重症肺结核

重症肺结核临床救治

进入21世纪后，结核病依然是影响人民健康的严重公共卫生问题，而且是制约国家进步和经济发展的重大社会问题。重症肺结核是结核病防治的重点和难点，充分认识重症肺结核的危害性和难治性，采取针对性的防治策略和措施，防止和减少重症肺结核病例，对加速国家结核病控制规划(NTP)的实施有重要意义。

重症肺结核的成因是多方面的，部分病例起病即呈重症表现，如大咯血、血行播散型肺结核、结核性脑膜炎所致昏迷等，但主要原因还是在防治方面，如患者治疗顺从性差、经济困难、药物副作用等多种原因导致的不规则化疗及过早停药；化疗方案不合理，表现为菌阳及空洞病例的杀菌药种类不够，剂量不足，用法不当，尤其是复治方案未能避免交叉耐药，而常用增加1~2种药物的升阶梯治疗，导致肺结核的复治和难治，发展至一侧或多个肺野肺毁损，代偿性肺气肿、肺心病、呼吸衰竭、心力衰竭等。重症肺结核的救治除了结核本病的治疗外还涉及到其他相应临床问题的处理。

一、肺结核化疗方案的制定：

初治肺结核的定义：有下列情况之一者为初治：①尚未开始抗结核治疗的患者；②正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者；③不规则化疗未满 1 个月的患者。初治方案：强化期2 个月/ 巩固期4 个月。常用方案：2S ( E) HRZ/ 4HR ；2S ( E) HRZ/ 4HRE；2S ( E) HRZ/ 4H3 R3；2S3 ( E3 ) H3 R3Z3/4H3 R3；2 HRZ/ 4HR。菌阴肺结核患者可在上述方案的强化期中删除链霉素或乙胺丁醇。

复治肺结核的定义：有下列情况之一者为复治：①初治失败的患者；②规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者；③不规律化疗超过1 个月的患者；④慢性排菌患者。复治方案：强化期2个月/ 巩固期6个月或强化期3个月/ 巩固期5个月。常用方案：2SHRZE/ 6HRE；2SHRZE/ 6H3 R3 E3；3S3 H3R3Z3 E3/ 5H3R3 E3；3HRZEO/ 5H3L1O3。复治患者应做药敏试验，对于上述方案化疗无效的复治排菌病例可参考耐多药肺结核化疗方案并根据药敏试验加以调整，慢性排菌者一般认为用上述方案疗效不理想，具备手术条件时可行手术治疗。对久治不愈的排菌者要警惕非结核分支杆菌感染的可能性。

耐多药肺结核的治疗：对至少包括INH 和RFP 两种或两种以上药物产生耐药的结核病为MDR – TB，所以耐多药肺结核必须要有痰结核菌药敏试验结果才能确诊。选择新药、敏感药，增加高水平杀菌药和灭菌药的数量组成化疗方案为准则。方案由含新药或3种敏感药在内的4-5种药物组成。二线抗结核药物是耐多药肺结核治疗的主药，包括①氨基糖苷类：

阿米卡星(AMK) 和多肽类卷曲霉素（CPM）等。②硫胺类：乙硫异烟胺(1314TH) 、丙硫异烟胺（TH）。③氟喹诺酮类：氧氟沙星(OFLX) 和左氧氟沙星(LVFX) ，与PZA 联用对杀灭巨噬细胞内结核菌有协同作用，长期应用安全性和肝耐受性也较好。④环丝氨酸：对神经系统毒性大，应用范围受到限制。⑤对氨基水杨酸钠：为抑菌药，用于预防其它药物产生耐药性。⑥利福布丁(RBT) ：耐RFP 菌株中部分对它仍敏感。⑦异烟肼对氨基水杨酸盐(帕星肼,PSNZ)：是老药，但耐INH 菌株中，部分对它敏感。WHO 推荐的未获得(或缺乏) 药敏试验结，但临床考虑MDR-TB 时，可使用的化疗方案为强化期使用AMK(或CPM) + TH + PZA + OFLX联合，巩固期使用TH + OFLX联合。强化期至少3 个月，巩固期至少18 个月，总疗程21 个月以上。若化疗前或化疗中已获得了药敏试验结果，可在上述药物的基础上调整，保证敏感药物在3 种以上。

二、重症肺结核主要临床类型及其救治策略：

（一）肺结核合并大咯血及其临床救治：

大咯血是内科急危重症，肺结核是引起大咯血最常见的疾病之一，肺结核咯血原因多为渗出和空洞病变存在或支气管结核及局部结核病变引起支气管变形、扭曲和扩张，病理基础是压力高的支气管动脉破裂。咯血量的多少与受损血管部位和血管损伤程度有关，而与病灶大小和多少即肺部原发病变程度不成比例。小咯血多因炎性病灶的毛细血管扩张及损伤所致。而病变侵蚀小血管，管壁破坏时引起中量咯血。如空洞壁肺动脉分支形成的肺动脉瘤破裂则引起大咯血。

