本科(正式)—早产、过期妊娠

【诊断】 诊断】
准确核实孕周，确定胎盘功能是否正常是关键。 1．核实孕周 (1) 以末次月经计算 (2) 根据排卵日计算：根据基础体温提示的排卵期推 算预产期，若排卵后≥280日仍未分娩者，应诊断 算预产期，若排卵后≥280日仍未分娩者，应诊断 为过期妊娠。 (3) B型超声检查确定孕周：妊娠20周内，B型超声检 B型超声检查确定孕周：妊娠20周内，B 查对确定孕周有重要意义。妊娠5 12周内以胎儿 查对确定孕周有重要意义。妊娠5～12周内以胎儿 头臀径推算预产期较为准确，妊娠12～20周内以胎 头臀径推算预产期较为准确，妊娠12～20周内以胎 儿双顶径、股骨长度推算预产期较好。 (4)其他：妊娠最初血、尿HCG增高的时间、早孕反 (4)其他：妊娠最初血、尿HCG增高的时间、早孕反 应出现时间、胎动开始时间以及早孕期妇科检查 发现的子宫大小均有助于推算预产期。
(2)控制感染：应用抗生素治疗，特别适用于 (2)控制感染：应用抗生素治疗，特别适用于 阴道分泌物培养B 阴道分泌物培养B族链球菌阳性或羊水细菌 培养阳性及泌尿道感染者。 (3)预防新生儿呼吸窘迫综合征：对妊娠35周 (3)预防新生儿呼吸窘迫综合征：对妊娠35周 前的早产，应用肾上腺糖皮质激素24小时后 前的早产，应用肾上腺糖皮质激素24小时后 至7日内，能促胎儿肺成熟，明显降低新生 儿呼吸窘迫综合征的发病率。同时，也能使 脑室周围及脑室内出血减少，坏死性小肠炎 发生率降低。常用药物为：倍他米松或地塞 米松。
1．引产 对确诊过期妊娠而无胎儿窘迫、明显头盆 不称等，可考虑引产。 (1)引产前促宫颈成熟(preinduction cervical ripening)： (1)引产前促宫颈成熟(preinduction ripening)： 宫颈成熟度是影响引产成功率的主要因素，不成 熟的宫颈引产不易成功。引产前应常规进行宫颈 熟的宫颈引产不易成功。引产前应常规进行宫颈 Bishop评分（宫颈Bishop评分五项指标：宫口开大、宫颈管消退、 Bishop评分（宫颈Bishop评分五项指标：宫口开大、宫颈管消退、 先露位置、宫颈硬度、宫口位置），如<7分，引产前应给 ），如<7分，引产前应给 予促宫颈成熟治疗。常用药物有普拉睾酮，也可 用缩宫素或前列腺素制剂促宫颈成熟。 (2)引产：对宫颈成熟，Bishop评分>7分者，应予以 (2)引产：对宫颈成熟，Bishop评分>7分者，应予以 引产。对胎头已衔接者，通常采用人工破膜加缩 宫素静脉滴注的方法。引产过程中应严密监护胎 心、宫缩及产程进展。
【诊断及预测】 诊断及预测】
目前我国将妊娠满28周至不满37周，出现规则宫缩 目前我国将妊娠满28周至不满37周，出现规则宫缩 (20分钟内≥4次或60分钟内≥8次)，同时伴有宫颈管 (20分钟内≥ 次或60分钟内≥ 缩短≥75％、宫颈进行性扩张2cm以上者，诊断为 缩短≥75％、宫颈进行性扩张2cm以上者，诊断为 早产。 1、孕周 当月经不规则、末次月经不明确、或胎儿 偏小时，尽快明确孕周，确定是否早产抑或宫内 生长受限。 2、子宫收缩 必须持续存在，进行性加重。 3、胎膜状态 胎膜早破后紧接出现宫缩，早产诊断 即可成立。胎膜完整时，早产的诊断必须是规则 的宫缩和宫颈的改变同时存在。 4、宫颈改变 当胎膜完整，宫颈扩张2cm或容受80% 当胎膜完整，宫颈扩张2cm或容受80% 以上时，临床上要诊断早产。
早产的诊断与治疗
汕头大学医学院第一附属医院 胡瑞霞
概述
