子检查（核酸扩增等） ➢ 细菌16S rRNA 、分枝杆菌hsp65基因、真菌ITS序列扩增等
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三
发病机制与病理
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（一）发病机制
1. 人体因素
➢ 皮肤外伤、黏膜屏障结构破坏是革兰阳性细菌败血症的主要诱因； ➢ 细胞毒药物、放射治疗、广谱抗菌药物、肾上腺皮质激素及免疫抑制剂的广泛应用； ➢ 重要器官大手术； ➢ 气管插管、人工呼吸机；静脉导管，保留尿管；内镜检查、内引流管安置等； ➢ 严重外伤、烧伤、糖尿病、结缔组织病、肝硬化、尿毒症、痴呆、慢性肺部疾病等。
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（二）常见败血症的病原治疗
1. 革兰阳性细菌败血症 第一代头孢或万古霉素联合氨基糖苷类抗菌药物。
2. 革兰阴性细菌败血症
非多重耐药革兰阴性菌败血症：可根据药敏结果选用三代或四代头孢菌素类抗菌药物。 多数革兰阴性菌耐药性突出，常采用联合治疗： ➢产ESBLs肠杆菌科细菌：碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦。 ➢MDR革兰阴性杆菌：头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦、氨基糖甙类、四环素类、喹诺酮类。 ➢XDR革兰阴性杆菌：替加环素、多黏菌素B或E、头孢哌酮/舒巴坦或氨苄西林/舒巴坦、氨基糖甙类、四环素类、 喹诺酮类。
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（一） 治疗原则
1. 病原治疗
➢ 在未获得病原学资料前可行经验性治疗；获得病原学诊断后考虑降阶梯治疗；根据药物敏感 试验选择抗菌药物；重视个体化，药代动力学、药效学，以确保安全有效；疗程为2周左右， 如有原发或转移性感染病灶者适当延长。
2. 一般治疗与对症处理 3. 去除感染病灶
传染病学（第9版）
（二）鉴别诊断
1. 成人Still病 2. 伤寒 3. 粟粒型结核病 4. 其他 （病毒感染、风湿病、系统性红斑狼疮及淋巴瘤等）
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七
治疗
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链球菌为主。易并发颅内感染。 3. 烧伤败血症 ➢ 致病菌以金葡球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌或变形杆菌为主。临床表现较一般败血症为
重，可为过高热（＞4℃）或低体温。常发生麻痹性肠梗阻或意识障碍。 4. 医院感染败血症
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➢ SIRS有下列2项或2项以上表现：
➢体温＞38℃或＜36℃； ➢心率＞90次/分； ➢呼吸急促，呼吸频率＞20次/分；或通气过度，PaCO2＜4.27kPa（32mmHg）； ➢白细胞数＞12×109/L或＜4×109/L；或白细胞总数正常但未成熟中性粒细胞＞10%等。
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五
实验室及其他检查
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（一）一般检查
➢ 外周血白细胞增高，常为（10～30）×109/L，中性粒细胞增高，可有明显核左移及细胞内 中毒颗粒。免疫反应差及少数革兰阴性菌败血症白细胞数可正常或降低，但中性粒细胞数增 高。并发DIC时血小板减少。病程长者可有贫血。
四
临床表现
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传染病学（第9版）
（一）败血症共同临床表现
1. 毒血症状 ➢ 寒战，高热，伴全身不适、头痛、关节疼痛、软弱无力，脉博、呼吸加快； ➢ 可有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道症状； ➢ 严重患者可有中毒性脑病、中毒性心肌炎、肠麻痹、感染性休克及DIC等。 2. 皮疹 ➢ 常有瘀点，多分布于躯干、四肢、口腔黏膜及眼结膜等处； ➢ 球菌所致瘀斑可触合成片； ➢ 坏死性皮疹可见于铜绿假单胞菌败血症。
传染病学（第9版）
➢ 菌血症：病原菌进入血液循环后迅速被人体免疫功能清除，未引起明显毒血症表现。 ➢ 毒血症：病原菌在侵入的局部组织中生长繁殖，其产生的毒素侵入血液循环，而病原菌不进入
