霍邱二院外科医师手术权限授权表

医师诊疗范围权限表模板(XXX科)

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医师签名
签名：
院长
医务部
科主任
5
抗菌药物非限制使用权限
6
孕产妇及儿童处方权限
7
8
9
二．手术开展（主刀）范围权限：
注：手术权限中，“F”即“Full”，代表可主持此类手术；“L”即“Limited”，代表在上级医师临场指导下可逐步开展此类手术；“N”即“No”，代表不能开展此类手术。备注中“H”表示高风险手术。
序号
手术名称
级别备注XXX科医源自诊疗范围权限表姓名职称
执业范围
医师执业证书编号
一．抗菌药物、精麻药品、孕产妇及儿童处方权限：
注：处方权限中，“F”即“Full”，代表取得使用权限；“N”即“No”，代表未取得使用权限。
序号
处方权限名称
1
麻醉药品、第一类精神药品使用权限
2
第二类精神药品使用权限
3
抗菌药物特殊使用权限
4
抗菌药物限制使用权限

医院手术授权书范本

授权人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系方式：（联系电话）受权人：（姓名）职务：（职务）联系方式：（联系电话）鉴于授权人因身体原因需要接受手术治疗，为确保手术顺利进行，授权人特此向受权人授权以下事项：一、授权内容1. 受权人代表授权人进行手术前的相关检查、评估、准备等工作。

2. 受权人代表授权人与医院签订手术协议，并负责处理手术过程中的一切相关事宜。

3. 受权人代表授权人与医院协商确定手术时间、手术方式、手术费用等事宜。

4. 受权人代表授权人参与手术决策，包括手术方案的选择、手术风险的告知等。

5. 受权人代表授权人接收手术后的相关治疗、护理和康复指导。

二、授权期限本授权书自签署之日起生效，至授权人手术完成且术后康复良好之日止。

三、授权范围1. 受权人在授权范围内行使本授权书所列各项权利。

2. 受权人应严格按照医疗规范和程序进行手术操作，确保手术安全。

3. 受权人不得超越授权范围，不得将授权事项转委托他人执行。

四、授权撤销1. 授权人如需撤销本授权书，应提前书面通知受权人，并经双方协商一致后，本授权书自动失效。

2. 在授权撤销前，受权人应继续履行本授权书所列各项义务。

五、违约责任1. 如受权人在授权范围内违反本授权书约定，给授权人造成损失的，受权人应承担相应的法律责任。

2. 如授权人在授权期限内未经受权人同意擅自撤销本授权书，给受权人造成损失的，授权人应承担相应的法律责任。

六、其他事项1. 本授权书一式两份，授权人和受权人各执一份，具有同等法律效力。

2. 本授权书未尽事宜，双方可另行协商解决。

特此授权。

授权人签字：日期：受权人签字：日期：。

手术医师权限申请审批表

手术医师权限申请审批表
**手术医师权限申请审批表
姓名性别年龄
科室最高学历职称
现从事专业资格证号
获现职称时间执业证号
获现职称后从获现职称后完
事专业时间成手术例数
低年资住院医师□高年资住院医师□
申请手术医师低年资主治医师□高年资主治医师□级别（√）低年资副主任医师□高年资副主任医师□
主任医师□
申请手术级别一级手术□二级手术□三级手术□（√）四级手术□新展开手术□
可否展开特别
能□否□
手术（√）
科室议论建议：
经过仔细观察，以为同志切合年资医师申请条件，赞同其申请展开级手术权限。

科主任署名（盖印）：
年月日医务科审查建议：
医务科负责人署名（盖印）：
年月日医疗技术与人员资质管理委员会心见：
经过仔细研究，以为同志切合
年资医师申请条件，赞同授与其展开级手术权限。

委员会负责人署名（盖印）：
年月日注： 1.此表一式三份，医务科、手术室及本科室各留一份。

2.填写科室议论建议时需写清能否赞同申请的手术医
师级别及手术级别，若按规定赞同其展开部分更高级其他手术的须附注详细手术名称。

3.展开生手术职称一定为副主
任医师以上。

4.急诊手术可超越此权限但要实时联系上司医师参加手术。

手术权限申请表及手术资质授权书

术者权限申报表
手术医师手术权限申请审批表
注：1.请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页，复印统一使用A4纸）。

