肠外营养和肠内营养(1)
肠外营养与肠内营养支持的护理要点 (1)
代谢性并发症
高血糖的观察及护理 1.注意输注速度，首次应用要注意观察患者反应, 做到勤巡视,要求肠外 营养液恒速均匀输注,有利于营养物质输入体内后被更好的代谢和利用。 所以在临床上最好应用输液泵控制滴速。 2.每2-4h监测一次末梢血糖，必要时泵入胰岛素来控制血糖，目标血 糖在6-8mmol/L
低血糖的观察及护理 1.停泵TPN之前的1-2h停止或减少胰岛素用量，以免发生低血糖。 2.定时监测血糖水平，1-2h一次。 3.掌握低血糖发生时的临床症状：患者自觉心慌，手抖、全身出冷汗， 严重者可导致昏迷。 4.加强巡视，发现异常通知医生。
优点：使返流与误吸的发生率降低，
病人对肠内营养的耐受性增加。
缺点：要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压
不宜过高。
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危重病人EN途径的选择
3、经皮内镜下胃造口（PEG） 适用于昏迷、食道
梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人。 优点：去除了鼻管；
减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症； 可长期留置营养管。
肠外营养成分—糖类
需要注意的问题：
1.过量葡萄在体内转化为脂肪，在肝脏内堆积，引发 脂肪肝、肝功能损害与胆汁淤积 2.肠外营养须强调双能量来源的重要性，即能量必须 由糖和脂肪一起提供，避免糖代谢的紊乱 3.经周围静脉输注，葡萄糖浓度不超过10%
特殊营养素—丙氨酰谷氨酰胺
体内氮源的载体，应激下可促进蛋白质合成，减 少分解
肠内营养的护理
肠内营养（enteral nutrition，EN）：是指经胃肠道用经
口喂养（oral feeding）或管饲（tube feeding）的方 法来提供代谢需要的营养基质（substance）及其他各种 营养素的营养支持方式。广义的EN还包括住院病人经口 摄入的普通饭、软饭、半流质、流质等医院常规膳食，各 种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。
肠外肠内营养学名词
肠外肠内营养学名词
肠外和肠内营养学是指关于营养素进入人体的两种方式：肠内营养是指通过口服等方式进入人体的营养素，而肠外营养是指通过静脉注射等方式进入人体的营养素。
以下是一些常见的肠外肠内营养学名词：
1. 蛋白质：人体所需的营养素之一，可以通过肠内或肠外途径
摄入。
蛋白质的主要作用是构成和维护人体的组织结构，如肌肉、骨骼和皮肤等。
2. 脂肪：也是人体所需的营养素之一，可以通过肠内或肠外途
径摄入。
脂肪的主要作用是提供能量，帮助身体吸收维生素和保护内脏器官。
3. 碳水化合物：这是人体所需的营养素之一，也可以通过肠内
或肠外途径摄入。
碳水化合物是身体最主要的能量来源，同时也可以帮助维持肠道健康。
4. 水溶性维生素：这些维生素包括维生素B和C，只能通过肠
内途径摄入。
水溶性维生素在身体内不能存储，因此每天都需要从摄入食物中得到足够的摄入量。
5. 脂溶性维生素：这些维生素包括维生素A、D、E和K，可以
通过肠内或肠外途径摄入。
脂溶性维生素在身体内可以存储，因此每天不需要从食物中摄入足够量的维生素。
在肠外和肠内营养学中，营养素的摄入需要根据个人的营养需求和健康状况进行调整。
如果身体无法通过口服方式摄入足够的营养素，
则需要通过肠外途径摄入。
但是，肠外营养也可能存在一些风险，例如感染、血栓等。
因此，在接受肠外营养之前，需要与医生进行详细咨询和评估。
肠内营养与肠外营养
肠内营养配方的选择
3. 肠内营养支持提供的非蛋白热量一般取决于病人的静息能量消耗及其活动情况一般对于无严重感染或烧伤的病人提供30~35Kcal/kg.d的非蛋白热量较为理想其中15％~40%的非蛋白热量可由脂肪乳剂提供热氮比一般为100~150：1 4. 目前常用肠内营养制剂中糖含量一般均较高容易导致病人体内脂肪堆积而蛋白质合成不足体细胞群改善不明显可以考虑督促病人加强功能锻炼同时添加蛋白质组件以弥补蛋白质的不足减少糖的摄入或考虑使用以缓释淀粉为碳水化合物的肠内营养制剂以减少单位时间内的糖摄入
肠内营养的输入途径
3. 最常用的管饲途径是鼻饲管管端可置于胃、十二指肠或空肠等处主要用于短期病人一般短于4周优点是并发症少价格低廉容易放置此法也可作为长期病人的临时措施对于营养支持时间需超过30天或胃十二指肠远端有梗阻而无法置管者则采用空肠造口术
肠内营养的输入途径
4. 鼻胃管喂养的优点在于胃的容积大对营养液的渗透压不敏感适用于胃肠道连续性完整的病人缺点是有反流与误吸的危险而且经鼻放置导管可导致鼻咽部溃疡、鼻中隔坏死、鼻窦炎、耳炎、声嘶以及声带麻痹等并发症聚氨酯或硅胶树酯制成的细芯导管型号从5F到12F比较光滑、柔软、富有弹性可以增加病人舒适度、减少组织压迫坏死的风险能保证鼻饲管的长期应用尤其适于家庭肠内营养病人从鼻尖到耳垂再到剑突的距离即为喂养管到达胃部的长度一般为55cm再进30cm则表示可能已进入十二指肠但需予证实
肠内营养配方的选择
5. 根据病人的消化吸收能力确定肠内营养配方中营养物质的化学组成形式消化功能受损如胰腺炎、腹部大手术后早期、胆道梗阻或吸收功能障碍广泛肠切除、炎症性肠病、放射性肠炎者需要简单、易吸收的配方如水解蛋白、多肽或氨基酸、单糖、低脂等；如消化道功能完好则可选择完整蛋白质、复杂碳水化合物和较高脂肪的天然食物制成的肠道营养液；如结肠功能障碍可选择含有高浓度膳食纤维的配方
