清新绿色PPT背景-----重症肺炎2

肺炎可存在着不同的病因和病情过程。主要有以下三种状态： 1．急诊状态：肺炎患儿突然出现以下情况常使病情恶化，包括气道高反 应性、气道梗阻、分泌物潴留、呼吸暂停、抽搐、呛奶、胃食道反流、 呼吸肌疲劳等。此时处于潜在呼吸衰竭或临界呼吸衰竭状态，严重者立 即出现呼吸衰竭，甚至呼吸心跳骤停。 2．危重状态：即急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。 重症肺炎可发展为ALI和ARDS。甚至继续发展为休克和多脏器功能障碍 综合症（MODS），病程中也可发生上述气道高反应性等急诊事件。发 生ALI或ARDS时，肺部感染启动异常全身炎症反应，有细胞因子和炎症 介质参与，使肺部病变迅速加重，表现严重低氧血症，普通给氧不能缓 解，需要在ICU内给予呼气末正压（PEEP）为主的机械通气。同时患儿 可合并脑水肿、DIC、中毒性心肌炎、脓胸和胸腔积液、肺大疱等并发 症。
小儿重症肺炎的诊治
主要内容
1、小儿重症肺炎的诊断标准 2、小儿重症肺炎的诊断思路 ３、几种病原体重症肺炎的临床表现特点 ４、重症肺炎的三种临床状态 ５、小儿重症肺炎的临床管理策略
重症肺炎的诊断标准
重症肺炎国内外诊断标准并不完全一致。以往将有无呼
吸系统以外受累作为依据，但此分类不科学：重度炎肺炎可 仅合并低氧血症、尚未累及其他系统，而轻度肺也可以伴有 呼吸系统以外的症状，如呕吐、腹泻等。 ＷＨＯ儿童急性呼吸道感染防治规划指出：在肺炎基础上出 现：激惹或嗜睡、拒食、下胸凹陷及发绀，则诊断重症肺炎 。
４、足量、足疗程，静脉给药。
呼吸道管理
重症肺炎患儿，保持合适的体位和气道通畅，翻身拍 背和定期吸痰是重要的措施。重症肺炎时由于气道分泌物 增加,易致呼吸道不通畅,甚至导致气道梗阻和肺不张,尤其 在机械通气的过程中,也是导致撤机失败和死亡的重要原 因。应当加强呼吸道管理,定时做好翻身、拍背和吸痰， 在此过程中还要注意尽量避免医源性感染。
中华医学会儿科分会呼吸学组诊断标准如下：（１）婴幼 儿：腋温≥３８.５℃，ＲＲ≥７０次／分（除外发热、哭闹 因素影响），胸壁吸气性凹陷，鼻扇，紫绀，间歇性呼吸 暂停，呼吸呻吟，有脱水征，拒食；（２）年长儿：腋温 ≥３８.５℃，ＲＲ≥５０次／分（除外发热、哭闹因素影响 ），鼻扇，紫绀，呼吸呻吟，有脱水征。
有创机械通气的指征：NCPAP支持下病情仍不能控制，pH持续小于 7.20 达8小时以上或病情进行性加重。 急性心肺功能衰竭、全身衰 竭、重症休克、pH<7.00者、中枢性呼衰行直接气管插管机械通气。
病原学检测及抗生素的合理应用
应用抗生素前应先送检相关病原学检查如：呼吸道病毒检测、 痰培养、血培养及相关抗体检查等。 抗生素的应用原则如下： １、依据患儿病史、症状及体征初步判断病原体情况，在病 原学检查结果未明时给予适当的能覆盖可能病原体的经验性 抗生素治疗； ２、依据病原学检查结果选择敏感抗生素； ３、早期治疗，必要时可联合用药；
氧疗与呼吸支持
