济南-抗血小板规范治疗.ppt
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抗血小板药物 ppt课件
PPT课件
22
血小板IIb/IIIa受体拮抗剂
分
单克隆抗体：ReoPro
（abciximab 阿昔单抗）
类
肽类：KGD环肽 Integrelin （eptifibatide，依替非巴肽） 非肽类衍生物：Tirofiban（替罗
非班）
PPT课件 23
阿昔单抗
阿昔单抗是一种血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体单克 隆抗体的一个片段，属第3 代抗血小板药物。主要 抑制凝血因子I （纤维蛋白原）与血小板膜糖蛋白 Ⅱb/Ⅲa受体间的结合，为血小板聚集 终末环节
PPT课件
27
抗血小板药物个体化应用
1 、抗血小板药物不良反应的影响因素主要有：
消化道溃疡或溃疡并发症史（特别是幽门螺杆 菌感染）；年龄＞65岁；使用大剂量的阿司匹 林；同时服用皮质类固醇；同时服用其他抗栓 药物（多种抗血小板药物联用，与抗凝药或非 甾体抗炎药联用）；存在其他严重疾病如肝肾 功能不全等。
（ 3 ）它还能抑制红细胞和血管内皮对腺苷的摄取和 代谢，使血管内皮中腺苷水平增加，从而激活腺苷酸 环化酶，抑制血小板聚集。
PPT课件
11
2、西洛他唑(Cilostazol) 药理作用： 西洛他唑是磷酸二酯酶Ⅲ（PDE Ⅲ）抑制剂，可 它抑制血小板聚集和直接舒张血管。可以使游离
抑制PDE活性阻碍环磷酸腺苷(cAMP)降解及转化，
PPT课件 15
C)、磷脂酶C(PLC)：催化PIP2分解产生1,4,5-肌醇三 磷酸（IP3）和二酰甘油（DAG）两个第二信号分子。 是存在于胞浆膜上的一个关键酶。 D)、磷脂酰肌醇(PIP2):在G蛋白偶联受体的信号转导 过程中起作用，在信号通路中胞外信号分子与细胞表 面G蛋白耦联型受体结合，激活质膜上的磷脂酶C （PLC-β），使质膜上磷脂酰肌醇（PIP2）水解成1，4， 5-三磷酸肌醇（IP3）和二酰基甘油（DAG）两个第二 信使，使胞外信号转换为胞内信号。
《抗血小板治疗》PPT课件
• CYP2C19基因型是可以检测的，检测结果可作为
医生调整治疗策略的参考标准
• 对于CYP2C19弱代谢型患者，建议考虑调整治疗
方法或治疗策略
整理课件ppt
17
我国汉族CYP2C19基因型分组的构成比
(28)
49%
(2)
14%
(70)
37%
快代谢型 中间代谢型 慢代谢型
CYP2C19多态性是氯吡格雷反应多样性的原因之一
抗血小板药物及其临床应用
整理课件ppt
1
血管内皮损伤后，暴露的胶原和vWF因子可以激活血小板，使血小板脱颗
粒，释放出血栓素A2和ADP等血小板激活剂，引起更大范围内的血小板激
活，与此同时，ADP作用于血小板后使得血小板表面的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体
激活，纤维蛋白结合于Ⅱb/Ⅲa受体整，理与课件血pp小t 板交联，形成血栓
16
2010年3月美国FDA关于波立维安全性警示
• 波立维主要依赖于CYP2C19代谢生成活性代谢产
物，发挥抗血小板疗效。
• 常规剂量的波立维在CYP2C19弱代谢型患者，体
内活性代谢物生成减少，抑制血小板聚集功能下降
• 弱代谢型的ACS或接受PCI治疗的患者，常规剂量
波立维治疗下心血管事件率较正常代谢型患者上升
2
动脉粥样硬化血栓形成：ACS,卒中和PAD的病理基础
不稳定心绞痛 无Q波心梗
Q波心梗
卒中
PAD
共同病理生理机制：动脉粥样硬化血栓形成
斑块破裂
血小板激活、粘附、聚集
血栓形成
动脉粥样硬化血栓形成事件
(心梗, 卒中, 心血管死亡)
整理课件ppt
3
目前抗血小板治疗主要包括三类
医生调整治疗策略的参考标准
• 对于CYP2C19弱代谢型患者，建议考虑调整治疗
方法或治疗策略
整理课件ppt
17
我国汉族CYP2C19基因型分组的构成比
(28)
49%
(2)
14%
(70)
37%
快代谢型 中间代谢型 慢代谢型