肠内营养和肠外营养
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周围静脉营养举例
营养成分 6-8%复合氨基酸 10-20%脂肪乳剂 10%葡萄糖溶液 复合微量元素 肠外用维生素等 数量 800 ml 400-800ml 1500-2000ml 10ml 约 40ml
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2、感染性并发症： 局部感染、 导管性感染或败血症、 肠源性感染
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3、代谢性并发症： 高血糖性昏迷、 低血糖休克、 高脂血症、 氨基酸代谢异常、 电解质紊乱、 肝脏损害
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（九）临床试用配方
中心静脉营养举例
营养成分 10%复合氨基酸（如天津 18F， 11.2%Novamine） 20%脂肪乳剂 40%葡萄糖溶液 复合微量元素 10%葡萄糖溶液 肠外用维生素等 数量 550 ml 500ml 500ml 10ml 1000ml 约 40ml
高支链、低芳香族复方AA溶液--肝功障碍或肝 昏迷患者； 以EAA为主AA溶液--肾衰
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4、维生素和微量元素：
水溶性Vit：常规提供
脂溶性Vit、微量元素：体内有一定储备，短 期TPN者不致缺乏，但长期禁食者应提供。
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（五）输注方法
1.
全营养混合液 (total nutrition admixture，TNA)方式： 将所需营养物质，无菌条件下混合置入由聚合 材料制成的输液袋。 注意事项： 当天配当天用，暂不输注时，可保存于4℃冰箱 内，于输注前0.5～1小时取出待输。 输注时间一般需12--16小时以上。
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（二）禁忌证：
麻痹性和机械性肠梗阻、 消化道活动性出血、 严重腹泻、 极度吸收不良等
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三、肠内营养制剂和选择
1、自然食品制剂： 牛奶、肉类、鱼类、水果和蔬菜等(匀浆 膳) 适合：经口或胃肠道功能完好者。
肠内外营养PPT课件
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与静脉输液的区别： 1.输入的是营养物质； 2.适用的疾病不同。
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完全胃肠外营养最早的应用是1939年,E1ma 首先把水解蛋白用于临床。1940年开始应用结 晶 氨 基 酸 混 合 液 ,1956 年 开 始 研 究 乳 化 脂 肪 。 1966年Dudrick等人采用中心静脉导管法，输入 高渗葡萄糖与水解蛋白液，进行全静脉营养。 经过PN支持，挽救了许多病人生命。
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4.管饲营养方法的分类
按供给次数分类： （1）一次性输入 （2）间歇性输入 （3）持续性输入
按管饲动力分类： （1）推注 （2）重力滴注 （3）经泵输注
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肠内营养１ 肠内营养２
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5.置管的原则
（1）选择对患者侵入最小、简单安全的方法。 （2）根据预期营养支持所需时间选择：
8～10 8～10 8～10
（二）管饲营养
1.适用证：各种原因造成的不能经口进食或消化
吸收功能严重受损者。
2.途径：（1）鼻－胃管、十二指肠或空肠置管；
（2）食管造瘘；
（3）胃造瘘；
（4）空肠造瘘。
3.原则：数量由少到多、浓度由低到高、速度由
慢到快。
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胃造瘘术
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空肠造瘘术
第四节 肠外营养
一、肠外营养概念
肠外营养（Parenteral Nutrition，PN）是经静脉途径输 注足够的能量和各种营养素，以纠正或预防营养不良，维持营 养平衡的营养治疗方法。
当病人被禁食，所有营养物质均经静脉营养提供时，称为 全胃肠外营养（total Parenteral Nutrition，TPN)。
新生儿肠外及肠内营养
1. 周围静脉
由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短 期（＜2周）应用。
优点：操作简单，并发症少而轻；缺点：不 能耐受高渗液体输注，长期应用会引起静脉炎； 注意：葡萄糖浓度≤12.5% 。
2.中心静脉
（1） 经周围静脉进入中心静脉（PICC） （2） 经颈内、颈外、锁骨下静脉置管进入上
（2） 经颈内、颈外、锁骨下静脉、股静脉 置管进入上、下腔静脉
优点：置管时间长，可输入高渗液体，葡萄糖 浓度可达25%；