2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

3.开展新手术职称必须为主任医师。

手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;。

手术权限申请审批表及手术资质授权书修订稿

手术权限申请审批表及手术资质授权书
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手术医师手术权限申请审批表
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。

手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表。

外科医生手术权限授权表

外科医生手术权限授权表
1. 目的
本授权表的目的是确保外科医生在进行手术之前获得合适的授
权和许可，并明确他们所拥有的手术权限。

2. 授权程序
外科医生的手术权限由医院行政部门进行授权，并遵循以下程序：
- 外科医生向医院行政部门提出手术权限申请。

- 医院行政部门评估医生的临床经验、专业技能和培训情况。

- 医院行政部门根据评估结果，决定是否授予医生手术权限。

- 医院行政部门将授权结果通知外科医生，并记录在授权表中。

3. 手术权限级别
本授权表将外科手术权限分为以下几个级别，每个级别对应不
同的手术类型和风险等级：
- 一级权限：包括常见的低风险手术，如皮肤切割和拆线等。

- 二级权限：包括中等风险的手术，如小手术切除和修补等。

- 三级权限：包括高风险的手术，如器官切除和重建等。

- 四级权限：包括特殊复杂的手术，如移植手术和器官重建等。

4. 手术权限授权表
5. 授权变更和更新
- 任何授权变更或更新都需要医生和医院行政部门的书面同意。

- 授权变更或更新后，医院行政部门将更新授权表，并通知相关医生。

以上是《外科医生手术权限授权表》的内容，请医务人员遵循相关规定进行手术权限授权和管理。

备注：本文档仅供参考，具体授权程序和权限级别请根据医疗机构的实际情况进行调整和制定。

手术医师手术授权书模板

【授权单位名称】【授权单位地址】【授权单位电话】【授权单位传真】【授权单位邮编】【手术医师姓名】【手术医师性别】【手术医师年龄】【手术医师执业医师证号】【手术医师执业类别】【手术医师执业地点】【患者姓名】【患者性别】【患者年龄】【患者住院号】【患者入院日期】【患者出院日期】【手术科室】【手术名称】【手术日期】【手术时间】【手术地点】兹有本单位手术医师【手术医师姓名】，因【手术原因】，需对患者【患者姓名】进行【手术名称】手术。

为确保手术顺利进行，经单位领导批准，特授权【手术医师姓名】为患者【患者姓名】进行上述手术。

以下为手术医师【手术医师姓名】的手术授权内容：一、手术医师【手术医师姓名】在本次手术中具有以下权利：1. 根据手术需要，决定手术方式、手术步骤及手术过程中可能出现的风险；2. 指导麻醉医师对患者进行麻醉；3. 对患者进行手术操作，包括但不限于器械的使用、手术缝线、缝合等；4. 根据手术进展情况，调整手术方案；5. 对手术中出现的问题进行处理，包括但不限于手术并发症的处理；6. 指导手术助手及护士进行手术配合。

二、手术医师【手术医师姓名】在本次手术中应承担以下义务：1. 严格遵守医疗操作规程，确保手术过程安全、规范；2. 对患者进行充分沟通，取得患者及家属的知情同意；3. 对患者进行全面的术前检查，确保手术适应症；4. 在手术过程中，密切观察患者病情变化，确保患者安全；5. 对手术中出现的问题，及时向上级医师汇报，并采取相应措施；6. 术后对患者进行随访，了解手术效果及患者恢复情况。

三、手术医师【手术医师姓名】在本次手术中应遵守以下纪律：1. 严守职业道德，廉洁自律，不得收取患者或家属的任何财物；2. 保守患者隐私，不得泄露患者个人信息；3. 不得泄露手术过程中的任何技术秘密；4. 不得利用手术职权谋取不正当利益；5. 不得参与任何违法乱纪活动。

特此授权，本授权书自【手术日期】起生效，至【手术日期】手术结束后失效。

医师手术授权书

尊敬的医院领导及相关部门：兹有患者（姓名），性别（男/女），年龄（岁），身份证号码（号码），因（疾病名称）需要接受手术治疗，为确保患者生命安全和治疗效果，现将本人作为患者法定代理人，特此授权如下：一、授权事项1. 我授权（授权医师姓名），性别（男/女），年龄（岁），执业医师资格证号（号码），在（医院名称）担任（科室名称）医师，对我所代理的患者（姓名）进行手术治疗。

