肌松药合理应用专家共识(2013)

• D:PETCO2和PaCO2＜45mmhg.
• 上述4项为肌松药残留阻滞作用基本消除的可靠临床指证！
肌松药残留阻滞作用的预防
• A:根据患者情况和手术需要，选用合适的肌松药和剂量，应给 与能满足手术要求的最低剂量。
• B:改善患者全身情况，维持水电解质正常和酸碱平衡。 • C:术后没有明确指证提示肌松药阻滞作用已完全消失，应进行
• 拮抗的效果与其拮抗药的剂量和拮抗时的肌松强度密切相 关。
肌松药残留阻滞作用的拮抗
• 拮抗时机：
• A:TOF出现2个反应或开始有自主呼吸时。 • B:拮抗药的剂量：新斯的明0.04—0.07mg/kg,最大剂量5mg,起
效时间2min,达峰时间7—15min，作用持续时间2小时。 • C:用量偏小，难以达到满意的拮抗效果，肌力恢复不完全，新
表1，表2的注释
• 表内数据是在静脉麻醉时的剂量和时间。 因吸入麻醉药与肌松药的协同作用，吸入 麻醉时其临床作用时间将延长。
• 建议：吸入麻醉时追加剂量减少40%，给予 追加剂量的间隔时间延长！
如何选择
• 全麻维持期
• 1：根据手术对肌松程度的要求，应相应调整肌松深度，肌松药 的追加时间和剂量应根据肌松药的特性，患者的病理、生理特 点、手术对肌松的需求及药物的相互作用而定！
• 2：非去极化肌松药残留阻滞作用的拮抗：
• A:胆碱酯酶抑制剂：新斯的明可抑制乙酰胆碱酯酶，增加 神经肌肉接头部乙酰胆碱的浓度，竞争性拮抗非去极化肌松 药的残留阻滞作用；但同时会出现肠蠕动增强、分泌物增多、 支气管痉挛和心率下降等毒碱样症状，延长须同时应用抗胆 碱药。给予新斯的明时首选格隆溴铵，在我国常用阿托品。
• 1：未能根据患者病情特点，合理选用肌松药. • 2: 肌松药剂量不合理长时间反复多次应用中、长时效非去极
化肌松药。
• 3：复合应用了与肌松药有协同作用的药物。 • 4：个体差异，老龄、女性、肌肉不发达和慢性消耗性疾病患
者，肌松药作用时间延长。
• 5：低体温、水电解质紊乱及酸碱失衡延长肌松药的代谢和排 泄。
• 长期使用肌松药可产生耐药性，并可引起肌肉萎缩和肌 纤维溶解，特别是复合大剂量糖皮质激素时，可导致脱 机困难！
• 3：肝、肾功能不全患者
• 肝、肾功能受损时，首先需评估脏器受损程度。肝、肾 功能对肌松药消除由相互代偿作用，但肝、肾功能严重 受损时应避免使用经肝肾代谢的药物，如长时效肌松药 （派库溴铵）禁忌应用于肾功能受损的患者，肝功能受 损时应避免使用经肝内转化（维库溴铵）或主要经胆汁 排泄（罗库溴铵）的肌松药，否则可能出现时效变化， 重复使用可能出现蓄积作用。对肝肾功能同时受损的患 者可选用经“Hofman”消除的顺阿曲库铵，但要注意内 环境改变对其“Hofman”消除的影响，以及其代谢产物 经肝脏代谢，终产物经肾脏排除。
1.0—1.5 0.2—0.25 0.5—0.6 0.15—0.2 0.6—1.0 0.1—0.2 0.08—0.12
0.75—1.0 2—3 2—3 1.5—3 1—1.5 1.5—3 2.9—4
7—11 15—20 30—45 45—68 36—53 41—44 86—100
---0.05 0.10 0.02 0.10 0.02 0.02
• （2）持续静脉注射肌松药：按手术时间对肌松深度的不同要求， 调整肌松药输注速率。肌松药个体差异大，持续输注时应监测 肌力变化。可持续静脉输注短时效肌松药，应慎用持续静脉注
• 不宜持续静脉注射长时效肌松药。
• 同时需注意，改变肌松药静脉注射速率到出现肌松效应的变化有一 个滞后过程！
• 4：多次追加或持续静脉注射琥珀胆碱，时间超过30分钟以上有可能 发生阻滞性质的变化！
射速率，吸入麻醉时静脉注射速率应适当降低！
肌松药的相互作用
1：提倡麻醉全过程使用同一种肌松药，根据手术的要求给予不同的剂 量。
• 3：麻醉维持采用非去极化肌松药，当肌松药作用消退 不能满足关腹时，建议适当加深麻醉，继续给予适量同 种非去极化肌松药。此时如果给予琥珀胆碱，常难以产 生满意效果！
• 4：术中不推荐复合使用不同化学结构和不同时效的非 去极化肌松药，因为之后给予的肌松药效果会出现显著 改变。在复合使用多种影响肌松药作用的药物和合并某 些病理生理情况时，宜在监测肌力指导下应用肌松药！
• 肌松药残留阻滞作用的危害！ • 1：呼吸肌无力，肺泡有效通气量不足，导致低氧血
症和高碳酸血症。
• 2：咽部。喉部肌无力，导致上呼吸道梗阻，增加返 流误吸的风险。
• 3：咳嗽无力，无法有效排除气道分泌物，引起术后 肺部的并发症
• 4：颈动脉体缺氧性通气反应受抑制，引发低氧血症。
肌松药残留阻滞作用的原因
斯的明有封顶效应，不能无限增加剂量，如果已达到最大剂量， 再予追加，不仅不能拮抗肌松而且会出现不良反应（胆碱能危 象）----睫状肌痉挛、心律失常、冠脉痉挛。