血液循环。 ➢ 血流感染：败血症和菌血症统称为血流感染。败血症是严重的血流感染，在菌血症基础上出现
毒血症即为败血症。 ➢ 脓毒败血症：败血症患者存在原发性/迁徙性化脓性病灶。
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（三）PCT检查
➢ 血清降钙素原（procalcitonin，PCT）测定对败血症早期诊断有参考意义，同 时也有助于评估败血症患者抗生素的疗效和缩短其使用疗程。
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传染病学（第9版）
菌血症、毒血症、败血症和脓毒败血症相互关系示意图
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二
病原学
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第四章
细菌性传染病
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第十四节
败血症
作者 : 唐红、李红
单位 : wenku.baidu.com川大学
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内容提要
一、败血症的定义 二、病原学 三、发病机制与病理 四、临床表现 五、实验室及其他检查 六、诊断和鉴别诊断 七、治疗
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一
败血症的定义
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传染病学（第9版）
➢ 败血症（septicemia)：病原菌侵入血循环并在其中生长繁殖产生大量毒素和 诱发全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS） 的急性全身性感染。
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六
诊断和鉴别诊断
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（一）诊断
急性高热，白细胞及中性粒细胞明显增高，不限于某一系统感染时应考虑败血症的可能性 ➢ 新近出现的皮肤、黏膜感染或创伤，有挤压疮疖史，局部症状加重伴高热、寒战及全身中毒
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（二）常见败血症临床特点
3. 厌氧菌败血症 ➢ 80％以上由脆弱类杆菌引起，其次为厌氧链球菌、产气荚膜杆菌等。厌氧菌入侵途径以胃
肠道及女性生殖道为主，其次为压疮溃疡与坏疽。常表现为发热，体温高于38℃；约30% 可发生感染性休克或DIC；可出现黄疸、脓毒性血栓性静脉炎及转移性化脓病灶。 4. 真菌败血症 ➢ 常见于老年、体弱久病者。临床表现与革兰阴性细菌败血症相似，病情严重，病死率可达 20%～40％。
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皮肤瘀斑融合成片
皮肤瘀斑融合成片
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传染病学（第9版）
（一）败血症共同临床表现
3. 关节损害 ➢ 见于革兰阳性球菌和产碱杆菌败血症，常表现为膝关节等大关节红肿、疼痛、活动受限等。 4. 肝脾大 ➢ 常为轻度肿大，并发中毒性肝炎或肝脓肿时肝脏可显著肿大，伴压痛，也可有黄疸。 5. 原发病灶 ➢ 多为毛囊炎、痈或脓肿等，皮肤烧伤，压疮，开放性创伤感染等。 6. 迁徙性病灶 ➢ 常见于病程较长的革兰阳性球菌和厌氧菌败血症。自病程第2周起可出现转移性脓肿，如皮
下及深部软组织脓肿、肺脓肿、骨髓炎、关节炎及心包炎等。
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（二）常见败血症临床特点
1. 革兰阳性细菌败血症 ➢ 以金葡菌败血症为代表。患者病前身体状况常较好，多见于严重痈、急性蜂窝组织炎、骨与
关节化脓症，以及大面积烧伤时。主要表现为发病急、寒战、高热，约1/4病例伴大关节红 肿疼痛；迁徙性病灶常见于腰背、四肢，以及肺炎、肺脓肿、肝脓肿等；感染性休克较少见。 2. 革兰阴性杆菌败血症 ➢ 致病菌常为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等。患者病前一般情况常较差，多有 严重的糖尿病或肝胆疾病、恶性肿瘤等原发基础疾病，或伴有影响免疫功能的药物干预。临 床常以寒战开始，间歇发热，可体温不升或低于正常。中毒症状明显，感染性休克常见。
