抗感染处方分析1

增加不良反应的联用
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实例12：女性患者，42岁，肾脓肿。 处方：氟罗沙星0.2克，静滴，每天两 次；呋噻米20毫克，静推，每天两次。
用药分析：

氟罗沙星等氟喹诺酮药与碱性利尿剂呋噻 米合用，使氟罗沙星抗菌作用增强，同时 也使尿液碱化，氟罗沙星在肾及输尿管内 溶解度下降，引起结晶尿和肾毒性。宜选 用第三代头孢且无肾毒性的头孢哌酮/舒巴 坦2.0克静滴，每天两次。
溶媒选择不当
实例2：男性患者，20岁，泌尿系感染。


处方：0.9%生理盐水100毫升，依诺沙星0.2， 静滴，每天两次。
用药分析：

依诺沙星、培氟沙星、氟罗沙星等氟喹诺酮类注 射剂具酸碱两性，为大分子物质，用生理盐水等 含氯离子的强电解质溶液稀释，因同离子效应而 产生白色沉淀，故不宜合用。宜用5%或10%葡萄 糖100毫升稀释后溶解，稀释后缓慢滴注60分钟以 上，滴完后继接其他含氯离子输液前用葡萄糖注 射液冲洗，以免输液管内余液析出沉淀。
增加不良反应的联用

实例10：女性患者，42岁，急性胆囊炎。 处方：0.9%氯化钠250毫升，头孢哌酮 2.0克，氢化可的松100毫克，静滴，每天两 次
用药分析：

头孢哌酮分子中含N-甲硫四氮唑基因，能 抑制乙醛脱氢酶活性，当其与含乙醇制剂 的氢化可的松药同用时，因抑制乙醇代谢 过程导致乙醛蓄积，引起戒酒硫样反应。 故使用含四氮唑基因的抗菌药物，如头孢 孟多、头孢哌酮时，不能饮酒，同时也不 宜与含乙醇制剂的氢化可的松、藿香正气 水、十滴水等联用。
用药分析：

上呼吸道感染大多由病毒所致，病程有自 限性，而抗菌药对病毒感染是无效的。因 此，根本不需使用抗菌药物，只需对症治 疗。只有少数患者为细菌性感染或在病毒 感染基础上继发细菌性感染，此时才予以 抗菌治疗。即使发生细菌感染，小儿也主 要以流感嗜血杆菌、链球菌为主，治疗以 氨苄青霉素、阿莫西林或第一代头孢为首 选，而不宜选用第三代头孢。对青霉素过 敏者可选用大环内酯类抗生素或克林霉素。
选药不当


实例14：男性患者，87岁，左胫骨骨折、 皮肤软组织挫伤,有慢性前列腺炎史。 处方：0.9%氯化钠100毫升，头孢曲松 2.0克，静滴，每天1次，术前30分钟用。术 后：0.9%氯化钠100毫升，头孢曲松2.0克， 静滴，每天1次；0.9%氯化钠100毫升，克 林霉素1.2克，静滴，每天两次。
用药分析

③克林霉素术前用药，由于快速静脉滴注时可引 起血压下降和心电图改变，手术中与麻醉药、肌 松药合用时，可增加神经肌肉阻滞使用，甚至可 能引起呼吸麻痹，对老年前列腺患者可引起尿潴 留。 ④患者只有对青霉素过敏，头孢菌素不宜使 用时，针对葡萄球菌、链球菌感染时才选用林可 霉素类药。⑤预防用药原则：使手术切口暴露时， 局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵（污 染）切口细菌的药物浓度（时间依赖型大于 5MIC）。头孢唑啉1.0克术前30分钟给药，足以杀 灭金葡菌。
用药分析：

氨苄西林氯唑西林对儿童剂量40毫克/千 克· 天，严重感染100毫克/千克· 天，分两次 静滴。腹股沟斜疝修补术为Ⅰ类清洁手术， 预防感染用药选用严重感染的治疗剂量， 属超剂量用药。氨苄西林氯唑西林宜0.4克 静滴，每天两次，使用时限不超过24小时。
无适应症用药

实例16：男性患者，6岁，上呼吸道感染。 处方：0.9%氯化钠100毫升，头孢曲松 1.0克，静滴，每天1次。
同一输液中使用不宜配伍的药物

实例3：男性患者，38岁，带状疱疹。

处方：5%葡萄糖250毫升，阿昔洛韦0.25 克，维生素C2.0，静滴，每天两次。
用药分析：

阿昔洛韦注射液碱性高,pH值为10.5~11.6， 不宜与酸性的葡萄糖及维生素C配伍。宜用 0.9%氯化钠250毫升，阿昔洛韦0.25克静滴， 每天两至三次，缓慢静滴，每次滴注1小时。
用药分析：

