以癫痫起病的神经梅毒临床特征与诊断附2例报告

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１ 临床资料 例 １： 男 ， ３８ 岁 。 因 反 复 发 作 抽 搐 ３ ｄ。 患 者 ３ ｄ 行 走 活
动时突然倒地， 呼之不应， 双上肢屈曲， 双下肢强直阵挛， 面 色青紫， 口吐白沫、小便失禁， 持续约 ２ ｍｉｎ 止。急诊送 入 当 地 医 院 途 中 又 出 现 类 似 抽 搐 发 作 １ 次 ， 入 院 后 予 “苯 巴 比 妥 ” 针肌注及 “卡马西平片”口服治疗， 仍间断发作两次， 遂转入 我院。患者长期在外地打工， 否认冶游史、输血史及癫痫病 史 。 入 院 查 体 ： Ｔ ３６．６℃， Ｐ ８４ 次 ／ｍｉｎ， Ｒ ２０ 次 ／ｍｉｎ， ＢＰ １２０ ／７５ ｍｍＨｇ， 神 清 ， 语 利 ， 内 科 查 体 无 特 殊 ， 颅 神 经 检 查 （ － ） ， 四肢肌张力正常， 肌力Ⅴ级， 腱反射对称引出， 感觉系 统 （ － ） ， 病 理 征 （ － ） ， 脑 膜 刺 激 征 （ － ） 。 辅 助 检 查 ： 头 颅 ＣＴ 未 见 异 常 。 脑 电 图 背 景 以 ７～１０ ＨＺ 低 中 波 幅 脑 电 活 动 为 主 ， 左侧额、顶区阵 发 ３～６ ＨＺ 中 高 波 幅 慢 波 或 尖 头 θ波 。 血 清 梅 毒螺旋体抗体 （ ＴＰ－ Ａｂ） ＥＬＩＳＡ 初筛 试 验 （ ＋） ， 甲 苯 胺 红 不 加 热血清试验 （ ＴＲＵＳＴ） （ ＋） ， 梅 毒 螺 旋 体 明 胶 凝 集 试 验 （ ＴＰ－ ＰＡ） （ ＋） 。 脑 脊 液 ： 初 压 １６５ ｍｍＨ２Ｏ， 细 胞 数 、 糖 和 氯 化 物 正 常 ， 蛋 白 ０．６１ ｇ ／Ｌ， 脑 脊 液 非 特 异 性 梅 毒 螺 旋 体 抗 原 试 验 （ ＶＤＲＬ） 阳性。肝肾功能、血糖、电解质、三大常规、凝血功 能、心电图及胸片均未见异常， 血 ＨＩＶ （ － ） 。确诊为神经梅毒 继 发 性 癫 痫 ， 予 氨 苄 青 霉 素 驱 梅 、 丙 戊 酸 钠 抗 癫 痫 等 治 疗 １９ ｄ， 未再发抽搐， 复查脑脊液示蛋白降至 ０．４３ ｇ ／Ｌ。
脑脊液检查对于神经梅毒的诊断最为重要。据 ＣＤＣ 统计， 脑 脊 液 ＶＤＲＬ 试 验 的 特 异 性 可 达 １００％， 若 结 果 阳 性 ， 可 作 为 神 经 梅 毒 的 确 诊 依 据 ［７］ ； 但 其 敏 感 性 仅 为 ２７％， 漏 诊 率 较 高 ， 由于其试剂昂贵且需临时配制， 因此大大限制了其临床应用， 目 前 多 以 ＲＰＲ 等 试 验 替 代 。 脑 脊 液 梅 毒 螺 旋 体 血 凝 试 验 （ ＴＰＨＡ） 、ＴＰＰＡ 和荧光密螺旋体抗体吸收试验 （ ＦＴＡ－ ＡＢＳ） 虽 然敏感性较好， 但由于检测的是梅毒螺旋体 ＩｇＧ 抗体， 可以穿 透血脑屏障， 因此主要用于神经梅毒的排除诊断。另外， 脑脊 液常规及生化检查也是诊断神经梅毒的重要参考指标。神经梅 毒 患 者 脑 脊 液 白 细 胞 数 增 多 （ ﹥１０ ／ｍｍ３） ， 以 淋 巴 细 胞 为 主 ， 亦有少量浆细胞和单核细胞； 蛋白含量升高 （ ﹥０．５０ ｇ ／Ｌ） ， 球 蛋白比值增高； 糖、氯含量基本正常； 脑脊液检查的动态变化 还可作为神经梅毒疗效观察和预后判断的灵敏指标。
