医疗文书规范化书写

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医疗文书及书写要求

查阅和借阅医疗文书应经过审批，并做好登记和记录，防止文书的丢失和损坏。
医疗文书的保密和安全
医疗文书应严格保密，不得随意泄露患者的个人信息和诊疗情况。
医疗文书应定期进行安全检查和维护，及时发现和处理安全隐患。
医疗文书应采取加密、防火、防盗等措施，确保文书的安全性。
Part
05
医疗文书书写常见问题及解决策略
医疗文书中的任何错误或遗漏都可能导致误诊、误治或纠纷，因此医务人员必须认真核对、审查和修改医疗文书。
完整性要求
医疗文书必须全面反映患者的病情、诊断、治疗和护理等信息，不得遗漏重要内容。
医疗文书必须按照规定的格式和要求填写，包括患者基本信息、病史、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗方案、护理计划等。
麻醉同意书
麻醉同意书由麻醉医师与患者或其家属进行沟通后填写，向患者或其家属说明麻醉方式、麻醉风险及注意事项，并由患者或其家属签署同意书。
03
会诊记录
会诊记录应当详细记录会诊意见及会诊医师的姓名、职称。如需进行其
他相关检查，也应在会诊记录中说明。
Part
03
医疗文书的质量要求
准确性要求
医疗文书必须准确记录患者的病史、症状、体征、诊断、治疗和护理等信息，不得有任何虚假或误导性陈述。
医疗文书应保存在干燥、通风、防潮的地方，避免阳光直射和高温，以保持文书的完好。
医疗文书应定期进行清点和检查，确保文书的完整性和安全性。
医疗文书的查阅和借阅
STEP 02
STEP 01
医疗文书的查阅和借阅应遵循相关规定和程序，确保文书的保密性和安全性。
STEP 03
借阅医疗文书应按时归还，并确保文书完好无损。

规范的医疗文书书写（共5篇）

规范的医疗文书书写（共5篇）第一篇：规范的医疗文书书写规范的医疗文书书写，不但是医疗安全、医患和谐关系的必要保障，更为未来学科发展留下宝贵的经验累积。

”卫生部“医疗质量万里行”督导检查组专家在哈医大二院检查工作时，再一次对临床医务工作者强调了规范医疗文书书写的重要意义。

自卫生部“医疗质量万里行”活动启动以来，为贯彻活动要求，坚持以病人为中心，提高医疗服务质量，保证医疗质量安全，在活动启动的各个阶段，我院临床内、外科召开多次动员、推进会议，多角度多层次地开展医疗质量安全工作。

全院范围的医疗质量规范活动启动以来，医务部编制了《医疗管理制度汇编》，期中包括医疗核心制度、医疗常规制度、药事管理制度。

《汇编》下发到各科室，医院要求临床科室对医疗核心制度认真学习、熟练掌握，并深刻理解制度内涵。

内外科全体医护人员以该活动主题“持续改进医疗质量，保障医疗安全”为目标，多措并举。

对病案管理体系进行了完善，进一步明确了各级医生的职责，坚持实行24小时总住院医生负责制、12小时住院医生负责制；坚持每天晚查房、值班医生（研究生）外语交班、每周一次全科疑难病例大讨论，将病历书写监控作为日常工作中的一项基本任务，常抓不懈；各科主任亲自考核医务人员医院核心制度、法律法规、三基知识及急救技能，并将此制度严格贯彻在医疗工作中。

检查组安健教授在院领导陪同下，从医疗管理、医疗质量、患者安全目标、医疗培训等方面对我院胸外科、耳鼻咽喉头颈外科、心内科、神经内科二病房、血液内科、风湿免疫科等进行了检查。

现场查看了医生交接班记录、重症抢救记录以及病历记录是否及时全面真实地记录了重症处理情况，并重点检查了死亡病历讨论、疑难病例讨论等资料，考核了医生对医院核心制度的掌握。

为保障内科病人护理工作的质量安全，神经内科等各科护士长对护士进行了护理质量、安全教育和相关技能培训，提高了护士护理风险、安全责任意识，进一步更新了质量安全观念，提高了护理质量管理理论水平和实际操作能力。

医疗文书书写及管理制度

医疗文书书写及管理制度一、总则为规范医务人员书写和管理医疗文件，强化病案质量管理和安全保障，制定本制度。

二、医疗文件书写规范1. 医师应当按照规范和规定，正确、准确地填写和填好所有病案和医疗文献，并在文献上进行签名和日期等信息。

2. 所有病案和医疗文献一律使用黑色或蓝色墨水，不能使用铅笔、彩笔、圆珠笔等书写。

3. 不得在医疗文献上使用涂改液，如确需涂改，应在涂改处注明最初意思，并加盖医师名章和日期。

4. 所有病案和医疗文献应该妥善保管，未接触或修改任何已记录的信息。

5. 医务人员在书写医疗文件时应遵循患者知情权、隐私权的规定，不得泄露患者隐私信息。

6. 特殊医学行为和手术操作应做好记录和备案工作，并录入电子医疗文件。

三、医疗文件管理规范1. 医务人员必须遵循国家规定和医疗行业标准管理和保管医疗文件。

2. 医务人员应及时记录所有病历、检查、诊断、治疗和手术内容，并按照需求进行归档和整理。

3. 医院应对医疗文件进行分类、编码、质量检查和审核，确保病案质量符合国家要求。

4. 医务人员应定期参加医疗文件书写培训，提高自己的写作技能和专业素养。

5. 医院应建立医疗质量管理体系，制定相应的标准和评估制度。

对质量良好的病案，应及时给予表彰和奖励。

6. 医院应备份所有纸质病案和医疗文件，并定期进行数据迁移和备份，确保形成完整的电子病历系统四、违规处罚1. 医务人员违反本制度的规定，对医疗文件存在造假、篡改、删除等行为，一旦查实，将依照相关法律法规和医疗行业标准进行严肃处理。