2. 授权医师在手术过程中，有权根据患者病情变化和手术进展，调整手术方案，决定手术方式，并采取一切必要的医疗措施。

3. 授权医师在手术过程中，有权对手术过程中可能出现的意外情况进行处理，包括但不限于调整手术方案、决定是否进行辅助手术、采取必要的抢救措施等。

4. 授权医师在手术过程中，有权请其他医师、护士等相关医务人员协助手术，并负责协调手术过程中的各项工作。

二、授权期限本授权书自签署之日起生效，至患者手术完成并出院止。

在此期间，授权医师在履行手术职责时，享有本授权书所赋予的权利。

三、授权范围1. 授权医师在患者手术过程中，有权决定手术方式、手术部位、手术范围等。

2. 授权医师在手术过程中，有权决定手术所需的医疗器械、药品、血液等。

3. 授权医师在手术过程中，有权决定是否进行辅助手术、进行术中探查等。

4. 授权医师在手术过程中，有权决定是否进行术后观察、治疗、护理等。

四、责任与义务1. 授权医师在手术过程中，应严格遵守医疗法规、医院规章制度和医疗伦理，确保患者生命安全和治疗效果。

2. 授权医师应充分尊重患者意愿，充分告知患者手术风险、手术方案、术后注意事项等，并取得患者或法定代理人的同意。

3. 授权医师在手术过程中，应确保医疗质量和医疗安全，避免因手术操作不当导致患者受到伤害。

4. 授权医师在手术完成后，应及时向患者或法定代理人反馈手术情况，并协助患者进行术后康复。

五、授权撤销在以下情况下，本人有权撤销本授权书：1. 患者或法定代理人要求撤销本授权。

手术医师级别授权书

授权编号：_______根据《中华人民共和国医师法》及相关法律法规的规定，结合_______医院（以下简称“我院”）的实际情况，经我院医学伦理委员会审议通过，现对我院手术医师_______（姓名）予以授权，允许其在授权范围内进行手术操作。

特此授权如下：一、授权范围1. 手术医师_______具有扎实的医学理论基础和丰富的临床经验，具备独立进行手术操作的资质。

2. 授权范围包括但不限于以下手术类型：（1）普外科手术：如阑尾炎切除术、疝修补术、胆总管结石取石术等。

（2）泌尿外科手术：如肾结石碎石术、前列腺增生电切术等。

（3）骨科手术：如骨折内固定术、关节置换术等。

（4）妇产科手术：如剖宫产术、宫外孕手术等。

（5）眼科手术：如白内障摘除术、角膜移植术等。

（6）耳鼻喉科手术：如鼻窦炎切除术、喉癌切除术等。

3. 授权手术医师_______在授权范围内进行手术操作时，应严格遵守医院规章制度、医疗操作规范和医疗技术操作规范。

二、授权期限本授权书自_______年_______月_______日起生效，至_______年_______月_______日止，有效期为_______年。

三、授权条件1. 手术医师_______应具备医师执业资格，且在授权范围内有至少_______年的临床工作经验。

2. 手术医师_______应通过我院医学伦理委员会的评审，具备良好的职业道德和职业素养。

3. 手术医师_______应具备授权范围内手术操作的技能和知识，且在我院进行过相关手术操作的培训和考核。

四、授权撤销1. 若手术医师_______在授权期间出现以下情况之一，我院有权撤销其手术医师授权：（1）违反医疗操作规范，造成患者损害的；（2）严重违反医院规章制度，影响医院正常医疗秩序的；（3）违反医师职业道德，损害患者权益的；（4）因个人原因无法继续从事手术操作的。

2. 手术医师_______在授权期间，如有需要更换授权范围或延长授权期限的，应提前向我院提出申请，经医学伦理委员会审议通过后方可变更。

医师手术资格权限申请审批表

科主任签名：Leabharlann 年月日医务科审核意见：
科长签名：
年月日
医院医疗质量与安全管理委员会意见：
院长/分管院长签名：
年月日
备注：1、申请手术栏，注明手术名称及手术级别。
2、开展新技术人员、必须是主治医师以上。
医师手术资格权限申请审批表
科室：
姓名
性别
出生年月
参加工作时间
取得执业医师资格时间
执业范围
职称
取得职称时间
申请手术：
本人陈述
手术完成情况汇总表
手术名称
主刀（例）
一助（例）
完成情况（并发症、医疗纠纷、医疗事故、非计划再手术等）
本人声明上述信息准确、真实。
申请人签字：
申请日期：
科室医疗质量与安全管理小组意见：