缺点：易引起导管有关的败血症、血管损伤、 血栓等；注意：①导管需专人管理；②不允许 经导管抽血或推注药物；③严格无菌操作，每 24h~48h更换导管穿刺点的辅料。
（3） 脐静脉插管
五、肠外营养液的组成及每日需要量
肠外营养液基本成分包括氨基酸、脂肪乳剂、 碳水化合物、维生素、电解质、微量元素和 水。
1、液体量
因个体而异，需根据不同临床条件（光疗、暖 箱、呼吸机、心肺功能、各种监测结果等）调 整。总液体在20~24h内均匀输入，建议应用 输液泵进行输注 。
2 、热量
优点：操作简单，可迅速建立给药通道； 缺点：插管过深易造成心律失常，引起门静
脉系统产生压力增高，影响血流，导致肠管缺 血及坏死可能；注意：①插管需由经培训的有 经验的医生进行，置管后需摄片定位；②置管 时间不超过10天。
四、输注方式
1、 多瓶输液 2、 全合一（All-in-One）
6 、电解质
应每天供给，推荐需要量见下表。
电解质(mmol/kg.d) 钠 钾 钙 磷 镁
早产儿
2~3 1~2 0.6~0.8 1.0~1.2 0.3~0.4
足月儿
2~3 1~2 0.5~0.6 1.2~1.3 0.4~0.5
肠外与肠内营养支持
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单独输注葡萄糖的缺陷
高血糖
葡萄糖输入过快
胰岛素分泌不足
胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗”
感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全
低血糖
输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输
后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降
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单瓶输注脂肪乳的缺陷
脂肪乳剂输注过快的后果
血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高
保存条件（光线、温度、 时间）
输液袋材料（醋酸乙烯 EVA、透气性）
抗氧化剂浓度（VitE、C 、 A等）
VitA，K，C光稳定性差
微量元素硒、铜、铁、锌、 锰
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新生儿、危重症人和HPN 患者尤其应注意
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四、肠外营养支持的并发症及其防治
肠外营养不同于肠内营养，属强制性的营养支持手 段，不同于正常经口摄食时的生理过程，故更易出现各 类并发症。
Velickovic G, et al, Med Hyg, 1995
Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 1993
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“全合一”的稳定性
包装容器
透氧，不能长期储存
脂肪乳剂的过氧化问题
氧气 脂肪乳剂的成分
吸附
光线
维生素B2是光增敏剂， 促进氨基酸的光分解
(二)感染性并发症
与TPN有关的严重的感染性并发症是导管性和肠源 性感染。随着肠外营养知识的普及和技术水平的提高， 导管性感染的并发症发生率已明显下降，但肠源性感染 的临床意义已引起高度重视。
1．局部感染
2．导管性败血症
3．肠源性感染
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(三)代谢性并发症
肠内与肠外营养
* 维生素和矿物质大部分高于RDA标准。
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肠内营养制剂与自配营养剂比较：
配方固定，成分配比均衡、完全，不需添加物。 低渗透压，可不含乳糖。(国人60%乳糖不耐受) 粘稠度低，不易堵管。 调制简单，不易污染。 避免调制上出现差错 减少护理者的操作时间
葡萄糖（50％） 2-4 g/kg/d 钾
60-150 mmol
脂肪（50％） 1-1.5 g/kg/d 镁
氮量 氨基酸
0.2-0.25 g/kg/d 钙
氯
1.2-1.5 g/kg/d 磷
8-12 mmol 5-10 mmol
80-100 mmol 10-30 mmol
维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人， 应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。
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感染并发症
•局部感染
容易发现，处理简单
•全身感染
比较严重，应及时处理
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代谢并发症
•糖：
高血糖——高糖高渗性非酮症性昏迷
•氨基酸：
血浆AA谱不平衡 高氨血症
•脂肪：
EFAD 肉毒碱缺乏 脂肪超载
•电解质：低钾、磷、镁血症等 •微量元素：缺乏 •维生素：缺乏
重症患者的肠内与肠外营养
—ICU医师的两难选择
民权县中医院重症医学科 牛源
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内容提要