（二）病理改变
➢ 病原菌毒素可导致全身组织和细胞变性 → 水肿、脂肪变性和坏死。 ➢ 毛细血管损伤 → 皮肤和黏膜瘀点、瘀斑及皮疹。 ➢ 细菌随血流至全身 → 迁徙性脓肿（肺、肝、肾及皮下组织），可并发心内膜炎、脑膜炎等。 ➢ 单核-吞噬细胞增生活跃 → 肝、脾肿大。
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（四）其他检查
➢ 鲎试验（Limulus lysate test, LLT）阳性可提示血清中存在内毒素，有助于诊断革兰阴 性杆菌败血症；
➢ 病程中如出现心、肝、肾等器官损害，发生感染性休克、DIC时应作相关检查； ➢ 骨髓炎或化脓性关节炎多在发病2周后X线检查可发现相应病变； ➢ 可酌情进行B超、CT、MRI等影像学检查。
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（三）特殊类型败血症
1. 老年人败血症 ➢ 机体免疫功能差，局部感染、肺部感染后均容易发生败血症，由褥疮侵入者常见。以大肠埃
希菌、克雷伯杆菌等革兰阴性菌及厌氧菌为主。容易并发心内膜炎。 2. 新生儿败血症 ➢ 常由母亲产道感染，吸入感染羊水或脐带、皮肤等感染而入侵。以大肠埃希菌、B组溶血性
➢ 革兰阳性菌生长过程中分泌外毒素，如金葡菌产生的血浆凝固酶、杀白细胞素、肠毒素等； ➢ 革兰阴性杆菌释放的内毒素（LPS），如大肠埃希菌和铜绿假单胞菌死亡后均可释放内毒素。
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症状者； ➢ 尿路、胆道、呼吸道或局部感染，有效抗菌药物治疗不能控制者； ➢ 急性高热、寒战，而化脓性关节炎、骨髓炎、软组织脓肿、皮肤脓点疑为迁徙病灶者； ➢ 有严重基础疾病、静脉或动脉放置器械或导管而出现SIRS，均应疑诊败血症。
血培养或/和骨髓培养阳性是确诊的依据
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（一）革兰阳性球菌：金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌粪肠球菌、屎肠球菌等。 （二）革兰阴性杆菌：大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等。 （三）厌氧菌：脆弱类杆菌、梭状芽胞杆菌、产气荚膜杆菌等。 （四）真菌：白色假丝酵母菌、热带假丝酵母菌、毛霉菌、曲菌、隐球菌或马尔尼非青霉菌等。 （五）其他细菌：单核细胞增多性李斯特菌或分枝杆菌等。 近年来，需氧菌与厌氧菌、革兰阴性与革兰阳性菌，以及细菌与真菌等多种病原菌混合感染逐渐 增加。
➢ 尿中可见蛋白或少量管型。
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（二）病原学检查
1. 形态学检查 ➢ 各种标本的涂片染色 2. 各种培养和药敏鉴定 ➢ 血培养、骨髓培养、体液培养、植入物培养等 3. 病原免疫学检查 ➢ 支原体、衣原体抗体、真菌G/GM试验等 4. 分子检查（核酸扩增等） ➢ 细菌16S rRNA 、分枝杆菌hsp65基因、真菌ITS序列扩增等
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三
发病机制与病理
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（一）发病机制
1. 人体因素
➢ 皮肤外伤、黏膜屏障结构破坏是革兰阳性细菌败血症的主要诱因； ➢ 细胞毒药物、放射治疗、广谱抗菌药物、肾上腺皮质激素及免疫抑制剂的广泛应用； ➢ 重要器官大手术； ➢ 气管插管、人工呼吸机；静脉导管，保留尿管；内镜检查、内引流管安置等； ➢ 严重外伤、烧伤、糖尿病、结缔组织病、肝硬化、尿毒症、痴呆、慢性肺部疾病等。
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传染病学（第9版）
（二）常见败血症的病原治疗
1. 革兰阳性细菌败血症 第一代头孢或万古霉素联合氨基糖苷类抗菌药物。
2. 革兰阴性细菌败血症
非多重耐药革兰阴性菌败血症：可根据药敏结果选用三代或四代头孢菌素类抗菌药物。 多数革兰阴性菌耐药性突出，常采用联合治疗： ➢产ESBLs肠杆菌科细菌：碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦。 ➢MDR革兰阴性杆菌：头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦、氨基糖甙类、四环素类、喹诺酮类。 ➢XDR革兰阴性杆菌：替加环素、多黏菌素B或E、头孢哌酮/舒巴坦或氨苄西林/舒巴坦、氨基糖甙类、四环素类、 喹诺酮类。