CYP2C19多态性是氯吡格雷反应多样性的原因之一
抗血小板药物及其临床应用
整理课件ppt
1
血管内皮损伤后，暴露的胶原和vWF因子可以激活血小板，使血小板脱颗
粒，释放出血栓素A2和ADP等血小板激活剂，引起更大范围内的血小板激
活，与此同时，ADP作用于血小板后使得血小板表面的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体
激活，纤维蛋白结合于Ⅱb/Ⅲa受体整，理与课件血pp小t 板交联，形成血栓
16
2010年3月美国FDA关于波立维安全性警示
• 波立维主要依赖于CYP2C19代谢生成活性代谢产
物，发挥抗血小板疗效。
• 常规剂量的波立维在CYP2C19弱代谢型患者，体
内活性代谢物生成减少，抑制血小板聚集功能下降
• 弱代谢型的ACS或接受PCI治疗的患者，常规剂量
波立维治疗下心血管事件率较正常代谢型患者上升
2
动脉粥样硬化血栓形成：ACS,卒中和PAD的病理基础
不稳定心绞痛 无Q波心梗
Q波心梗
卒中
PAD
共同病理生理机制：动脉粥样硬化血栓形成
斑块破裂
血小板激活、粘附、聚集
血栓形成
动脉粥样硬化血栓形成事件
(心梗, 卒中, 心血管死亡)
整理课件ppt
3
目前抗血小板治疗主要包括三类
抗血小板治疗专家共识ppt课件
07.07.2020
.
4
目录
07.07.2020
5
1
前言
2 抗血小药物种类及药理作用
3
冠心病的抗血小板治疗
4 缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗
5
心房颤动
6
周围动脉疾病( PAD)
7
心脑血管疾病的一级预防
8 抗血小板治疗的其他主要问题
.
抗血小药物种类及药理作用
❖ 1．血栓素A2(TXA2)抑制剂：
❖ 阿司匹林或乙酰水杨酸。
❖ 通过对环氧酶(COX)-1的作用直接抑制TXA2合成 ，抑制血小板黏附聚集活性。
❖ 介导血小板抑制的嗜中性一氧化氮/环磷酸鸟苷以及 参与各种凝血级联反应和纤溶过程。
❖ 口服后吸收迅速、完全，服用后1h达峰值血药浓度 。在胃内开始吸收，在小肠上段吸收大部分。阿司 匹林以结合代谢物和游离水杨酸从肾脏排泄。嚼服 阿司匹林，起效快。
07.07.2020
.
9
抗血小药物种类及药理作用
❖ 3．血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拈抗剂：
❖ 可提供最强的抗血小板作用。
❖ 阿昔单抗是与血小板GPⅡb/Ⅲa受体非特异性结合的嵌 合单克隆抗体，最先用于临床。但鉴于阿昔单抗对血小 板GPⅡb/Ⅲa受体的免疫原性、不可逆性和非特异性等 不足，陆续研发出一些小分子类新型血小板GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂，包括环七肽的依替巴肽，以及非肽类拮抗 剂药物替罗非班和拉米非班。
07.07.2020
3
1
前言
2 抗血小药物种类及药理作用
3
冠心病的抗血小板治疗
4 缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗
5
心房颤动
6
周围动脉疾病( PAD)
抗血小板药物的作用机理及临床应用ppt课件
口服后2小时起效，连续用药3-7天达稳态(聚集率 抑制40-60%),停药5天恢复
负荷量300mg快速起效 3小时内达到全面抑制血小板聚集作用
女性作用弱于男性，肾功能障碍病人作用减弱
42
氯吡格雷/ 双重抗血小板治疗需要吗？理由？
• ASA的安全性和有效性已经过百年证明 • ASA已为超过3亿人服用 • ASA已成为治疗动脉血栓病(AT)的金标准
环氧酶
•
促进钙库对钙的再摄取
• 抑制血小板聚集
31
双嘧达莫（潘生丁）
• [机制]抑制血小板黏附（1）抑制磷酸二酯 酶活性；增加cAMP（2）增强内源性PGI2； 抑制腺苷再摄取；
• [应用]（1）人工心脏瓣膜，与阿司匹林或 华法林联用；（2）周围血管病；（3）不 能耐受阿司匹林的患者
• [不良反应]头痛、潮红、眩晕
临床应用