医师手术资格权限申请审批表

拟申请手术级别
无□ 一级手术□ 二级手术□三级手术□ 四级手术□
科室质量与安全管理小组审定意见：
组长签名：
年月日
医务科审核意见：
负责人签名：
年月日
医疗技术管理委员会讨论意见：
主任委员签名：
年月日
注：填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的医师级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
医师手术资格权限申请审批表
科室：年月日
姓名
性别
Байду номын сангаас年龄
最高学历
职称
获现职称后从事专业工作时间
所在科室
身份证号
资格证号
执业证号
申请手术医师级别
低年资住院医师□ 高年资住院医师□
低年资主治医师□ 高年资主治医师□
低年资副主任医师□ 高年资副主任医师□
主任医师□
原手术级别
无□ 一级手术□ 二级手术□三级手术□ 四级手术□

手术权限申请表图文稿

专家小组意见：
医教部签章：
年月日
管理委员会意见：
主任：
年月日
注：1.请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页，复印统一使用A4纸）。
2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
3.开展新手术职称必须为主任医师或进修学习后的高年资主治医师及以上职称。
手术权限申请表
手术医师手术权限申请审批表
姓
名
性
别
年龄
最高学历
职
称
获现职称后从事
临床工作时间
申请时间
所在专科
专
业
身份证号
资格证号
进修情况
执业证号
联系电话
申请手术医师级别（√）
低年资住院医师□
高年资住院医师□
低年资主治医师□?高年资主治医师□
低年资副主任医师□
高年资副主任医师□
主任医师□手术□
Ⅲ级手术□?
Ⅳ级手术□新手术□
申请理由：
自取得医生职称以来，本人现已熟练掌握级手术的操作步骤，能独立优质完成相应级别手术操作，并能严格掌握手术指征，对术中、术后并发症有深刻认识及应对措施，对手术疗效及所施手术病例的病情转归有较强预判能力。
申请医生签名：
科室讨论意见：
科主任签名：
年月日

医生手术授权书格式范文

授权人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系方式：（联系电话）被授权人：（姓名）执业医师资格证编号：（执业医师资格证编号）联系方式：（联系电话）鉴于授权人因工作需要，特授权被授权人（以下称“受权人”）在授权范围内，代表授权人进行以下医疗手术：一、授权范围：1. 受权人可在授权人指定或同意的医疗机构内，根据授权人的指示，对患者进行以下手术：（1）常规手术：包括但不限于开腹手术、胸腔手术、颅脑手术、骨科手术等；（2）微创手术：包括但不限于腹腔镜手术、胸腔镜手术、关节镜手术等；（3）其他经授权人同意的手术。

2. 受权人在授权范围内，有权决定手术方案、选择手术方式、决定手术时间及术后治疗方案。

二、授权期限：本授权书自签署之日起生效，有效期为____年，自授权之日起至____年____月____日止。

三、授权条件：1. 受权人须具备完善的医疗技术水平和职业道德，能够独立完成授权范围内的手术；2. 受权人须遵守国家法律法规、医疗行业规范及医疗机构的相关规定；3. 受权人须在授权范围内对患者进行手术，不得超出授权范围；4. 受权人须确保手术过程安全、有效，并按照授权人的要求及时报告手术情况。

四、责任与义务：1. 受权人应严格遵守授权范围，不得超出授权范围进行手术；2. 受权人应确保手术过程安全、有效，并对手术结果负责；3. 受权人应在手术过程中，严格按照授权人的指示进行操作；4. 受权人应保守授权人的医疗秘密，不得泄露患者隐私；5. 受权人应在授权期限内，定期向授权人汇报手术情况。

五、终止授权：1. 本授权书在授权期限届满时自动失效；2. 如遇以下情况，授权人有权终止授权：（1）受权人违反本授权书的规定；（2）受权人因个人原因无法继续履行授权职责；（3）授权人认为终止授权对授权人或患者有益。

六、其他：1. 本授权书一式两份，授权人和受权人各执一份；2. 本授权书自双方签字（或盖章）之日起生效。

授权人签字（或盖章）：年月日被授权人签字（或盖章）：年月日。