• 因此：如果已经给予了最大剂量的新斯的明仍有肌松药残留阻 滞作用时，应进行有效的人工通气，认真分析拮抗效果不好的 原因采取必要的措施！
使用的目的
• 肌松药的使用使得外科学发展得到了长足 的发展！
• 不再依靠深麻醉来达到肌松要求，从而减 少了深麻醉带来的诸多弊端，已成为全麻 中不可缺少的辅助用药。
• 但由于肌松药没有镇静和镇痛作用，不能 取代镇静和镇痛药，切不可单独应用！
使用的目的
• 1：消除声带活动，顺利完成气管内插管 • 2：满足手术、诊断、治疗对肌松的要求 • 3：减弱某些骨骼肌痉挛性疾病的肌肉强直 • 4：消除患者自主呼吸与呼吸机的不同步
• 分类：1：作用机制的分类。
•
2: 时效不同的分类。
3
作用机制的分类
• 1：去极化类肌松药 • 代表药：氯化琥珀胆碱（司克林）
目前唯一一个去极化的肌松药 2：非去极化类肌松药 • 代表药：筒箭毒碱 （箭毒） • 种类繁多 • 条件：作用强，起效快，时效短，恢复快， 无蓄积，毒性低，无组胺释放、心血管和 其他不良反应，消除不依赖肝肾功能，代 谢产物不再有肌松效能，阻滞性质为非去 极化，能为抗胆碱酶药拮抗。
• 2：选用中、短效非去极化肌松药有利于肌松程度的及时调节及 神经肌肉传导功能较快恢复！
• 3：应注意吸入麻醉药与非去极化肌松药有协同作用，吸入麻醉 药维持麻醉时，应适当延长追加非去极化肌松药的时间和减少 剂量。
• （1）间断静注肌松药：通常间隔30分钟追加初量的1/5---1/3的 中时效非去极化肌松药，尽可能以最少量的肌松药达到临床对 肌松的要求。
肌松药合理应用 专 家共识（2013）
内容
• 1：概述 • 2：使用的目的 • 3：如何选择 • 4：特殊患者的选择 • 5：残留的防治 • 6：不良反应的防治 • 7：临床应用的注意事项
概述
• 何谓“肌松药”？即—骨骼肌松弛药！
• 指可以选择性的作用于神经肌肉接头，与 N2胆碱受体结合，暂时阻断了神经，肌肉 之间的兴奋传递，从而产生肌肉松弛作用！
• 4：新生儿和婴幼儿
• 小儿肌松药的ED95与成人不同。建议新生儿和婴幼儿琥珀胆碱的 插管剂量分别为2mg/kg和1.5mg/kg。所有年龄段的小儿使用阿曲 库铵后恢复都快，婴幼儿顺阿曲库铵作用时间比等效剂量的阿曲 库铵延长5—10分钟，短小手术时应与重视。米库溴铵在小儿起 效较快，其消除半衰期比成人短，肌松作用消退较成人快，时间 较短的手术可代替琥珀胆碱的使用，但该药有明显的组胺释放作 用，特别是在剂量过大、注射过快时。
特殊患者肌松药的选择
• 1：剖宫产、孕妇
• 肌松药是水溶性大分子季铵化合物，较少透过胎盘屏 障。孕妇实施全麻诱导时要注意评估有无困难气道， 原则上选用起效快、时效短的肌松药，并要警惕返流、 误吸！
• 2：ICU患者
• 在我国给予重症机械通气患者肌松药的几率和剂量极 低，如需应用须先给于镇静和镇痛药，调整呼吸机模 式和参数，如仍有自主呼吸与机械通气不同步才考虑 使用肌松药，给药为小剂量间断静脉注射，追加药物 前应有肌力已经恢复的客观指标.
• 4：常用的肌松药ED95及插管剂量、起效时间和临床作用时间和 追加剂量见表1和表2
表1：常用肌松药的ED95（mg/kg)
肌松药
新生儿 婴幼儿 儿童 成人
琥珀胆碱 米库溴铵 阿曲库铵 顺阿曲库铵 罗库溴铵 维库溴铵 泮库溴铵
0.625 0.226
0.047
0.729 0.065 0.226 0.043 0.225 0.048 0.052
如何选择
• 气管内插管或置入喉罩 • 1：选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短插管和置入
喉罩的时间，维持气道通畅、防止返流误吸，降低诱导期血流 动力学变化！ • 2：起效最快的肌松药是：琥珀胆碱和罗库溴铵。婴幼儿诱导期 应用司克林后短时间内追加司克林有可能引起重度心动过缓甚 至心搏骤停。琥珀胆碱引起的副反应较多，应严格掌握其适应 症和禁忌症！ • 3：用非去极化肌松药气管内插管其剂量为2—3倍ED95，喉罩置 入其剂量为1 —2倍ED95 增加剂量可在一定程度上缩短起效时间，但会相应的延长作用 时间和可能增加不良反应！
• 7：腹腔镜手术患者
腹腔镜手术时应达到深肌松，确保腹内压＜12mmhg以减少腹 内脏器的缺血-再灌注损伤和全身炎性反应以及对腹壁的压力伤， 同时有利于术野的显露和操作，缩短手术时间。术中深肌松应 注意术后肌松药残余作用的诊治！
肌松药残留作用的防治
• 尽管临床上已广泛使用中、短时效的肌松药，并对其 药理作用的认识逐步深化，但术后肌松药残留阻滞作 用仍时有发生，严重者可危及生命！
0.423 0.103 0.316 0.047 0.402 0.081 0.062
0.30 0.07 0.23 0.05 0.30 0.05 0.07
表2：常用肌松药的剂量和时效
肌松药
插管剂量 (mg/kg)