• 基本概念 • 重症患者营养支持治疗现状 • 重症患者肠内肠外营养治疗的抉择 • 未来发展趋势及最新的研究进展
肠内营养和肠外营养的区别
所有不能自主进食者，24-48小时内均应开始肠内营养
早期肠内营养有助于保护胃肠道屏障功能
低风险者7天内不用肠外营养，7-10天后若仍不能肠内，则选择肠外
高风险者入院Leabharlann 尽快开始肠外营养ICU营养适应证
高营养风险者术前应先进行10-14天营养治疗
术后7天不能自主进食者，予肠内营养
围手术期不必进食
术后24小时内进食
4.若不能满足60%的需求，则肠内营养和肠外营养相结合
5.肠内和肠外结合给予的患者，根据患者的具体情况，逐渐转换为单纯的肠内营养
6.若是短期内的肠内营养，选择鼻胃、鼻十二指肠、鼻空肠管
7.长期肠内营养，给予胃造口或空肠造口
1.若患者存在肠内营养禁忌症，则选择肠外
2.短期肠外营养，选择外周静脉置管
3.长期肠外营养选择中心静脉置管
4.定期品谷胃肠道功能，根据恢复情况决定是否恢复自主进食
只有因并发症损伤肠功能且7天无法恢复才予肠外营养
外科营养适应证
已有营养不良，或预计大于7天无法自主进食者
饮食＜60%需求量，超过10天者
应对化疗副作用
防治恶病质
对于胃肠功能正常的肿瘤患者，肠外营养无利甚至有害
操作并发症
误吸：后果严重，需及时评估风险，必要时予促动力药
饲管移位、阻塞
误穿动脉
气胸、血胸、纵膈血肿
空气栓塞
心律失常
代谢并发症
高血糖或低血糖
电解质紊乱
早饱
脱水
再喂养综合征
高血糖或低血糖
氮质血症
高甘油三酯血症
代谢性酸中毒
肝功能不全
器官并发症
恶心、呕吐
腹泻：很常见，但不是终止肠内营养的理由
肠内与肠外营养治疗指南
肠内与肠外营养治疗指南--肠内营养指南饮食保健加入时间：2006-5-25 15:09:16 胥明群点击：623营养是治疗疾病和健康长寿的保证。
对患者来说，合理、平衡、及时的临床营养治疗极为重要。
营养治疗包括肠内营养(enteral nutrition ，EN) 治疗和肠外营养(parenteral nutrition ，PN) 治疗，而前者又分为饮食治疗和管喂营养治疗。
危重病人的营养治疗非常重要，俗话说“疾病三分治，七分养”，营养即在其中。
任何时候都应遵循，如果胃肠存在，就应首先考虑使用肠内营养。
与肠外相比，肠内营养经济、安全、方便，符合生理过程。
为提高临床营养治疗效果，规范临床营养治疗程序，在参照国内外相关资料的基础上，结合我们的经验，制订营养治疗指南，供临床应用参考。
肠内营养指南一、适应证1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病：如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者，老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神经性厌食者等；2、吞咽困难和失去咀嚼能力：如咽下困难、口咽部外伤及手术后、重症肌无力者等；3、上消化管梗阻或手术：如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等；4、高代谢状态：如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮平衡者；5、消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期，如食管瘘、胃瘘、肠瘘、胆瘘、胰瘘等。
对低位小肠瘘、结肠瘘及空肠喂养的胃十二指肠瘘效果最好；6、术前准备和术后营养不良：如术前肠管准备期间、术中有额外营养素丢失者等；7、炎性肠管疾病：如溃疡性结肠炎、Crohn s 病等；8、短肠综合征：短肠综合征肠代偿阶段；9、胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者。
注意喂养管应插入近端空肠10cm 以上，营养制剂只能选用小分子低脂不需要消化即可吸收的要素膳，如维沃、爱伦多、大元素等；10、慢性营养不足：如恶性肿瘤、放疗、化疗患者及免疫缺陷疾病者等；11、器官功能不全：如肝、肾、肺功能不全或多脏器功能衰竭者；12、某些特殊疾病：急性放射病，各种脏器移植者，包括肾移植、肝移植、小肠移植、心脏移植、骨髓移植等；13、肠外营养治疗不能满足要求时的补充或过渡。
肠外肠内营养学名词
肠外肠内营养学名词
肠外肠内营养学是研究人体营养的一个重要分支，主要涉及到肠道内营养的吸收、代谢、利用，以及肠外营养的补充和管理等方面。
以下是几个与肠外肠内营养学相关的学名词。
1. 肠内微生物群落：人体肠道内存在着大量的微生物，这些微生物对人体健康起着至关重要的作用。
肠内微生物群落的平衡与否关系到机体免疫力、营养吸收、心理健康等方面。
2. 肠内营养：指通过肠道内的营养物质补充人体所需的营养成分。
包括口服剂、肠内营养液、肠内营养餐等形式。
肠内营养的适应症包括肠道功能不全、贫血等情况。
3. 肠外营养：指通过静脉输液等形式补充人体所需的营养成分。
肠外营养的适应症包括胃肠道手术后、重症患者、消化系统疾病等情况。
4. 营养支持：指通过肠内、肠外营养等手段维持机体的营养状态。
营养支持的目的是提供充足的能量和营养，预防或治疗营养不良，促进患者恢复健康。
5. 营养评估：通过多种指标评估人体的营养状况，包括体重、身高、BMI、血清蛋白、电解质、胆固醇等。
营养评估可以帮助医生制定合理的营养支持计划，提高患者的生存率和生活质量。
