带状疱疹的病例书写

田东县作登乡卫生院病历首页

住院号2015

姓名：陆美丽性别：女年龄:58岁籍贯：广西职业：农民

婚姻：已婚民族：壮族工作单位：无

住址：田东县作登乡登高村那旺屯电话：无

入院日期：2011年10月09日上午09时0分

病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉：胸痛3天，右胸部出现簇集水泡1天。

现病史：自述3天前无明显诱因下始出现胸部疼痛，疼痛在身体右侧为主，呈跳动性的刺痛，疼痛部位不固定，无反射疼，尤以夜间为重。伴有乏力、头痛头晕、纳差等.2天后右下胸部出现簇集水泡，患处首先出现潮红斑，很快出现黄豆大小的丘疹，簇状分布而不融合，继之迅速变为水泡。出疹处辣疼，痒，在家自服消炎药、外用抗过敏未见好转（具体欠祥）。遂来我院就诊，门诊拟“带状疱疹”收入院。病后精神食欲睡眠差，大小便正常，体重无明显改变。

既往史：平素健康，偶有感冒发烧。否认有乙肝、肺结核等传染病史，无重大手术外伤史及药物过敏史，无输血史。预防接种史不详。无糖尿病及心血管病史，余系统回顾未见异常。

月经及生育史：十四年前停经，以往月经量中等，暗红色，无血块，白带不多，无异味，孕3产3，无人流史。

个人史：自幼生长生活于原籍，无长期外地居住史，未到过传染病流行疫区。初小文化，无特殊不良嗜好。否认有性病史及冶游史,

家族史：父母亲已故，死因不详。否认家族成员中有传染病、遗传病者。

体格检查记录

姓名：陆美丽住院号：2015

T36.5℃ P73次/分 R20次/分 BP110/76mmHg 身高cm 体重Kg

一般情况：神志清，精神尚好，自动体位，营养稍差，发育正常，查体合作。

皮肤黏膜；祥看专科情况。

淋巴结：全身浅表淋巴结均未触及肿大。

头部及其器官：头颅大小正常，无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形听力正常。鼻腔通畅，鼻中隔不偏，鼻唇沟对称，口唇红润，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部；软，无抵抗及压痛，颈V无怒张，甲状腺无肿大，气管居中。

胸部：

胸廓：无畸形，两侧对称。无鸡胸或桶状胸，肋间无增观或变窄，胸骨无压痛。

肺脏：呈腹式呼吸，律齐，呼吸运动对称，触诊语颤两侧一致，无增强或减弱，未触及胸膜摩擦感，两肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

心脏：心前区无隆起，未触及心前震颤及心包摩擦感，心界不大，心率 74次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

血管：脉率73 次/分，律齐，无奇脉、水冲脉，未见周围血管搏动征。

腹部：平软，无胃肠形，全腹无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，墨菲氏征阴性，

肝肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。

外生殖器、肛门、会阴：未检。

脊柱四肢：无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：皮肤无黄染。右下胸有一簇状水泡，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常；皮损沿某一周围神经呈带状排列，多发生在身体的一侧，不超过正中线。

辅助检查

姓名：陆美丽住院号：2015

1.三大常规：暂缺

2.血液生化：暂缺

3.心电图：暂缺

4.B超.X光及其他特殊检查结果：暂缺

初步诊断：

带状疱疹

医师签名：吕进突

2011年10月09日20时00分

修正诊断：

医师签名：

年月日时分

补充诊断：

病程记录

2011-10-09、20：00PM

患者陆美丽,女，58岁，田东县作登乡登高村那旺屯人，因胸痛3天，右胸部出现簇集水泡1天于2011年10月09日上午09时0分步行入院。

一、病例特点及入院时情况：

1、58岁，女性。

2、自述3天前无明显诱因下始出现胸部疼痛，疼痛在身体右侧为主，呈跳动性的刺痛，

疼痛部位不固定，无反射疼，尤以夜间为重。伴有乏力、头痛头晕、纳差等。.2天后右下胸部出现簇集水泡，患处首先出现潮红斑，很快出现黄豆大小的丘疹，簇状分布而不融合，继之迅速变为水泡。出疹处辣疼，痒，在家自服消炎药、外用抗过敏未见好转（具体欠祥）。遂来我院就诊，门诊拟“带状疱疹”收入院。病后精神食欲睡眠差，大小便正常，体重无明显改变。

3、平素健康，偶有感冒发烧。未发现药物过敏史。

4、查体：T36.5℃ P73次/分 R20次/分 BP110/76mmHg。神清,精神尚好。头颅五官

端正。双侧瞳孔等大等圆，对光灵敏。耳廓无畸形，听力正常。口唇红润，咽部无充血。

腹式呼吸，律齐，呼吸运动对称，触诊语颤两侧一致，无增强或减弱，未触及胸膜摩擦感，两肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率74次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。全腹无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。NS(-)。专科情况：皮肤无黄染。右下胸有一簇状水泡，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常；皮损沿某一周围神经呈带状排列，多发生在身体的一侧，不超过正中线。

5、辅助检查：缺

二、拟诊讨论：

带状疱疹

依据: 58岁，女性，胸痛3天，右胸部出现簇集水泡1天，疼痛在身体右侧为主，呈跳动性的刺痛，疼痛部位不固定，无反射疼，尤以夜间为重。伴有乏力、头痛头晕、纳差等。.2天后右下胸部出现簇集水泡，患处首先出现潮红斑，很快出现黄豆大小的丘疹，簇状分布而不融合，继之迅速变为水泡。出疹处辣疼，痒。查体：皮肤无黄染。右下胸有一簇状水泡，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常；皮损沿某一周围神经呈带状排列，多发生在身体的一侧，不超过正中线。根据症状体征，即可诊断。需与肋间神经疼相鉴别。

三、初步诊断：

带状疱疹

四、诊疗计划：1、完善乙肝五项，肝功、肾功等辅检。

2、抗病毒为主如阿昔洛韦、病毒唑。

3、预防感染。

住院医师：吕进突

2011-10-10、9AM

今日随阮丽芳科主任查房,患者诉胸痛明显减轻，但起水泡处仍辣疼，食欲睡眠好转，大小便正常。查体无特殊补充。血常规、尿常规、肝功、HIV监测回报正常。据病例特点及辅检，目前诊断:带状疱疹。需与肋间神经疼相鉴别，肋间神经疼无簇集水泡，目前治疗主要是给抗病毒药物阿昔洛韦及利巴韦林，给予维生素1及12，及预防感染，要求病人坚持治疗一周以上。同意原方案治疗，遵医嘱。

吕进突