传染病学（第9版）
（一） 治疗原则
1. 病原治疗
➢ 在未获得病原学资料前可行经验性治疗；获得病原学诊断后考虑降阶梯治疗；根据药物敏感 试验选择抗菌药物；重视个体化，药代动力学、药效学，以确保安全有效；疗程为2周左右， 如有原发或转移性感染病灶者适当延长。
2. 一般治疗与对症处理 3. 去除感染病灶
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（二）鉴别诊断
1. 成人Still病 2. 伤寒 3. 粟粒型结核病 4. 其他 （病毒感染、风湿病、系统性红斑狼疮及淋巴瘤等）
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七
治疗
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链球菌为主。易并发颅内感染。 3. 烧伤败血症 ➢ 致病菌以金葡球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌或变形杆菌为主。临床表现较一般败血症为
重，可为过高热（＞4℃）或低体温。常发生麻痹性肠梗阻或意识障碍。 4. 医院感染败血症
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➢ SIRS有下列2项或2项以上表现：
➢体温＞38℃或＜36℃； ➢心率＞90次/分； ➢呼吸急促，呼吸频率＞20次/分；或通气过度，PaCO2＜4.27kPa（32mmHg）； ➢白细胞数＞12×109/L或＜4×109/L；或白细胞总数正常但未成熟中性粒细胞＞10%等。
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五
实验室及其他检查
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（一）一般检查
➢ 外周血白细胞增高，常为（10～30）×109/L，中性粒细胞增高，可有明显核左移及细胞内 中毒颗粒。免疫反应差及少数革兰阴性菌败血症白细胞数可正常或降低，但中性粒细胞数增 高。并发DIC时血小板减少。病程长者可有贫血。
四
临床表现
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（一）败血症共同临床表现
1. 毒血症状 ➢ 寒战，高热，伴全身不适、头痛、关节疼痛、软弱无力，脉博、呼吸加快； ➢ 可有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道症状； ➢ 严重患者可有中毒性脑病、中毒性心肌炎、肠麻痹、感染性休克及DIC等。 2. 皮疹 ➢ 常有瘀点，多分布于躯干、四肢、口腔黏膜及眼结膜等处； ➢ 球菌所致瘀斑可触合成片； ➢ 坏死性皮疹可见于铜绿假单胞菌败血症。
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➢ 菌血症：病原菌进入血液循环后迅速被人体免疫功能清除，未引起明显毒血症表现。 ➢ 毒血症：病原菌在侵入的局部组织中生长繁殖，其产生的毒素侵入血液循环，而病原菌不进入
血液循环。 ➢ 血流感染：败血症和菌血症统称为血流感染。败血症是严重的血流感染，在菌血症基础上出现
毒血症即为败血症。 ➢ 脓毒败血症：败血症患者存在原发性/迁徙性化脓性病灶。
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（三）PCT检查
➢ 血清降钙素原（procalcitonin，PCT）测定对败血症早期诊断有参考意义，同 时也有助于评估败血症患者抗生素的疗效和缩短其使用疗程。
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菌血症、毒血症、败血症和脓毒败血症相互关系示意图
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二
病原学
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第四章
细菌性传染病
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第十四节
败血症
作者 : 唐红、李红
单位 : wenku.baidu.com川大学
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内容提要