肠外肠内营养学的发展对于人类健康具有重要意义，不仅对于疾病的预防和治疗有着重要的作用，还能够提高人类生活质量和寿命。
- 1 -。
肠内营养与肠外营养
适用范围：肠内 营养制剂适用于 胃肠道功能正常 的患者，肠外营 养制剂适用于胃 肠道功能障碍或 无法进食的患者。
肠内营养：适用于消化道功能正常或接近正常的患者，如胃肠道手术后的患者。 肠外营养：适用于消化道功能丧失或严重障碍的患者，如严重烧伤、危重疾病等。
肠内营养：可以提供人体所需的营养物质，促进肠道蠕动和吸收功能。
肠外营养优点： 提供全面均衡的 营养支持，不受 消化吸收能力的 影响。
肠内营养的优点：直接供给肠道，更符合人体生理需求，有利于肠道功能的恢复和维持。
肠内营养的缺点：可能引起腹胀、腹泻等不适症状，需要严格控制输注速度和剂量。
肠外营养的优点：不受肠道功能影响，可以提供足够的营养支持，适用于肠道功能受损或无 法进食的患者。 肠外营养的缺点：可能导致静脉炎、导管感染等并发症，长期使用可能对身体造成负面影响。
使用前应仔细检查营养制剂的 性状，如出现沉淀、变质等情 况应及时处理。
肠内营养制剂应存放在阴凉干 燥处，避免阳光直射和高温。
肠内营养制剂的输注速度应缓 慢，一般控制在每小时4060ml。
输注过程中应注意观察患者的 反应，如出现不适症状应及时
处理。
肠内营养：观察有无腹 胀、腹泻、恶心等症状， 及时调整输注速度和浓 度。
肠内营养制剂： 根据营养成分和 渗透压分类，包 括全营养素、非 全营养素和特殊
用途制剂。
肠外营养制剂： 包括氨基酸、脂 肪乳剂、糖类、 维生素和电解质 等，根据需要混 合制成全营养混
合液。
比较：肠内营养 制剂种类繁多， 可根据患者需要 进行个性化选择； 肠外营养制剂则 需根据患者具体 情况进行配制。
肠外营养可以提供人体所需的能量、蛋白质、脂肪、维生素和矿物质等营养物质，以 维持人体的正常生理功能。
肠内肠外营养
肠内营养是指对于不能耐受正常膳食的患 者，经胃肠道供给只需要化学性消化或不 需要消化、由中小分子营养素组成的营养 液提供营养素的方法。
2
经口摄食摄食不足者；
3
肠胃道疾病 短肠综合征 胃肠道瘘 炎性肠道疾病 顽固性腹泻 急性胰腺炎 结肠手术前准备
6
消化系统疾病 消化道瘘 言行肠道疾病 短肠综合征 急性重症胰腺炎 胃肠道梗阻 其他
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大面积烧伤 严重感染与败血症 围手术期 急性肾衰竭 妊娠剧吐与神经性厌食 其他
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胃肠道外疾病 围手术期 肿瘤的化疗和放疗 烧伤和创伤 肝功能衰竭 肾衰竭 心血管疾病 先天性氨基酸代谢缺陷病
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肠外营养是指无法经胃肠道摄取营养或摄 取营养物不能满足自身代谢需要的患者， 通过肠道外通路输注包括氨基酸、脂肪、 碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养 素，提供能量，纠正或预防营养不良，改 善营养状态，并使胃肠道得到充分休息的 营养治疗方法。
胃肠外营养名词解释
胃肠外营养名词解释
1.肠外营养：通过经皮穿刺或手术建立的静脉通路，将营养液输送到血液循环系统中，从而提供人体所需的营养物质。
2. 静脉输液：静脉输液是一种通过静脉注射液体药物或营养液的治疗方法，能够快速有效地提供人体所需的营养物质。
3. 营养素：指营养物质中的各种成分，如碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素、矿物质等。
4. 肠内营养：指通过口服或直肠灌注等方式，将营养液直接输送到消化系统内，从而提供人体所需的营养物质。
5. 高渗营养液：指营养液中含有高浓度的营养成分，能够提高人体对营养的吸收率，从而更有效地补充营养。
6. 短肠综合征：指因手术、疾病等原因导致肠道失去一定程度的功能，难以消化、吸收营养物质的症状，需要通过胃肠外营养进行治疗。
7. 营养支持：指通过胃肠外营养等方式，提供足够的营养物质，帮助人体维持正常的生命活动和健康状态。
8. 过敏反应：指人体对营养液中某些成分产生的异常反应，包括呼吸困难、皮肤瘙痒、腹胀等症状。
需要及时停止胃肠外营养，并寻求医生的帮助。
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肠外与肠内营养
5．电解质紊乱
6．肝胆系统损害
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（四）消化道并发症
长期禁食及TPN 治疗可破坏肠道粘膜的正常 结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩，变稀， 皱折变平，肠壁变薄，从而使肠道屏障结构受到 影响，功能减退，极易导致肠道菌易位而引起肠 源性感染。
（五）代谢性骨病
长期应用TPN治疗的儿童病儿易发生佝偻病。
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三、肠内营养并发症的预防和护理
• • • • • 腹泻的预防和护理 胃潴留的预防和护理 误吸的预防和护理 堵管的预防和护理 便秘的预防和护理
肠内营养并发症：胃肠道并发症、代谢 并发症、感染并发症、机械并发症、精神心 理并发症。
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腹泻的预防和护理