氧疗：注意给氧浓度及氧流量。主张以低浓度、低流量为宜，纯氧 吸入低于６小时，鼻导管时婴幼儿为０．５－２Ｌ/ｍｉｎ，新生儿 ０．３－１Ｌ/ｍｉｎ；面罩给氧时年长儿３－５Ｌ/ｍｉｎ，婴幼儿 ２－４Ｌ/ｍｉｎ，新生儿１－２Ｌ/ｍｉｎ。 呼吸支持分为无创辅助机械通气（经鼻持续正压给氧即ＮCPAP ）、 有创机械通气。 应用CPAP的指征:自主呼吸较强，有低氧血症I型呼吸衰竭，或者低 氧血症合并二氧化碳潴留（PaCO2<80）的II型呼吸衰竭。
3．亚急性、慢性疾病状态：反复发生肺炎病情复杂。肺炎伴随各 种先天性、慢性疾病，如先心病、先天性喉、气管软化症、新生儿 期遗留慢性肺疾患、肺血管炎（川崎病、Wegner肉芽肿、狼疮 等）。其中先心病最为常见，因其存在肺血多和肺高压的特殊发病 机制，使肺炎更加严重而不易治愈，更易发展成呼吸衰竭和心力衰 竭。
铜绿假单胞 菌
腺病毒肺炎
3,4,7,21型多见细支气 管、肺间质和肺泡 炎症浸润，出血坏 死。导致气道破坏 阻塞，广泛肺气肿 后期合并重症细菌 感染 长期应用抗生素 长期应用免疫抑制剂 恶性病化疗 念珠菌，曲霉菌
真菌肺炎
畏寒，高热，剧咳，白色粘冻样痰， 全身中毒症状 咳血，胸膜炎症，呼吸困难 多脏器损害
小儿重症肺炎的临床管理策略
１、早期实施心肺功能监护和无创心肺功能支持；
２、早期进行必要的呼吸支持，积极纠正缺氧，有 效控制并发症；
３、积极进行病原学检测，合理选择抗生素； ４、科学的呼吸道管理措施； ５、全面合理的对症支持治疗。
心肺功能监护及支持
重症肺炎极期常处于心肺功能衰竭的高危状态，快速心肺功能 评估操作可概括为望、听、触3个步骤。3者同时进行，望和听 贯彻评估始终。望：患儿体位或姿势、面色、精神和呼吸状态 （胸廓起伏、三凹）、口鼻分泌物及对环境或外刺激的肢体和 语音反应。触：肢体温度、肌张力和肌力、中心（颈内和股动 脉）和周围脉搏（桡和肱动脉）强弱和节律。听：呼吸呻吟、 痰鸣、用听诊器听心率、心律和吸气相呼吸音强弱。及时地辨 认潜在性或代偿性呼吸、循环功能不全状态，并给予及时，适 宜的心肺功能支持是正确有效治疗婴儿重症肺炎的基础。
小儿重症肺炎的诊断思路
１、注意呼吸频率，注意有无紫绀，鼻扇，胸壁凹陷 ，呻吟等； ２、胸部Ｘ片是判断肺炎的客观依据； ３、气道分泌物培养可协助肺炎的病因鉴定、明确导 致肺炎的病原； ４、其他辅助检查 如 CT、 B 超可进一步鉴别和确定 有无脓气胸、 肺脓疡、 占位性病变、 肺发育不良 等。 ５、注意有无并发症及合并症的存在。
几种病原重症肺炎的临床表现特点
病原 金葡菌 发生 免疫力差 长期用激素 院内感染 条件致病菌 易耐药 肺部表现 两肺大叶性、多发性化脓性病变， 易形成脓胸/脓气胸 进行性紫绀，咳绿色或黄色脓痰 双侧下肺居多呈弥漫性浸润和多发 性小脓肿， 脓胸，肺部血管炎症性坏死和血栓 呼吸困难，重度喘憋，面色青灰， 紫绀 4～7天后出现肺部干湿罗音 肺实变，少量胸腔积液 其它表现 全身中毒症状 败血症，感染性休克 ，MODS 全身中毒症状 败血症，感染性休克 ，MODS 中央坏死的出血性皮 损 全身中毒症状， 少数患儿有皮疹
对症及支持治疗
积极治疗并发症及合并症；危重患儿 进行必要的营养支持。可依据情况应用免 疫球蛋白调节机体体液免疫状态，促进疾 病恢复。
预 祝 中 秋 快 乐 ！