一、败血症的定义 二、病原学 三、发病机制与病理 四、临床表现 五、实验室及其他检查 六、诊断和鉴别诊断 七、治疗
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一
败血症的定义
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➢ 败血症（septicemia)：病原菌侵入血循环并在其中生长繁殖产生大量毒素和 诱发全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS） 的急性全身性感染。
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六
诊断和鉴别诊断
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（一）诊断
急性高热，白细胞及中性粒细胞明显增高，不限于某一系统感染时应考虑败血症的可能性 ➢ 新近出现的皮肤、黏膜感染或创伤，有挤压疮疖史，局部症状加重伴高热、寒战及全身中毒
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（二）常见败血症临床特点
3. 厌氧菌败血症 ➢ 80％以上由脆弱类杆菌引起，其次为厌氧链球菌、产气荚膜杆菌等。厌氧菌入侵途径以胃
肠道及女性生殖道为主，其次为压疮溃疡与坏疽。常表现为发热，体温高于38℃；约30% 可发生感染性休克或DIC；可出现黄疸、脓毒性血栓性静脉炎及转移性化脓病灶。 4. 真菌败血症 ➢ 常见于老年、体弱久病者。临床表现与革兰阴性细菌败血症相似，病情严重，病死率可达 20%～40％。
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皮肤瘀斑融合成片
皮肤瘀斑融合成片
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（一）败血症共同临床表现
3. 关节损害 ➢ 见于革兰阳性球菌和产碱杆菌败血症，常表现为膝关节等大关节红肿、疼痛、活动受限等。 4. 肝脾大 ➢ 常为轻度肿大，并发中毒性肝炎或肝脓肿时肝脏可显著肿大，伴压痛，也可有黄疸。 5. 原发病灶 ➢ 多为毛囊炎、痈或脓肿等，皮肤烧伤，压疮，开放性创伤感染等。 6. 迁徙性病灶 ➢ 常见于病程较长的革兰阳性球菌和厌氧菌败血症。自病程第2周起可出现转移性脓肿，如皮
下及深部软组织脓肿、肺脓肿、骨髓炎、关节炎及心包炎等。
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（二）常见败血症临床特点
1. 革兰阳性细菌败血症 ➢ 以金葡菌败血症为代表。患者病前身体状况常较好，多见于严重痈、急性蜂窝组织炎、骨与
关节化脓症，以及大面积烧伤时。主要表现为发病急、寒战、高热，约1/4病例伴大关节红 肿疼痛；迁徙性病灶常见于腰背、四肢，以及肺炎、肺脓肿、肝脓肿等；感染性休克较少见。 2. 革兰阴性杆菌败血症 ➢ 致病菌常为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等。患者病前一般情况常较差，多有 严重的糖尿病或肝胆疾病、恶性肿瘤等原发基础疾病，或伴有影响免疫功能的药物干预。临 床常以寒战开始，间歇发热，可体温不升或低于正常。中毒症状明显，感染性休克常见。
（二）病理改变
➢ 病原菌毒素可导致全身组织和细胞变性 → 水肿、脂肪变性和坏死。 ➢ 毛细血管损伤 → 皮肤和黏膜瘀点、瘀斑及皮疹。 ➢ 细菌随血流至全身 → 迁徙性脓肿（肺、肝、肾及皮下组织），可并发心内膜炎、脑膜炎等。 ➢ 单核-吞噬细胞增生活跃 → 肝、脾肿大。
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传染病学（第9版）
（四）其他检查
➢ 鲎试验（Limulus lysate test, LLT）阳性可提示血清中存在内毒素，有助于诊断革兰阴 性杆菌败血症；
➢ 病程中如出现心、肝、肾等器官损害，发生感染性休克、DIC时应作相关检查； ➢ 骨髓炎或化脓性关节炎多在发病2周后X线检查可发现相应病变； ➢ 可酌情进行B超、CT、MRI等影像学检查。
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（三）特殊类型败血症
1. 老年人败血症 ➢ 机体免疫功能差，局部感染、肺部感染后均容易发生败血症，由褥疮侵入者常见。以大肠埃
希菌、克雷伯杆菌等革兰阴性菌及厌氧菌为主。容易并发心内膜炎。 2. 新生儿败血症 ➢ 常由母亲产道感染，吸入感染羊水或脐带、皮肤等感染而入侵。以大肠埃希菌、B组溶血性