头孢米诺为第三代头孢霉素类β内酰胺药， 对革兰氏阴性菌、厌氧菌有较强的抗菌作 用，与替硝唑联用抗菌谱重叠。在此，替 硝唑没有使用的必要
重复用药

实例6：男性患者，52岁，咽喉炎。 处方：复方新诺明片0.96克口服，每天 两次；尼圣片0.3克，口服，每天3次
用药分析：

尼圣片为头孢氨苄甲氧苄啶，每片含甲氧 苄啶25毫克，复方新诺明片含甲氧苄啶80 毫克，两药联用，甲氧苄啶重复使用，易 产生肾毒性，增加粒细胞减少、叶酸缺乏 的不良反应。宜选用其一即可。
用药分析

与医师商讨后，决定选用头孢唑啉1.0克术 前30分钟给药，若手术超过3小时，给予第 2个剂量。术后头孢唑啉1.0克，静滴，3次/ 天，第三天停药。患者术后恢复好，无感 染，1周后治愈出院。
超剂量使用


实例15：女性患者，7岁，右下腹股沟斜疝 修补术。 处方：0.9%氯化钠100毫升，氨苄西林 氯唑西林1.0克，静滴，每天两次。
增加不良反应的联用

实例9：新生儿，20天，流行性脑膜炎。 处方：0.9%氯化钠50毫升，头孢曲松 0.3克，静滴，每天1次；复方新诺明0.1克 口服，每天两次。
用药分析：

头孢曲松、磺胺类药易透过血脑屏障，在 脑膜中血药浓度高，适于脑膜炎的治疗。 但由于两者血浆蛋白结合力高还95%，在新 生儿体内与胆红素竞争蛋白结合，使游离 胆红素明显升高，胆红素透过血脑屏障进 入中枢引起核黄疸。应停用上述药物，对 新生儿脑膜炎的治疗宜选用头孢噻肟。

例：男，54岁，痛风性关节炎，医嘱予以 0.9%氯化钠250毫升，林可霉素1.2克，静滴， 两次/天；0.9%氯化钠250毫升，头孢西丁 1.0克，静滴，两次/天
用药分析

痛风性关节炎是由于体内嘌呤代谢紊乱所 导致的尿酸结晶沉积于关节面，引起的局 部粒细胞浸润及炎症反应的一种疾病，属 非化脓性非特异性炎症反应，无抗菌药物 应用指征。医生予以采纳，停用了所有抗 菌药物。
给药途径不合理

实例17：女性患者，37岁，阴道炎。 处方：氨必仙胶囊500毫克，阴道给药， 每晚1次；制霉菌素片，100万单位，阴道 给药，每晚1次。
用药分析：

治疗阴道黏膜表面的感染可采用抗菌药物 局部应用或外用，但应避免将主要供全身 应用的品种作局部用药。氨必仙为口服胶 囊制剂，制霉菌素片为口服片剂，两者置 于阴道内片剂胶囊崩解释放所需体液量根 本无法达到要求。局部药物难以崩解和释 放，就达不到治疗目的，且刺激性大，易 导致阴道黏膜损伤。宜选用相应的栓剂或 泡腾片，如甲硝唑栓。
门诊不合理应用抗感染药物 实例分析
给药方案不当
实例1：男性患者，42岁，急性细菌性中耳 炎。 处方：0.9%生理盐水500毫升，阿莫西林-克 拉维酸钾3.6克，静滴，每天1次。


用药分析：

阿莫西林-克拉维酸钾半衰期短，为时间依赖性抗生素， 每天1次给药根本无法满足抗菌要求，反而易引起耐药菌 产生。其杀菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度 （MIC）的时间，使其24小时内血药浓度高于致病菌MIC 至少60%的时间；或者一个给药间隔期内超过MIC时间必 须大于40%~50%，方可达到良好的杀菌效果。此类抗菌药 物无抗菌后效应（PAE），其用药原则是将时间间隔缩短， 而不必每次大剂量给药。当血药浓度达到MIC 4~5倍时， 再增大药物剂量，抗菌效力并不增加，反而增大其毒副作 用。一般3~4个半衰期给药1次，日剂量分3~4次给药。宜 0.9%氨化钠100毫升，阿莫西林-克拉维酸钾1.2克，静滴， 每天3次。
药理拮抗

实例7：女性患者，65岁，支气管炎。 处方：5%葡萄糖250毫升，阿奇霉素 0.5克，静滴，每天1次；0.9%氯化钠250毫 升。克林霉素0.6克，静滴，每天两次
用药分析：

阿奇霉素与克林霉素同作用于细菌核糖体 50s亚基，干扰细菌蛋白质合成。两药使用 靶部位相同，联用产生药理拮抗作用，因 此不宜同用，用其一即可。
配伍不当


实例8：女性患者，46岁，肺部感染、荨麻 疹。 处方：0.9%氯化钠100毫升，头孢曲松 2.0克，静滴，每天1次；10%葡萄糖100毫 升、葡萄糖酸钙20毫升，静滴，每天1次。
用药分析：

头孢曲松可与钙离子结合生成头孢曲松钙， 会沉淀。由于头孢曲松具有良好通透性， 在肝、胆、脑内、肾组织中浓度高，可使 头孢曲松钙沉积于上述重要器官引起结石、 血栓栓塞形成而导致严重不良反应的发生。 因此，应换用其他敏感抗菌药物治疗，或 停用钙制剂，改用其他抗过敏药物。
选药不当