• 用于预防心梗、中风或外周动脉疾病史患 者的动脉粥样硬化
• 急性冠脉综合征 • 预防PTCA术后再狭窄
38
【噻氯匹定/氯吡格雷】
临床应用
其适应证和阿司匹林相似。噻氯匹啶剂量为250mg，每 日1次或2次。由于它可抑制骨髓，引起中性粒细胞减少等， 因此逐渐被氯吡格雷代替。后者一般先采用300-600mg负荷 剂量，然后每日75mg。氯吡格雷的抗血小板作用呈现量效 关系，在不同个体中有明显差异。
外周动脉疾病： 间歇性跛行 静息痛 坏疽 坏死
7
动脉粥样硬化和血栓形成是一个进行性过程
正常
脂纹
纤维斑块
粥样硬 化斑块
斑块破裂/ 裂纹和血栓形成
心肌梗死
无临床特征
心绞痛
TIA 间歇性跛行
年龄增长
中风 严重下肢缺血 心血管死亡
负荷量300mg快速起效 3小时内达到全面抑制血小板聚集作用
女性作用弱于男性，肾功能障碍病人作用减弱
42
氯吡格雷/ 双重抗血小板治疗需要吗？理由？
• ASA的安全性和有效性已经过百年证明 • ASA已为超过3亿人服用 • ASA已成为治疗动脉血栓病(AT)的金标准
环氧酶
•
促进钙库对钙的再摄取
• 抑制血小板聚集
31
双嘧达莫（潘生丁）
• [机制]抑制血小板黏附（1）抑制磷酸二酯 酶活性；增加cAMP（2）增强内源性PGI2； 抑制腺苷再摄取；
• [应用]（1）人工心脏瓣膜，与阿司匹林或 华法林联用；（2）周围血管病；（3）不 能耐受阿司匹林的患者
• [不良反应]头痛、潮红、眩晕
临床应用
• 用于预防心梗、中风或外周动脉疾病史患 者的动脉粥样硬化
• 急性冠脉综合征 • 预防PTCA术后再狭窄
38
【噻氯匹定/氯吡格雷】
临床应用
其适应证和阿司匹林相似。噻氯匹啶剂量为250mg，每 日1次或2次。由于它可抑制骨髓，引起中性粒细胞减少等， 因此逐渐被氯吡格雷代替。后者一般先采用300-600mg负荷 剂量，然后每日75mg。氯吡格雷的抗血小板作用呈现量效 关系，在不同个体中有明显差异。
外周动脉疾病： 间歇性跛行 静息痛 坏疽 坏死
7
动脉粥样硬化和血栓形成是一个进行性过程
正常
脂纹
纤维斑块
粥样硬 化斑块
斑块破裂/ 裂纹和血栓形成
心肌梗死
无临床特征
心绞痛
TIA 间歇性跛行
年龄增长
中风 严重下肢缺血 心血管死亡
规范应用抗血小板药物ppt课件
死亡累计数
时间 (天)
安慰剂：568/4300 (13.2%) 阿司匹林：461/4295 (10.7%) 链激酶：448/4300 (10.4%) 链激酶+阿司匹林：343/4292 (8.0%)
0
100
200
300
400
500
0
7
14
21
28
35
死亡率 下降 53%
P2Y12受体抑制剂的发展
第一代：噻氯匹定(1991年上市)
时间 (小时)
180 mg
600 mg
*
*
*
*
*
‡
†
*
*
†
90 mg bid
75 mg qd
*
*
ONSET/OFFSET研究：多中心、随机、双盲研究，在稳定型冠心病患者中观察氯吡格雷600mg负荷剂量和替格瑞洛180mg负荷剂量的抗血小板作用。
该研究在稳定型冠心病人群中进行，替格瑞洛仅适用于ACS患者。IPA(血小板聚集抑制）临床意义尚未确定
时间 (h)
CYP2C19基因多态性决定氯吡格雷的临床疗效
1
0.5
0.2
0.1
2
5
10
INTERMOUNTSIN
CLEAR-PLATELETS
ISAR
RECLOSE
FASR-MI
AFIJI
TRITON-TIMI 38
EXCELSIOR
CLARITY-TIMI 28
1.290
3.949
1.230
2.320
首次剂量后时间 (天)
10
5
0
15
0
60
120
时间 (天)
安慰剂：568/4300 (13.2%) 阿司匹林：461/4295 (10.7%) 链激酶：448/4300 (10.4%) 链激酶+阿司匹林：343/4292 (8.0%)
0
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200
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0
7
14