血清学检查是诊断神经梅毒的重要依据。长期以来， 检测 梅毒大多采用快速血浆反应素环状卡片试验 （ ＲＰＲ） 和 ＴＲＵＳＴ 试验两种方法， 因其方法简便、快捷而受到广泛应用， 但对潜 伏性梅毒、神经梅毒、三期梅毒和治疗后梅毒敏感性不高。因 此 ， 近几 年 来 普 遍 采 用 酶 联 免 疫 吸 附 试 验 （ ＥＬＩＳＡ） 法 进 行 梅 毒 血 清 学 筛 查 ， 大 大 提 高 了 阳 性 检 出 率 。ＴＰＰＡ 试 验 由 于 是 使 用梅毒螺旋体毒株制成抗原， 检测血清中的梅毒特异性抗体， 特 异 性 好 、 灵 敏 度 可 达 １００％［６］ ， 已 是 目 前 公 认 的 梅 毒 血 清 确 证试验。
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不能凭单一的实验室检查指标来确定诊断， 需综合考虑。美国 疾 病 预 防 与 控 制 中 心 （ ＣＤＣ） １９９７ 年 修 订 的 神 经 梅 毒 实 验 室 诊 断 标 准 如 下 ［５］ ： 梅 毒 血 清 学 试 验 和 脑 脊 液 ＶＤＲＬ 试 验 阳 性 ； 如 脑 脊 液 ＶＤＲＬ 试 验 阴 性 ， 但 具 备 不 明 原 因 的 脑 脊 液 蛋 白 ﹥ ０．５０ ｇ ／Ｌ 和白细胞﹥１０ ／ｍｍ３， 以及不明原因符合神经梅毒的临 床症状和体征， 均可作为神经梅毒疑诊病例。
以癫痫起病的神经梅毒临床特征与诊断 （附２例报告）
何萍
摘要： ［ 目的 ］ 探讨以癫痫为首发症状的神经梅毒临床特征， 以及实验室及影像学检查在诊断中的价值。 ［ 方法 ］ 回顾性分析 ２ 例以癫痫为首发症状神经梅毒患者的临床资料， 并结合文献进行讨论。 ［ 结果 ］ ２ 例患者均是急性起 病 ， 以 癫 痫 大 发 作 为 主 要 临 床 表 现 ； 血 清 梅 毒 螺 旋 体 抗 体 （ ＴＰ－ Ａｂ） ＥＬＩＳＡ 初 筛 试 验 、 甲 苯 胺 红 不 加 热 血 清 试 验 （ ＴＲＵＳＴ） 和 梅 毒 螺 旋 体 明 胶 凝 集 试 验 （ ＴＰＰＡ） 均 为 阳 性 ， 脑 脊 液 非 特 异 性 梅 毒 螺 旋 体 抗 原 试 验 （ ＶＤＲＬ） 阳 性 ， 头 颅 ＣＴ 均未见异常。 ［ 结论 ］ 以癫痫为首发症状的神经梅毒起病隐匿， 以癫痫发作为主要临床表现， 漏诊率高； 诊断主要 根据临床病史、梅毒血清学及脑脊液检查综合考虑。
神经梅毒的诊断目前尚无统一的金 标 准 ［４］， 主 要 依 靠 临 床 病史、特征性的脑脊液异常、梅毒血清学检查阳性， 同时排除 其他可引起同样神经功能缺失和脑脊液异常的神经系统疾病，
现代预防医学 ２００８ 年第 ３５ 卷第 １７ 期 Ｍｏｄｅｒｎ Ｐｒｅｖｅｎｔｉｖｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ， ２００８， Ｖｏｌ．３５， ＮＯ．１７
关键词： 神经梅毒； 癫痫； 临床特征； 诊断
神 经 梅 毒 （ ｎｅｕｒｏｓｙｐｈｉｌｉｓ， ＮＳ） 是 由 苍 白 密 螺 旋 体 侵 犯 大 脑、脑膜或脊髓引起的பைடு நூலகம்种慢性中枢神经系统感染性疾病。神 经梅毒患者中癫痫的发生 率 为 １４％～６０％［１］， 平 均 年 龄 为 ３５．９～ ４２．６ 岁［２］ ， 但以癫痫为首发症状的神经梅 毒 非 常 少 见 ， 国 内 多 为个案报道， 临床漏诊率高， 预后往往不良。为提高对本病的 认识， 现将我们近 ３ 来收治的 ２ 例以癫痫为首发症状的神经梅 毒患者报告如下， 并结合文献进行分析。