吞咽困难课件

吞咽困难
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量表
• 量表来源及种类 大多数来自日本
吞咽困难
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吞咽困难量表1
量表1：吞咽困难评价标准。来自日本康复学界，分为0-10 分，分数越高
表示吞咽困难的程度越低，10分表示正常吞咽。该量表包含康复训练方法的选择 ，以营养摄取途径为线索反应经口进食的能力，分级较细。
量表2：洼田饮水试验。是日本学者洼田提出的，分级明确清楚，操作简
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临床检查
唇（口轮匝肌） • 对称性
活动范围 示齿 微笑 噘嘴 吹口哨 唇歪向内侧面
• 力量 用力缩拢双唇 沿着唇的全长用压舌板 尽力抬起
• 感觉 闭上双眼 用棉签轻刷、压唇部 用锐物轻压唇部
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临床检查
• 下颌 尽力张口 是否对称 张开的宽度（正常 成人门齿间距45 ~50mm）
• 量表
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临床检查的内容
• 病史及主诉 • 意识、姿势、认知状态、合作能力 • 口面检查，评估面、唇、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、感觉
及反射 • 记录直接进食不同黏度食物的实验结果及看到口、咽阶段的特征 • 注意对喉偏移及喉运动时间进行肉眼观察，最好有传感器的触觉
监测。须评估音质、补偿性策略的效果。
• 软腭
• 音质
张口发／ｅ／音观察软腭 声音嘶哑
抬高 • 咽感觉 用棉签触及咽喉壁、舌根 观察咽反射 •喉 呼吸状态
自主咳嗽
湿性嘶哑发音 音调过低 声调下降 失音 鼻音过重 • 喉上抬 观察／用手触摸喉结运动 上抬幅度
数数时维持呼吸状态 上抬速度
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实验性吞咽
• 干吞咽
• 安全至上
一分钟内至少吞咽三 次 • 给以一定量ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ度的液体及 食物
单，利于选择有治疗适应证的患者。但是该检查根据患者主观感觉，与临床和实 验室检查结果不一致的很多。并要求患者意识清楚并能够按照指令完成试验。
• 咽阶段 • 食管阶段
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吞咽生理：口准备阶段
• 是指咀嚼食物，将食物与唾液充分混合形成食团，使食物适合吞 咽。
• 这个过程中唇、舌、颊软腭将食物围在口中，避免流出或提前跨 过舌根部进入咽部。
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口准备阶段
• 咀嚼肌无力
食团形成障碍
吞咽不能或延迟
• 唇（口轮砸肌）无力
从口角漏出
流涎
• 误吸是发生肺炎最显著的危险因素，一项卒中病人的回顾性研究 发现误吸使肺炎发生率增高7.6倍。
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• 吸入性肺炎造成急性卒中相关死亡的34% • 分类：化学性、细菌性、机械性气道梗阻 • 是卒中后第一个月内患者死亡的第三大因素
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吞咽困难的其他并发症
• 营养不良 • 脱水 • 鼻饲令患者感到尴尬，造成心理及情绪改变
• 一过性重构：喉入口关闭，食管入口开放 • 从气道改变为吞咽通道 • 几个顺序与强度密切协调的动作 • 几乎同时发生（1秒钟）
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咽阶段
• 喉结构上提前旋 • 环咽肌开放 • 会厌返折 • 喉口关闭 • 声门关闭
• 上提不能或不充分使得舌 根不能充分保护 造成无 效吞咽
• 环咽肌开放不全 食物梗阻感 用力吞咽 咽部食物滞留
观察有无吞咽困难的 表现：
估计误吸严重者避免实验 有急救措施及人员 从少量开始 从容易吞咽的食物开始 避开患者的问题
观察吞咽启动是否延 迟
从凉白开水开始
有无误吸、音质化、 呼吸困难等。
观察采取一定策略的
效果
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饮水试验
• 方法： 三杯水试验：10ml,50ml,90ml 病人直坐位，饮用时不进行任何干扰 观察有无呛噎、咳嗽、音质改变或努力 吞咽
• 一般来讲，临床检查应该明确吞咽障碍是否存在 • 明确引起吞咽困难的部位和机制 • 明确可能的病因 • 推测吞咽障碍的过程
在上述推测的基础上确定一个治疗计划，提出问题，进一步明 确吞咽障碍的原因及相应的治疗计划，确定患者是否能进行和耐 受仪器检查。
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临床评价
• 临床检查 ——病史 ——体格检查 ——实验性吞咽
• 颊肌 鼓腮 颊不回缩
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临床检查
•舌 前伸 左右抵颊部 上抵软腭 回缩 舌后部隆起 舌尖沿着上下颌的 齿颊沟舔一圈
• 鼓腮情况下观察胸廓 呼吸运动（正常情况 下鼓腮时可做许多呼 吸动作）
• 用手挤压鼓起的颊部 观察气流是否从鼻孔 中流出（正常时气体 应从唇间漏出）
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临床检查
• 咽肌收缩
重复吞咽
• 软腭与咽喉壁封闭障碍 • 误吸：吞咽中咳嗽
• 音质变化
• 食物滞留，重复吞咽
吞咽困难 • 鼻返流
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卒中后吞咽困难评价和治疗
• 卒中后吞咽困难的评 价：
——床旁评价（临床评 价）
——仪器评价
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• 卒中后吞咽困难的治疗：
——直接方法 ——间接方法
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临床评价的目的
脑卒中吞咽障碍训练
•
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吞咽困难是脑卒中患者重要的并发症
脑卒中人群中发生率40~50% 单侧半球卒中人群发生率约35% 脑干卒中人群发生率约67% 混合型脑卒中人群吞咽困难发生率约为
16.5%~50%
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吞咽困难的并发症：误吸、营养不良、脱水
• 51~73%的有吞咽困难的卒中病人会发生误吸，即食物或唾液侵入 气道，并进入真声带以下的气管。
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什么是卒中后吞咽困难？
• 吞咽困难（Dysphagia）的定义： 指由包括卒中在内的许多病理情况导致吞咽过程中的困难表
现。卒中导致的吞咽困难的特点是：不能将食团安全地从口中送 入胃而没有误吸的过程，其中包括吞咽的口阶段障碍，比如咀嚼， 舌的运动障碍。
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吞咽的正常过程
• 口阶段 口准备阶段 自主阶段
• 颊肌无力
食团形成障碍
口内食物残留
• 舌与软腭无力
食团形成障碍
舌腭连接功能障碍
误吸
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口自主阶段
• 舌和颊肌推进食团开始向后运动到进入咽部之前的过程。 • 舌、颊肌功能障碍 食团推进障碍 分次吞咽 仰头吞咽 吞咽启动困难 吞咽延迟 口内食物残留
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咽阶段
• 是指食团从进入口咽部到通过食管上括约肌（ＵＥＳ）进入食管 的这一阶段
• 影响卒中康复结局 • 延长住院时日 • 增加死亡率及致残率 • 增加花费
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评价和治疗卒中后吞咽困难的目的和意义
• 降低卒中死亡率和致残率、缩短平均住院日 • 改善卒中患者功能预后，提高生活质量 • 减少卒中相关吞咽困难导致的各种并发症 • 评价和治疗十分重要，是急性期治疗及康复的重要方面