进行EN时，遵循适宜的浓度、容量、速度、温度 注意无菌操作，做到现配现用 使用含纤维素及益生菌的肠内营养制剂 推荐乳糖不耐受的病人，应给予无乳糖配方 使用持续加温器，保证营养液的恒定温度 采用经专用营养泵持续滴入的方式 避免引起腹泻的药物 纠正低蛋白血症
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二、PN支持的方法
PN分中心静脉营养（central parenteral nutrition，CPN）和周围静脉营养（peripheral parenteral nutrition，PPN），即肠外营养液通过中 心和周围静脉途径输注。 周围静脉营养（PPN）营养液的渗透压不应太高,以 避免对静脉造成损害。因此PPN配方应相应稀释。因 此，为达到总的营养需要，营养液的体积较大。如果 病人可耐受的液体总量≥2000ml/d，那么短时间（少 于10d）给予PPN或PPN加EN是可以实现的。
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肠外营养（parenteral nutrition，PN）
肠外营养即静脉内营养（intravenous nutrition）， 指经过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式。根据 病人的情况可考虑部分或全部采用这种营养支持方式。 采用前者时称作部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN），采用后者时称作完全肠外营养 （total parenteral nutrition，TPN）。
肠内营养与肠外营养
肠外营养与肠内营养漳州职业卫生学校李彩玲2016.1.27一肠内营养与肠外营养的区别：1、肠内营养是通过口服、鼻饲进入胃肠道进行消化吸收来补充营养的。
肠外营养是通过静脉注射，通过血液循环来补充营养的。
2、肠内营养较全面、均衡。
肠外营养补充的营养素较单一。
3、肠内营养可长期、连续使用。
肠外营养只能在特定的短期内使用。
4、肠内营养长期使用可改善胃肠道功能，增强体质、改善各项生理功能。
肠外营养长期使用可导致胃肠道功能的衰退，引起各项生理机能的紊乱。
5、肠内营养的费用低。
肠外营养的费用高。
6、肠内营养并发症少、相对安全。
肠外营养并发症高。
二肠内营养的优点1、提供安全均衡符合生理需要各种营养素和微量元素，改善患者整体营养状况。
2、直接营养胃肠道，有效维护消化系统正常生理功能。
3、保护胃肠粘膜屏障作用，预防细菌移位。
4、促进免疫球蛋白和胃肠道激素的反泌，提高机体免疫力，减少术后感染和并发症的发生。
5、减低高分解代谢，改善氮平衡。
6、更经济的医疗花费，缩短住院天数，减低治疗费用。
三肠外营养的优缺点优点：1.可以让肠道充分休息，让病情得到缓解。
比如肠道炎症性疾病时，（溃疡性结肠炎，克罗恩病）2.消化道不能工作的时候，可以为机体提供必要的营养。
比如消化道瘘，急性胰腺炎。
3.复杂手术后利用PN可以让病人早点康复。
(外科营养不良者术前应用、消化道瘘、急性坏死性胰腺炎、短肠综合征、严重感染与脓毒血症、大面积烧伤、肝肾衰竭都是PN的适应症)缺点：1.不需要消化道参与，对消化道腺体的分泌有抑制作用。
2.不符合生理，易产生并发症，费用高。
肠内营养与肠外营养
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10
肠内营养的途径
经皮内镜下胃造口（PEG）： 在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营 养管置入胃腔。优点是去除了鼻管，减 少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可 长期留置营养管。适用于昏迷、食道梗 阻等长时间不能进食，但胃排空良好的
重症病人。
经皮内镜下空肠造口术（PEJ）：
在内镜引导下经皮胃造口，并将营养管置入
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肠外营养液的制剂成分
▲电解质：钾、钠、氯、钙、镁、磷。 ▲维生素：水溶性、脂溶性 ▲微量元素：复方注射液，含锌、铜、锰、
铁、碘等。 ▲水 ▲胰岛素
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肠外营养的输入途径
▲经外周静脉：短期，葡萄糖浓度小于10%， 渗透压不高，PN支持<2周。
▲经中心静脉：颈内静脉、锁骨下静脉 PICC
（经外周静脉中心静脉插管） 适于较长期治疗，葡萄糖浓度可在1023%，可耐受高渗透压，液体量受限时可应 用。
营养； 4）危重病人早期不能耐受肠内营养，应
早期给予肠外营养，逐渐过渡到肠内； 5）营养支持治疗中密切监测，及时调整
方案。
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营养支持治疗时的监测
1、全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸等
2、血清电解质、血糖、血气分析、渗透压
3、肝肾功能、血脂
4、营养指标：包括体重、淋巴细胞计数、血清白蛋 白、转铁蛋白、前白蛋白等
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肠外营养的并发症
技术性并 发症
肠外营养 本身并发
症
肠外营养
代谢性并 发症
感染性并 发症