21
28
35
死亡率 下降 53%
P2Y12受体抑制剂的发展
第一代：噻氯匹定(1991年上市)
时间 (小时)
180 mg
600 mg
*
*
*
*
*
‡
†
*
*
†
90 mg bid
75 mg qd
*
*
ONSET/OFFSET研究：多中心、随机、双盲研究，在稳定型冠心病患者中观察氯吡格雷600mg负荷剂量和替格瑞洛180mg负荷剂量的抗血小板作用。
该研究在稳定型冠心病人群中进行，替格瑞洛仅适用于ACS患者。IPA(血小板聚集抑制）临床意义尚未确定
时间 (h)
CYP2C19基因多态性决定氯吡格雷的临床疗效
1
0.5
0.2
0.1
2
5
10
INTERMOUNTSIN
CLEAR-PLATELETS
ISAR
RECLOSE
FASR-MI
AFIJI
TRITON-TIMI 38
EXCELSIOR
CLARITY-TIMI 28
1.290
3.949
1.230
2.320
首次剂量后时间 (天)
10
5
0
15
0
60
120
抗血小板药物 ppt课件
氯吡格雷75mg，每日一次重复给药，从第一天开始明显抑制 ADP 诱 导的血小板聚集，抑制作用逐步增强并在3－7天达到稳态。在稳态时， 每天服用氯吡格雷75mg的平均抑制水平为40％－60％，一般在中止治 疗后5天内血小板聚集和出血时间逐渐回到基线水平。
PPT课件 16
硫酸氢氯吡格雷片
【用法用量】 成人和老年人 波立维的推荐剂量为每天75mg，与或不与食物同服。 对于急性冠脉综合征的患者： • 非ST段抬高性急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死）患者， 应以单次负荷量氯吡格雷300mg开始，然后以75mg每日1次连续服药（合 用阿司匹林75mg－325mg/日，阿司匹林的剂量不应超过100mg）。临床试 验资料支持用药12个月，用药3个月后表现出最大效果。 • ST段抬高性急性心肌梗死：应以负荷量氯吡格雷开始，然后以75mg每日1 次，合用阿司匹林，可合用或不合用溶栓剂。对于年龄超过75岁的患者， 不使用氯吡格雷负荷剂量。在症状出现后应尽早开始联合治疗，并至少用 药4周。目前还没有研究对联合使用氯吡格雷和阿司匹林超过4周后的获益 进行证实）。 儿童和未成年人： 尚无在儿童中使用的经验。
破裂
血栓
阻塞性血栓 ( STEMI )
血小板粘附到内 Fuster V et al NEJM 1992;326:310–318 5 Davies MSuppl II):II–38, II–46
PPT课件
皮下腔
冠状动脉粥样硬化抗血小板治疗的重要性
PPT课件 17
硫酸氢氯吡格雷片
【药代动力学】
多次口服氯吡格雷75mg以后，氯吡格雷吸收迅速。母体化合物的血 浆浓度很低，一般在用药2小时后低于定量限（0.00025mg/L）。根 据尿液中氯吡格雷代谢物排泄量计算，至少有50%药物被吸收。 氯吡格雷广泛地在肝脏代谢。主要代谢产物是羧酸盐衍生物，无抗 血小板聚集作用，占血浆中药物相关化合物的85％。多次口服氯吡 格雷75mg以后，该代谢物的血药浓度约在服药后1小时达峰（约为 3mg/l）。
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入选标准
新近３个月内有TIA或 卒中合并症状性颈动脉 狭窄的患者，并经 TCD证实存在MES
给药方案
随机分为氯吡格雷组和安慰 剂组，氯吡格雷组在第一天 给予300mg负荷剂量，接下 来每天给予75mg，总共治疗 ７天，研究期间所有患者都 发病7天内的缺血性卒 接受阿司匹林每日75-160mg 中/TIA；有供应相应脑 治疗 区的颅内外大动脉狭窄； MES阳性
1% (-0.4 to 2.4)
0.5% (-0.5 to 1.5) 1% (-0.4 to 2.4) 0.5% (-0.5 to 1.5) 3% (0.6 to 5.4) 16.9% (8.8 to 25)
0.5
1.0 0.5 1.0 0.03 0.0001
Lancet Neurol. 2007 Nov;6(11):961-9.