早产(preterm labor，PTL)是指妊娠满28周至 早产(preterm labor，PTL)是指妊娠满28周至 不满37足周(196～258日 不满37足周(196～258日)间分娩者。 早产儿体重低（1 000～ 499g），各器官发 早产儿体重低（1 000～2 499g），各器官发 育不成熟，因而呼吸窘迫综合征、坏死性小 肠炎、高胆红素血症、脑室内出血、动脉导 管持续开放、视网膜病变、脑瘫等发病率增 高，围生儿预后差。 近年，由于早产儿及低体重儿治疗学的进步， 其生存率明显提高，伤残率下降，WHO将早 其生存率明显提高，伤残率下降，WHO将早 产定义的时间上限提前到妊娠20周。 产定义的时间上限提前到妊娠20周。
概述
平时月经周期规则，妊娠达到或超过42周 平时月经周期规则，妊娠达到或超过42周 (≥294日 尚未分娩者，称过期妊娠(postt— (≥294日)尚未分娩者，称过期妊娠(postt— erm pregnancy)。 pregnancy)。 其发生率占妊娠总数的3％～l5％。 其发生率占妊娠总数的3％～l5％。 过期妊娠是胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、 成熟障碍综合征、新生儿窒息、围生儿死 亡及巨大儿、难产的重要原因。
【治疗】 治疗】
治疗原则：①胎儿存活、无明显畸形、无明显 绒毛膜羊膜炎及胎儿窘迫、无严重妊娠合并症 及并发症、宫口开大2cm以下，以及早产预测 及并发症、宫口开大2cm以下，以及早产预测 阳性者，应设法延长孕周，防止早产；②早产 不可避免时，应设法提高早产儿的存活率。
1、一般治疗 卧床休息 取左侧卧位，可减少宫缩频 率，增加子宫血流量，改善胎盘功能及增加胎儿 氧供及营养。 2、药物治疗 以抑制宫缩、抗感染及促胎肺成熟。 (1)抑制宫缩 (1)抑制宫缩 1)β受体激动剂：常用的药物为：利托君(ritodrine)、 1)β受体激动剂：常用的药物为：利托君(ritodrine)、 沙丁胺醇(albutamol)等。 沙丁胺醇(albutamol)等。 2)硫酸镁： 须注意观察其中毒反应。肾功能不良、 2)硫酸镁： 肌无力、心肌病者慎用或不用。 3)钙拮抗剂：常用硝苯地平。对充血性心力衰竭、主 3)钙拮抗剂：常用硝苯地平。对充血性心力衰竭、主 动脉瓣狭窄者禁用。与硫酸镁有协同作用。
2．判断胎盘功能 (1)胎动计数：如胎动<10次／l2h或逐日下降超过50％， (1)胎动计数：如胎动<10次／l2h或逐日下降超过50％， 提示胎儿缺氧。 (2)胎儿电子监护仪检测：包括NST、OCT。 (2)胎儿电子监护仪检测：包括NST、OCT。 (3)B型超声检查：每周l (3)B型超声检查：每周l～2次观察羊水量、胎动、胎 儿呼吸运动、胎儿肌张力，其中羊水量减少是胎 儿慢性缺氧的信号。加上NST， 项评分总分≤ 儿慢性缺氧的信号。加上NST，5项评分总分≤3分 提示胎儿宫内明显缺氧（胎儿生物物理评分）。 (4)尿E3、E／C比值测定：隔日检测一次。如尿E／C (4)尿 比值测定：隔日检测一次。如尿E 比值<10或24小时尿E <10mg，提示胎盘功能不良。 比值<10或24小时尿E3<10mg，提示胎盘功能不良。 (5)羊膜镜检查：观察羊水颜色，了解羊水有无胎粪 (5)羊膜镜检查：观察羊水颜色，了解羊水有无胎粪 污染。若已破膜可直接观察到羊水的性状。
【原因】 原因】
1、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎，最常见，30 %～40％ 、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎，最常见，30 %～40％ 的早产与此有关； 2、下生殖道及泌尿道感染，如B族链球菌、沙眼衣 、下生殖道及泌尿道感染，如B 原体、支原体的下生殖道感染、细菌性阴道病以 及无症状性菌尿、急性肾盂肾炎等； 3、妊娠并发症与合并症，如妊娠期高血压疾病、妊 娠肝内胆汁淤积症、妊娠合并心脏病、慢性肾炎 等； 4、子宫膨胀过度及胎盘因素，如多胎妊娠、羊水过 多、前置胎盘、胎盘早剥等； 5、子宫畸形，如纵隔子宫、双角子宫等； 6、宫颈内口松弛。 7、每日吸烟≥10支，酗酒。 、每日吸烟≥10支，酗酒。