大咯血为1次咯血量≥100ml或24h≥500ml。大咯血需警惕有无窒息，室息是咯血致死的主要原因，凡遇有以下情况容易导致气道阻塞和窒息，应引起注意：①肺部病变广泛，心肺功能不全，咳嗽无力，痰液积聚者；②支气管引流不畅者，又曾用过多镇静止咳剂或沉睡中突然咯血者；③反复喷射性咯血不止者；④咯血过程患者精神过度紧张或血块刺激，可引起支气管和喉部痉挛。窒息先兆常表现为胸闷、气促，烦躁不安，咯血不畅，血量突然减少或有血块咯出，患者出现紫绀、大汗淋漓，严重窒息患者迅速发生昏迷、抽搐。阻塞性肺不张患者则可出现肺不张体征(患侧胸壁塌陷，叩诊浊音，呼吸音减弱、消失，气管及心浊音移向患侧)，均须及时组织抢救。

咯血引起失血性休克者临床不多见，原因是当大咯血导致低血压时，由于肺循环压力降低，大量咯血常可减轻或中止。但如因主动脉瘤破溃于支气管内或肺结核空洞壁上的假性动脉瘤破溃时，可发生严重的大量咯血而导致失血性休克。当咯血速度快时，可从鼻腔和口腔大量涌出血液，患者伴有心率加快、全身冷湿、面色灰自、血压下降等表现。

临床救治：

1、防治窒息：大咯血的治疗最重要的是防治“咯血窒息”，窒息抢救应分秒必争，迅速而准确。一旦发生窒息，应着重保持呼吸道通畅，做好体位引流，同时做好气管插管、人工通气的准备。让患者取头低卧位，面部偏向一侧，或者将患者倒置，躯干与床成45~90度。鼓励患者将血咯出，并由另一医护人员轻托患者的头部向背部屈曲并拍击背部，帮助将气道内的血块排出。对牙关紧闭者用张口器将牙撬开，舌钳将舌拉出，挖出口咽内积存的血块。或经鼻插管气管内负压吸引，通过咳嗽反射或抽吸作用，排除管腔内的血块。病情危重者，或体位引流失败，应不失时机在直接喉镜下插入气管导管或支气管镜用吸引器抽吸支气管、气管内的凝血块与血液，必要时做气管切开手术，急速吸出气管支气管内凝血块与血液，同时配合高流速吸氧，以改善缺氧。

2、一般处理：①镇静休息及对症处理。大咯血应绝对卧床休息，保持环境安静，稳定病人情绪，通常可取患侧卧位以减少出血和避免血液吸入到健侧肺部，若不能明确出血部位者，则暂取平卧位，慎用镇静剂和镇咳药。②加强护理，密切观察。应定时测量血压、脉搏和呼吸。宜给予温凉流质饮食，同时为防止患者用力大便而加重咯血，应保持大便通畅。对大咯血伴休克者，应注意保温，对伴有高热者，胸部或头部可置冰袋有利于降温止血。对于短期大量咯血，或持续反复咯血者，全身倩况较差、呼吸功能不全以及情绪紧张的患者，及时发规窒息、肺不张或失血性休克等并发症，做好抢救准备。

肺不张及肺部感染血块堵塞气道，依其范围大小，可发生全肺、肺叶或肺段不张。全肺或肺叶广泛不张，可有明显的缺氧和呼吸困难症状。全肺不张的处理可参照窒息处理方法。肺段不张如无明显症状，可待咯血停止后，作体位引流，经拍击患者胸背，鼓励其咳嗽，咯出血块，或应用纤维支气管镜将气道内血块吸出。由于气道内长期积聚血块，可诱发支气管和肺的感染。临床表现为发热、畏寒、咳嗽、脓性血痰，肺部湿性啰音增多等。此时应积极抗感染、加强痰液引流等。

大咯血并发休克的处理首先是积极止血，输同型血和补充血容量，可以维持有效的血容量，对失血性休克治疗至关重要。输血除补充失血量之外，还可补充凝血因子，尤其对伴有凝血机制障碍的大咯血患者有显效。如经上述处理血压不升，可酌情选用血管活性药物，如多巴胺或去甲肾上腺素，以维持正常血压水平，但不宜将患者血压提升过高，以免再次出血。

3、药物止血：肺结核咯血治疗以药物为主，主要有：①影响血管舒缩运动的药物：如垂体后叶素、普鲁卡因、酚妥拉明及其他血管活性药物，如硝酸甘油、钙离子拮抗剂硝苯地平、抗胆碱药阿托品、山莨菪碱等。②促进血液凝固药，如维生素K、鱼精蛋白、凝血酶、