——AHA/ASA 2010脑卒中一级预防指南
阿司匹林（81mg/d或100mg隔日一次）对≥65岁女性是有用的， 对预防缺血性卒中和心梗有益（IIa，B），并且对＜65岁女性预 防缺血性卒中是合理的（IIb，B）
——2011女性心血管疾病预防指南 推荐在卒中风险足够高（10年心脑血管事件风险为6%10%）的个体中使用阿司匹林进行心脑血管病预防（I，A） 阿司匹林可用于风险足够高的女性预防首次卒中（II,A）
急性期
联合FASTER和EARLY分析表明：卒中后24h内 早期联合治疗显著优于ASA单药治疗
联合EARLY和FASTER研究分析结果
*结果主要来自FASTER研究数据的贡献
Hans-Christoph Diener, Lancet Neurol 2010; 9: 159–66
急性期
对颅内外大动脉狭窄伴MES阳性患者 早期联合抗血小板治疗临床净获益更显著
• 1st leading cause of death • 2/3 in over 7 million stroke survivors • increasing by 5-7% annually (Ischemic Stroke) • growth rate for stroke: 18.04% Vs. 8.95% of GDP (/y). • provide cost-effective health care for stroke
Am J Cardiol. 2011 Apr 7. [Epub ahead of print]
新数据支持阿司匹林一级预防， 但不足以一锤定音
急性期
阿司匹林是缺血性卒中 急性期证据最充分的抗栓药物
IST研究：阿司匹林降低卒中早期复发率、 死亡/非致死性卒中发生率
P<0.001 14天死亡或非致死性卒中发生率 P = 0.02
n=47 阿司匹林(75~160 mg/日)+ 氯吡格雷(首日300 mg,后75 mg/日)
Lancet Neurology. 2010年3月23日在线版
急性期
CLAIR研究：早期 联用双抗较单抗MES阳性率更低
急性期
EARLY 研究
EARLY：探求早期抗血小板方案
n=283 非致残性脑卒中 或 TIA n=543 n=260
——中国脑卒中一级预防指南2010印刷中
Meta-Analysis of Multiple Primary Prevention Trials of Cardiovascular Events Using Aspirin.（2011.4.7）
美国阿拉巴马大学Alfred,Aartolucc博士发表了最新的 荟萃分析结果：阿司匹林一级预防可使心血管事件减少 14%，其中非致死性心肌梗死减少19%全因死亡和卒中 风险也降低但未达到统计学意义。 抗血栓试验者联合会(ATTC)2009年曾发表一项Meta分 析，Bartolucci博士等人在此基础上新加入了3项临床 试验：AAA试验、POPADAD试验和JPAD试验，进行 了新的Meta分析。
Am J Cardiol. 2011 Apr 7. [Epub ahead of print]
然而，阿司匹林相关出血风险却是无法回避的问题。ATTC研究 者曾报告，阿司匹林一级预防潜在获益最大的人群(心脏病高危 人群)同时也是阿司匹林相关出血的高危人群，因此，尚无充分 证据支持在公众中推广阿司匹林一级预防。本次Meta分析虽然 未发现消化道出血风险显著增加，但所纳入的9项试验间消化道 出血发生率波动很大，为0.3%~4.5%不等。 Bartolucci博士认为，该Meta分析虽然存在局限性，但其 结果至少适用于心血管风险和出血风险均处于一般水平的 人群，即阿司匹林一级预防对这类人群有益。 但也有学者评论认为该Meta分析的临床意义有限，原 因是各项临床试验在入组患者、试验结果等方面差别较大， 并且未明确心血管风险的年降幅、预防1例心血管事件所需 治疗的患者数，以及治疗的收益/风险比，因此阿司匹林在 一级预防中的价值仍有待探讨。
动脉粥样硬化血栓形成 ——缺血性卒中/TIA的主要原因
静脉血栓 25%
20%
30%
动脉血栓 75%
20% 其他血栓 5%
Arch Neurol,1989,46 727-743 Stroke. 2011;42:227-276
血小板活化是动脉粥样硬化血栓形成的关键 之一
血流中的正常血小板
血小板粘附于损伤 血小板聚集形成血栓 的内皮表面并被激活
Am J Cardiol. 2011 Apr 7. [Epub ahead of print]