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肠外营养的并发症
▲技术性并发症，与中心静脉导管留置相关 ① 气胸、血胸、大血管损伤等； ② 空气栓塞； ③ 导管栓塞与静脉栓塞； ④ 神经损伤等。
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腹泻的护理指南 8、肠内营养时，采用经专用营养泵持续滴入的方式。 9、进行肠内营养时，避免使用引起腹泻的药物。 10、腹泻发生时，及早查找腹泻原因、及早治疗，并加强皮肤护理。
推荐级 别 B C C
预防误吸指南
1、意识障碍患者，尤其是神志不清或格拉斯哥昏迷评分表（ GCS）评分﹤9分者以及 老年患者鼻饲前翻身，并吸净呼吸道分泌物能降低误吸发生率。
素的吸收，节约机体蛋白质的消耗，纠正负氨平衡，应用时需要监测 血脂水平及肝肾功能，高甘油三脂血症患者不推荐使用。
脂肪乳剂注射液
产品名称
英脱利匹特 英脱利匹特 力能
浓度
20% 30% 20%
总能量kcal
2000 3000 1950
pH值
6.0-8.5 6.0-9.0 6.5-8.7
渗透压 mosm/kg.H2O
危重患者宜采用持续泵入的方式，输注速度逐渐递增， 对于反流误吸发生率高的重症患者，宜选择经小肠喂养的方式，和应
用胃肠动力药， 监测胃残余量（Q4h） 肠内营养输注期间保持上胸部抬高（30－45度）， 肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓， 在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受， 人工气道患者，维持适当的气囊内压维持适当的气囊内压25-30cmH2O
ICU 邬莹玉
ICU 邬莹玉
肠外营养 又称胃肠外营养 (PN)
指通过静脉途径给予适量的蛋白质（氨基酸）、脂肪、碳
水化合物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗 的一种方法。 它可以分为完全胃肠外营养(TPN)和部分胃 肠外营养（PPN)。 TPN:是指从静脉途径供给病人每天所需的所有的营养物质。
生理水平的谷氨酰胺是免疫细胞保持正常免疫功能的前提 补充充足的谷氨酰胺能提高免疫功能, 从而有利于改善病人的预后
指南推荐
推荐意见1．接受肠外营养（TPN）的危重病人应早期足量
静脉补充药理剂量的Gln（A级） 推荐意见2 静脉补充Gln能够降低急性胰腺炎、多发性创伤、 急性腹膜炎和外科大手术后的继发感染率（B级）
维生素
三大营养成分的正常代谢以及某些生化和生理功能的进行
都需要有各种维生素的参与，处于应激状态（如手术、烧 伤、败血症等）的危重病人，维生素的需要量则显著增加。 人体所需维生素有脂溶性和水溶性两大类。为了制剂稳定， 适宜临床使用，现临床使用为脂溶水溶性维生素制剂。
微量元素
在人体内量很少，却是体内代谢的重要物质，缺乏时，将
建议
如果胃潴留量＜200 ml，可维持原速度，如果潴留量≤100ml增加输注
速度20ml,如果残留量≥200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。
预防堵管的护理指南
1、使用肠内营养泵恒温下以稳定、匀速输入稳定浓度的营养液。
推荐 级别
B
2、逐渐增加输注液量，维持速度大于50ml/L。
3、尽量使用液体状药物，使用固体药物时要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分开 注射。 4、连续饲食时，至少每隔4h用30ml温水脉冲式冲管一次；药物及饲管输入前后应以 10～30ml温水冲洗饲管，以减少堵管和药物腐蚀管壁的危险。 5、对于高龄老年需长期采用鼻肠管鼻饲患者采用米曲菌胰酶片220mg碾碎后加水10ml 脉冲式封管可显著降低导管堵管率。 6、一旦发现堵管，应及时用20ml注射器抽温开水反复冲吸，有条件时可将胰酶溶于碳 酸氢钠后冲管。
早期复苏阶段、血流动力学不稳定或存在低灌注； 严重高血糖未控制； 严重水电解质失衡； 严重肝功能衰竭、肝性脑病；
急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；
肠外营养的方法
不超过2周的肠外营养，可采用周围静脉补给营养：3%～5%
氨基酸和10%葡萄糖或氨基酸、10%葡萄糖和10%～20%脂肪 乳剂。长期的肠外营养及高渗性营养液（20%～35%葡萄糖） 应采用中心静脉插管，24小时连续滴注。导管可经颈内静 脉和锁骨下静脉等途径放置到上腔静脉。
引起各种症状与不适。主要有9种，现使用多为复方制剂。 多种微量元素注射液（安达美）、微量元素磷（格列福 斯）。
7丙氨酸谷氨酰胺注射液（力肽）
20%力肽是一种高浓度溶液，不可直接输注。在输注前，必须与可配伍
的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注。 谷氨酰胺是维持免疫细胞增殖和功能能量来源
肠外营养选择原则
推荐1：任何原因导致胃肠道不能使用时，肠外营养（TPN）
是其首选和主要的营养支持途径，并应尽早开始（24-48小 时内）。（B级） 一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应 逐渐减少及至停止肠外营养，并向肠内营养或经口摄食过 渡。（D级）
肠外营养的适应症
无法从胃肠道正常进食者：如短肠综合症、消化道先天性
鼻空肠置管 经皮内镜下胃 造口（PEG