实例13：男性患者，72岁，慢性前列腺 炎。 处方：0.9%氯化钠100毫升，氨苄西林 氯唑西林2.0克，静滴，每天两次。
用药分析：

氨苄西林氯唑西林主要用于耐青霉素酶 的金葡萄球菌感染，对以革兰氏阴性菌感 染为主的慢性前列腺炎作用差，而且不能 透过前列腺包膜，在前列腺组织中药物浓 度低，故不宜用于前列腺炎的治疗。宜选 用针对革兰氏阴性菌为主的敏感抗菌药物 且能穿透前列腺包膜的氟喹诺酮药、阿奇 霉素、米诺环素等药治疗；左氧氟沙星常 首选。
用药先后顺序错误

实例18：男性患者，64岁，肺部感染。 处方：0.9%氯化钠250毫升，克林霉素 1.2克，静滴，每天两次（先用）；0.9%氯 化钠100毫升，头孢匹胺2.0克，静滴，每天 两次（后用）。
用药分析：

头孢匹胺为繁殖期杀菌剂，克林霉素为速效抑菌 剂。先用抑菌剂，使细菌处于静止状态，繁殖期 杀菌剂则不能发挥作用而降低疗效。如必须联用 时必须满足以下两个条件：繁殖期杀菌剂用大剂 量，速效抑菌剂用小剂量；先静滴繁殖期杀菌剂 头孢匹胺1小时后再静滴速效抑菌剂克林霉素，这 样效果较好。医嘱中克林霉素日剂量2.4克，达到 重度感染剂量，且护士执行医嘱时先静滴克林霉 素后静滴头孢匹胺，用药先后顺序不对，对繁殖 期杀菌剂有干扰作用，故联用时克林霉素剂量宜 改为0.6克静滴，每天两次，先静滴头孢匹胺1小 时后再静滴克林霉素。
用药分析：

骨折、皮肤软组织手术，主要感染病原菌是金黄 色葡萄球菌，宜选用对葡萄球菌杀菌活性最强的 第一代头孢如头孢唑啉1.0克，术前30分钟静滴， 预防手术切口感染。第三代头孢中头孢曲松为广 谱抗菌药，侧重于革兰氏阴性菌感染，对金葡菌 作用差。此处选用抗生素的起点偏高，不足以预 防金葡菌感染，反而易产生耐药性，增加不良反 应的发生。克林霉素为抑菌剂，而围手术期宜选 用杀菌剂,而且老年前列腺炎患者用大剂量克林霉 素药可致尿潴留,故不宜选用。
重复用药

实例4：男性患者，54岁，混合痔。 处方：0.9%氯化钠250毫升，克林霉素0.6克， 静滴，每天两次；0.5%甲硝唑100毫升，静 滴，每天两次。
用药分析：

克林霉素、甲硝唑均具有强大抗厌氧菌使 用，两者联用抗菌谱重叠，用一种即可。
重复用药

实例5：男性患者，34岁，腹部外伤。 处方：0.9%氯化钠100毫升，头孢米诺2.0克， 静滴，每天两次；替硝唑0.4克，静滴，每 天两次。
增加不良反应的联用


实例11：男性患者，68岁，糖尿病并肺 部感染、关节炎。 处方：左氧氟沙星0.4克，静滴，每天1 次；泼尼松龙25毫克关节腔注射。两天后 患者血糖升高，脚跟疼痛。
用药分析：

左氧氟沙星影响血糖稳定性，可使血糖升 高或下降。对老年患者氟喹诺酮不宜与激 素联用，氟喹诺酮类药有致脚跟肌腱病， 引起脚跟疼痛，甚至跟腱断裂的严重不良 反应，尤以60岁以上的老人居多，与激素 并用则剧增。故老年人尤其是糖尿病患者 对加替沙星、左氧氟沙星应慎用，且不应 与激素合用。控制感染可选用β内酰胺类药， 如果青霉素、头孢类过敏可选用氨曲南或 克林霉素、磷霉素等。

例：男，62岁，左胫骨粉碎性骨折、皮 肤软组织挫伤手术患者。术前讨论预防感 染用药：术前30分钟克林霉素0.6克静滴一 次；术后0.9%氯化钠250毫升，氨曲南1.0克， 静滴两次/天，5%葡萄糖250毫升，克林霉 素0.6克，静滴两次/天。
用药分析

①皮肤软组织挫伤和骨科手术，主要感染病原菌 为金黄色葡萄球菌以G+为主，一般首选对G+感染 效果肯定的杀菌剂而非抑菌剂，且安全及价格相 对低廉的第一代头孢菌素，如头孢唑啉。②氨曲 南仅对G-有效，对G+及厌氧菌无效，所以氨曲南 不宜选用。克林霉素对金葡菌、厌氧菌敏感，透 过骨关节及在皮肤软组织中浓度高，但手术预防 用药应选用杀菌剂，使药物迅速作用于手术切口 部位，赶在污染发生之前“严阵以待”。老年患 者免疫机能低下，宜选杀菌药快速静脉滴注，而 不宜选用林可霉素这类速效抑菌剂。