抗血栓试验者联合会(ATTC)2009年发表一项Meta分析， Bartolucci博士等人在此基础上新加入了3项临床试验： AAA试验、POPADAD试验和JPAD试验，进行了新的 Meta分析。 结果两项Meta分析的结果基本一致。 最新Meta分析中，阿司匹林一级预防组的非致死性心肌 梗死[比值比(OR)，0.81；P=0.042]、总心血管事件(OR， 0.86；P=0.001)显著减少；总冠心病(OR，0.85)、卒中 (OR，0.92)、心血管死亡(OR，0.96)和全因死亡(OR， 0.94)也减少，但不具有统计学意义。
规范抗栓
全程保护
缺血性脑卒中抗血小板治疗 张茁 首都医科大学附属北京安贞医 神经内科
2008 中国人死因调查结果 中国卒中的疾病负担
Stroke
Top 5 of mortality from 2004 to 2005 in China (1/100000)
Mortality: Disability: Incidence: Costs: Task:
张茁
主任医师，教授
1983 年至 1996 年在首都医科大学北京宣武医院神经内科曾任神经内 科主任， 1996年至2010年在首都医科大学附属北京安贞医院神经内科曾任神经 内科主任、 先后兼任北京海淀医院神经内科主任，北京鼓楼中医院神经内科主任 中华神经科学会北京分会副主任委员 现担任卫生部卒中筛查与防治委员会专家组副组长、中国老年学学会 心脑血管病专业委员会常委 国际动脉粥样硬化学会中国分会理事 中国老年保健医学会理事 北京神经科学会理事、北京脑血管病防治委员会理事、 中华医学科技奖评审委员会委员 中国动脉硬化杂志副主编 中华老年心脑血管病杂志副主编、北京医学杂志副主编、 中华脑血管病杂志、中国神经精神疾病杂志、中国神经免疫学和神经 病学杂志、实用心脑肺血管病杂志、中国卒中杂志、国际神经病学 神经外科学等杂志编委。 已发表“心脏手术的神经系统损害”等150余篇论文。 主编：“缺血性卒中二级预防循证医学证据”由人民卫生出版社出版
CAST研究：阿司匹林降低 卒中急性期死亡率14%
4.00
P = 0.04
降低 14％
14天缺血性卒中发生率
降低 23％
降低 12％
治 3.75 疗 4 周 3.50 死 亡 率 3.25
3.00
3.9%
3.3%
阿司匹林组 对照组
%
阿司匹林
对照
阿司匹林
对照
Lancet. 1997;349;1569-81 Lancet. 1997;349:1641-49
Zhu Chen, The Third National Survey on the cause of death. Ministry of Health, People‘s Republic of China. Peking Union Medical University Press 2008 Liu M, Lancet Neurol, 2007,6:456-64 Yi Long Wang, International Journal of Stroke, 2007,2:211-213.
共治疗90天 出现症状后24小时内应用 阿司匹林25 mg+双嘧达莫 200 mg
阿司匹林 100 mg
Lancet Neurol 2010; 9: 159
7天后加用 双嘧达莫 200 mg 阿司匹林改为25 mg
急性期
EARLY研究：24h内应用阿司匹林+双嘧达莫 预防残疾与7日后应用无统计学差异
P =0.20
HR=0.73, 95%CI: 0.44~1.19
Lancet Neurol 2010; 9: 159
急性期
FASTER：快速评估卒中和TIA，预防早期复发
FASTER: Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence （24小时内使用抗栓药）
急性期
CLAIR 研究
早期联合双抗对脑卒中高危（颈动脉狭窄）患者二级预防是否获益更多
经颅多普勒(TCD)微栓子信号 (microembolic signal, MES)检测
急性脑卒中 或 TIA
症状性颅内大动 脉或颈动脉狭窄 n=100
新近３个月内有TIA或 卒中合并症状性颈动脉 狭窄的患者，并经 TCD证实存在MES
给药方案
随机分为氯吡格雷组和安慰 剂组，氯吡格雷组在第一天 给予300mg负荷剂量，接下 来每天给予75mg，总共治疗 ７天，研究期间所有患者都 发病7天内的缺血性卒 接受阿司匹林每日75-160mg 中/TIA；有供应相应脑 治疗 区的颅内外大动脉狭窄； MES阳性
1% (-0.4 to 2.4)
0.5% (-0.5 to 1.5) 1% (-0.4 to 2.4) 0.5% (-0.5 to 1.5) 3% (0.6 to 5.4) 16.9% (8.8 to 25)
0.5
1.0 0.5 1.0 0.03 0.0001
Lancet Neurol. 2007 Nov;6(11):961-9.