返流与误吸的发生率降低 对肠内营养的耐受性增加 去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染 并发症，可长期留置营养管
经皮内镜下空 肠造口术 （PEJ ）
同上，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压
PEJ（经皮内镜下空肠造口术
PEG(经皮内镜下胃造口）
优化肠内营养应用措施
氨基酸注射液 名称 8.5%乐凡命 11.4%乐凡命 绿支安 含氮量 14g 18g 15.2g 渗透压 约810mmOsm 约1130mmOsm 特点 18种平衡氨基酸 18种平衡氨基酸 适合创伤应激状态下氨基酸 补充
5.6%肾病AA
支链AA（3AA） 安平10%复方氨基酸注射液
6.7g
6.8g 15.3g 875
肠外营养的营养素
碳水化合物
是TPN主要热能的来源。葡萄糖是临床常用的剂型，每克葡萄
糖代谢可产生热量4Kcal，但葡萄糖代谢必须依赖胰岛素，对 糖尿病手术或创伤所致的胰岛素不足的病人，必须补充外源 性胰岛素。常用的葡萄糖注射液的品种 ：5%、 10％、50％ 葡萄糖液。
脂肪乳
是PN中另一重要营养物质每克可提供热量9Kcal，尚可帮助脂溶性维生
5、推荐使用含益生菌的肠内营养制剂。
A
A
6、尽量避免食物中含短链碳水化合物。
7、肠内营养输注过程中使用持续加温器，保证营养液的恒定温度。
B
B
并发症及防治
1 机械性并发症 1.1 喂养管放置不当
该并发症主要发生在鼻胃或鼻十二指肠及空肠置管者，插管时误将喂
养管置入气管、支气管内，严重者可穿破肺组织及脏层胸膜，引起气 胸、血气胸、脓胸、气管胸膜瘘及肺出血. 一旦发现喂养管有误插， 应立即将导管拔出，并观察有无气胸、血胸等表现，如有这些问题， 应作相应处理. 预防的方法是仔细操作，严格插管的操作程序和原则， 输注营养液前应作X
1.营养物质由门静脉系统吸收,有利于肝脏的蛋白质合成及代谢调节. 2.改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性,从而有防止肠道细菌
易位的作用.无导管败血症的顾虑. 3.营养物质的肠道供给是维护肠屏障功能的重要因素。 4.对技术设备和无菌要求较低,使用简单,易于管理,费用低廉.
肠内营养支持时机
目前认为在有效复苏与初期治疗24-48小时后，危重病人在条件允许时
应尽早开始肠内营养 。 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应采用肠内营养。
指南推荐
推荐1：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应采用肠内营养
（B级） 推荐2：危重病人在条件允许时应尽早（一般24-48小时内）开始肠内 营养（B级） 建议3：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择 经空肠营养。（B级
350 310 273
氨基酸：
是蛋白质合成的底物来源，也是合成机体内抗体、激素、酶类和其它
组织的原料，是维持生命的基本物质。平衡型氨基酸是临床常选择的 剂型，含有各种必需氨基酸和非必需氨基酸。目前常用氨基酸的品种： 复方氨基酸注射液（18AA），复方氨基酸注射液（9AA），复方氨基酸
注射液（15AA)
畸形、严重腹泻、肠瘘等。 消化道需要休息或功能障碍者：如溃疡性结肠炎、消化道 大出血、长期腹泻等 。 高代谢状态者：如严重烧伤 、多发性创伤、大手术、严重 感染 。 特殊病情，如坏死性胰腺炎、急性肾衰、肝衰等。 癌肿病人在手术前后、放射治疗或化学治疗期间胃肠道反 应过重时也可应用 。
肠外营养的禁忌症
死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用。 同时尚有研究表明，通过优化的肠内营养输注措施（如：空肠营养、 促胃肠动力药等），早期肠内营养是可行的 并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下
肠内营养喂养途径选择与肠内营养管放置
途径
鼻胃管
优点
简单、易行
缺点
返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生 率增加。 放置复杂，导管较细易堵 手术置入，观念接受，并发症较多，护理要 求高．适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能 进食，但胃排空良好的危重病人 尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二 指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的危重病人
输注营养液的线路中加入其他药物。
输入途径
1、外周静脉:短期(1-2周)的TPN可采用外周静脉补充。
2、中心静脉:脉管径粗,血流快输入的液体可很快被稀释不引起血管壁
的刺激,不受液体浓度及速度的限制保证机体对热量及营养物质的需要
TPN治疗中的并发症
1、导管相关并发症: 空气栓 3、代谢并发症: 糖代谢紊乱
危重病人能量补充原则
推荐6 ，重症患者急性应激期营养支持应掌握 “允许性低热卡”原
则 20 ~ 25 kcal/kg•day 被认为是多数病人能够实现的能量供给目 标，在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加，至 30~35 kcal/kg•day （B/C级 )
营养液的输入方式
三升袋的输入: 配制: 在洁净台中完成
9种EAA