【处理】 处理】
根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度等综 合分析，选择恰当的分娩方式。 终止妊娠的指征：① 终止妊娠的指征：①宫颈条件成熟；②胎儿 体重≥4000g或胎儿生长受限；③12小时内胎 体重≥4000g或胎儿生长受限；③12小时内胎 动＜10次或NST为无反应型，OCT阳性或可 动＜10次或NST为无反应型，羊水过少 （羊水暗区＜3cm）和（或）羊水粪染；⑥ （羊水暗区＜3cm）和（或）羊水粪染；⑥ 并发重度子痫前期或子痫。
【预防】 预防】
1．积极治疗泌尿生殖道感染，妊娠晚期节制 性生活，预防胎膜早破。 2．妊娠前积极治疗基础疾病，把握好妊娠时 机；妊娠后积极预防各种妊娠合并症的恶 化及并发症的发生。 3．宫颈内口松弛者宜于妊娠l4周～l6周行宫 ．宫颈内口松弛者宜于妊娠l4周～l6周行宫 颈内口环扎术。
过期妊娠 的诊断和治疗
早产预测方法： ①阴道B ①阴道B型超声检查宫颈长度及宫颈内口漏斗 形成情况，如宫颈内口漏斗长度大于宫颈总 长度的25％，或功能性宫颈内口长度＜ 长度的25％，或功能性宫颈内口长度＜ 30mm，提示早产的可能性大，应予治疗； 30mm，提示早产的可能性大，应予治疗； ②阴道后穹隆棉拭子检测胎儿纤维连接蛋白 (fetal fibronectine，fFN)，fFN是一种细胞外 fibronectine，fFN)，fFN是一种细胞外 基质蛋白，通常存在于胎膜及蜕膜中。如妊 娠20周后，宫颈、阴道分泌物中fFN ＞50ng 20周后，宫颈、阴道分泌物中fFN ／ml，则提示胎膜与蜕膜分离，有早产可能。 ml，则提示胎膜与蜕膜分离，有早产可能。
3．早产分娩处理 对不可避免的早产，停用一切抑 制官缩的药物，严密观察产程进展并做好产时处 理，设法降低早产儿的发病率与死亡率。 (1)经阴道分娩：大部分早产儿可经阴道分娩，产程 (1)经阴道分娩：大部分早产儿可经阴道分娩，产程 中左侧卧位，间断面罩给氧。肌注维生素Kl，减 中左侧卧位，间断面罩给氧。肌注维生素Kl，减 少新生儿颅内出血的发生。密切监测胎心，慎用 可能抑制胎儿呼吸的镇静剂。第二产程常规行会 阴后阴后-斜切开，缩短胎头在盆底的受压时间，从而 减少早产儿颅内出血的发生。 (2)剖宫产：为减少早产儿颅内出血的可能性，一些 (2)剖宫产：为减少早产儿颅内出血的可能性，一些 学者提出对早产胎位异常者可考虑剖宫产结束分 娩。但需在估价早产儿存活可能性的基础上加以 权衡。
2．剖宫产 具有下列情况之一者，应考虑剖宫产终 止妊娠： ①胎盘功能不良，胎儿贮备力差，不能耐受宫缩者； ②巨大儿，估计胎儿体重≥4000g特别是>4500g，头 ②巨大儿，估计胎儿体重≥4000g特别是>4500g，头 盆不称、肩难产的危险性大者；③合并胎位异常 如臀先露者； ④同时存在其他妊娠合并症及并发症如糖尿病、 肾炎、妊娠期高血压疾病、妊娠肝内胆汁淤积症 等； ⑤产时胎儿窘迫，短时间内不能经阴道结束分娩 者； ⑥引产失败或产程进展缓慢，疑有头盆不称者。
4)前列腺素合成酶抑制剂：能抑制前列腺素合 4)前列腺素合成酶抑制剂：能抑制前列腺素合 成酶，减少前列腺素合成或抑制前列腺素 释放，从而抑制宫缩。 能通过胎盘到达胎儿，大剂量长期应用， 可使胎儿动脉导管提前关闭，导致肺动脉 高压；且有使肾血管收缩，抑制胎儿尿形 成，使肾功能受损，羊水减少的严重副作 用，故最好仅在β 用，故最好仅在β2受体激动剂、硫酸镁等药 物使用受限制或无效，且在妊娠34周前短期 物使用受限制或无效，且在妊娠34周前短期 （一周）选用。 常用药物为吲哚美辛。消化性溃疡患者， 禁用该药。