——AHA/ASA 2010脑卒中一级预防指南
阿司匹林（81mg/d或100mg隔日一次）对≥65岁女性是有用的， 对预防缺血性卒中和心梗有益（IIa，B），并且对＜65岁女性预 防缺血性卒中是合理的（IIb，B）
——2011女性心血管疾病预防指南 推荐在卒中风险足够高（10年心脑血管事件风险为6%10%）的个体中使用阿司匹林进行心脑血管病预防（I，A） 阿司匹林可用于风险足够高的女性预防首次卒中（II,A）
急性期
联合FASTER和EARLY分析表明：卒中后24h内 早期联合治疗显著优于ASA单药治疗
联合EARLY和FASTER研究分析结果
*结果主要来自FASTER研究数据的贡献
Hans-Christoph Diener, Lancet Neurol 2010; 9: 159–66
急性期
对颅内外大动脉狭窄伴MES阳性患者 早期联合抗血小板治疗临床净获益更显著
• 1st leading cause of death • 2/3 in over 7 million stroke survivors • increasing by 5-7% annually (Ischemic Stroke) • growth rate for stroke: 18.04% Vs. 8.95% of GDP (/y). • provide cost-effective health care for stroke
Am J Cardiol. 2011 Apr 7. [Epub ahead of print]
新数据支持阿司匹林一级预防， 但不足以一锤定音
急性期
阿司匹林是缺血性卒中 急性期证据最充分的抗栓药物
IST研究：阿司匹林降低卒中早期复发率、 死亡/非致死性卒中发生率
P<0.001 14天死亡或非致死性卒中发生率 P = 0.02
n=47 阿司匹林(75~160 mg/日)+ 氯吡格雷(首日300 mg,后75 mg/日)
Lancet Neurology. 2010年3月23日在线版
急性期
CLAIR研究：早期 联用双抗较单抗MES阳性率更低
急性期
EARLY 研究
EARLY：探求早期抗血小板方案
n=283 非致残性脑卒中 或 TIA n=543 n=260
——中国脑卒中一级预防指南2010印刷中
Meta-Analysis of Multiple Primary Prevention Trials of Cardiovascular Events Using Aspirin.（2011.4.7）
美国阿拉巴马大学Alfred,Aartolucc博士发表了最新的 荟萃分析结果：阿司匹林一级预防可使心血管事件减少 14%，其中非致死性心肌梗死减少19%全因死亡和卒中 风险也降低但未达到统计学意义。 抗血栓试验者联合会(ATTC)2009年曾发表一项Meta分 析，Bartolucci博士等人在此基础上新加入了3项临床 试验：AAA试验、POPADAD试验和JPAD试验，进行 了新的Meta分析。
Am J Cardiol. 2011 Apr 7. [Epub ahead of print]
然而，阿司匹林相关出血风险却是无法回避的问题。ATTC研究 者曾报告，阿司匹林一级预防潜在获益最大的人群(心脏病高危 人群)同时也是阿司匹林相关出血的高危人群，因此，尚无充分 证据支持在公众中推广阿司匹林一级预防。本次Meta分析虽然 未发现消化道出血风险显著增加，但所纳入的9项试验间消化道 出血发生率波动很大，为0.3%~4.5%不等。 Bartolucci博士认为，该Meta分析虽然存在局限性，但其 结果至少适用于心血管风险和出血风险均处于一般水平的 人群，即阿司匹林一级预防对这类人群有益。 但也有学者评论认为该Meta分析的临床意义有限，原 因是各项临床试验在入组患者、试验结果等方面差别较大， 并且未明确心血管风险的年降幅、预防1例心血管事件所需 治疗的患者数，以及治疗的收益/风险比，因此阿司匹林在 一级预防中的价值仍有待探讨。
动脉粥样硬化血栓形成 ——缺血性卒中/TIA的主要原因
静脉血栓 25%
20%
30%
动脉血栓 75%
20% 其他血栓 5%
Arch Neurol,1989,46 727-743 Stroke. 2011;42:227-276
血小板活化是动脉粥样硬化血栓形成的关键 之一
血流中的正常血小板
血小板粘附于损伤 血小板聚集形成血栓 的内皮表面并被激活
Am J Cardiol. 2011 Apr 7. [Epub ahead of print]
抗血栓试验者联合会(ATTC)2009年发表一项Meta分析， Bartolucci博士等人在此基础上新加入了3项临床试验： AAA试验、POPADAD试验和JPAD试验，进行了新的 Meta分析。 结果两项Meta分析的结果基本一致。 最新Meta分析中，阿司匹林一级预防组的非致死性心肌 梗死[比值比(OR)，0.81；P=0.042]、总心血管事件(OR， 0.86；P=0.001)显著减少；总冠心病(OR，0.85)、卒中 (OR，0.92)、心血管死亡(OR，0.96)和全因死亡(OR， 0.94)也减少，但不具有统计学意义。
规范抗栓
全程保护
缺血性脑卒中抗血小板治疗 张茁 首都医科大学附属北京安贞医 神经内科
2008 中国人死因调查结果 中国卒中的疾病负担
Stroke
Top 5 of mortality from 2004 to 2005 in China (1/100000)
Mortality: Disability: Incidence: Costs: Task:
张茁
主任医师，教授
1983 年至 1996 年在首都医科大学北京宣武医院神经内科曾任神经内 科主任， 1996年至2010年在首都医科大学附属北京安贞医院神经内科曾任神经 内科主任、 先后兼任北京海淀医院神经内科主任，北京鼓楼中医院神经内科主任 中华神经科学会北京分会副主任委员 现担任卫生部卒中筛查与防治委员会专家组副组长、中国老年学学会 心脑血管病专业委员会常委 国际动脉粥样硬化学会中国分会理事 中国老年保健医学会理事 北京神经科学会理事、北京脑血管病防治委员会理事、 中华医学科技奖评审委员会委员 中国动脉硬化杂志副主编 中华老年心脑血管病杂志副主编、北京医学杂志副主编、 中华脑血管病杂志、中国神经精神疾病杂志、中国神经免疫学和神经 病学杂志、实用心脑肺血管病杂志、中国卒中杂志、国际神经病学 神经外科学等杂志编委。 已发表“心脏手术的神经系统损害”等150余篇论文。 主编：“缺血性卒中二级预防循证医学证据”由人民卫生出版社出版
CAST研究：阿司匹林降低 卒中急性期死亡率14%
4.00
P = 0.04
降低 14％
14天缺血性卒中发生率
降低 23％
降低 12％
治 3.75 疗 4 周 3.50 死 亡 率 3.25
3.00
3.9%
3.3%
阿司匹林组 对照组
%
阿司匹林
对照
阿司匹林
对照
Lancet. 1997;349;1569-81 Lancet. 1997;349:1641-49
Zhu Chen, The Third National Survey on the cause of death. Ministry of Health, People‘s Republic of China. Peking Union Medical University Press 2008 Liu M, Lancet Neurol, 2007,6:456-64 Yi Long Wang, International Journal of Stroke, 2007,2:211-213.
共治疗90天 出现症状后24小时内应用 阿司匹林25 mg+双嘧达莫 200 mg
阿司匹林 100 mg
Lancet Neurol 2010; 9: 159
7天后加用 双嘧达莫 200 mg 阿司匹林改为25 mg
急性期
EARLY研究：24h内应用阿司匹林+双嘧达莫 预防残疾与7日后应用无统计学差异
P =0.20
HR=0.73, 95%CI: 0.44~1.19
Lancet Neurol 2010; 9: 159
急性期
FASTER：快速评估卒中和TIA，预防早期复发
FASTER: Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence （24小时内使用抗栓药）
急性期
CLAIR 研究
早期联合双抗对脑卒中高危（颈动脉狭窄）患者二级预防是否获益更多
经颅多普勒(TCD)微栓子信号 (microembolic signal, MES)检测
急性脑卒中 或 TIA
症状性颅内大动 脉或颈动脉狭窄 n=100