2. 受到违规处罚的医务人员应该补偿患者相应的损失，同时，医院应该及时向相关部门报告，并追究责任人的责任。

本制度自发布之日起生效。

由医院管理委员会负责监督实施和检查验收稿。

医疗文书规范

医疗文书规范1.引言医疗文书是指医务人员在开展医疗工作中产生的各类书面记录。

规范的医疗文书对于医务人员而言至关重要，它不仅是医疗过程中必要的法律依据，也直接关系到医疗质量和安全。

本文将介绍医疗文书的规范要求，以期提高医务人员的文书写作水平，确保医疗文书的准确性和有效性。

2.基本要求医疗文书的书写须具备以下基本要求：2.1 书面表达准确：医疗文书应准确、简明地记录患者的基本信息、病情描述、诊断结果、治疗方案等内容，避免模棱两可或含糊不清的描述。

2.2 逻辑条理清晰：医疗文书应按照时间顺序或相关主题进行排布，段落之间要有合理的逻辑链接，确保整个文书的条理清晰，方便查阅与理解。

2.3 客观中立态度：医疗文书应客观描述患者的病情和治疗效果，避免主观臆断、加以评价或带有个人情感色彩的表述。

必要时，可以引用客观的实验结果或其他医学证据作为支持。

2.4 规范用语严谨：医疗文书应使用通俗易懂、标准化的医学术语，避免使用模糊不清或歧义的词汇，减少术语的滥用和误用。

对于专有名词或缩写词，应当在首次出现时进行解释。

2.5 敏感信息保护：医疗文书中的敏感信息，如患者的个人身份信息、病史等应严格保密，遵守相关法律法规和医疗机构的保护规定。

3.常用医疗文书范例以下是几种常见的医疗文书范例，供医务人员参考：3.1 病历记录：详细记录患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断与治疗方案等内容。

3.2 出院小结：总结患者在住院期间的治疗情况，包括入院原因、诊断结果、用药情况、手术情况、治疗效果等。

同时对术后注意事项及返回社会的建议进行说明。

3.3 手术记录：详细记录手术过程中的关键步骤、病灶情况、手术所用材料和药物、术后处理等内容。

3.4 死亡证明：详细记录患者的基本信息、死亡时间、死亡原因、并进行签字、盖章等法定程序。

4.文书审核与修正医疗文书的质量由医务人员共同负责，应当经过审核和修正后方可正式归档。

医疗文书书写基本规范

麻醉术后访视记录
手术记录
反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。(24h内、另页) 书写者：术者or一助(术者签名）内容一般项目（姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法手术经过术中出现的情况及处理等(*含送检标本、出血量估计、并发症等)
01.
入院日期、死亡时间（具体到分钟）
02.
入院情况、入院诊断
03.
诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）
04.
死亡原因
05.
死亡诊断等。
06.
签名（*上级医师审核与冠签名）
死亡记录
其它小结与行为要求
如阶段小结、转科记录、转入记录、交班小结（经治医师发生变更之际*≥7天）、病情介绍等 ①一般项目：时间（入、小或转或交或接或）、转出和转入科室，姓名、性别、年龄 ②主诉、入院时情况和入院诊断 ③诊疗经过（*含转归） ④目前情况、目前诊断 ⑤诊疗计划（转科目的及注意事项〔or交〕或转入〔or接〕诊疗计划） ⑥签名
记录内容：姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
2
1
书写时机：入院不足24小时的患者，出院24h内完成（*交病人者在其离院前完成）
书写内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗情况、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
作用：*替代入院记录、首记、病程记录、出院小结。其他病历要求内容不能少。
3
24小时入出院记录
病情变化情况
重要的辅助检查结果及临床意义

规范医疗文书书写制度

规范医疗文书书写制度第一章总则第一条为了提高医院医疗文书书写质量，减少医疗纠纷风险，规范医疗文书的书写，保障患者权益，特订立本制度。

第二条本制度适用于本医院全部医务人员在工作中的医疗文书书写活动。

第三条医疗文书是医院医务人员对患者诊疗过程和结果的书面记录，包含病历、医嘱、检查报告、手术记录等。

第四条医疗文书的书写应遵从真实、完整、准确、规范、合法的原则。

第二章病历书写规范第五条医院各科室应订立病历书写规范，明确责任人和要求。

病历应由责任医师亲自填写或在负责人的引导下由其他医务人员填写。

第六条病历书写应包含主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案、病情察看等内容，必需时应写明医嘱和特殊要求。

第七条病历书写过程中，应使用标准化的术语和缩写，避开使用模糊、歧义或不规范的语言。

第八条病历书写应注意书写的清楚与乾净，如遇修改和增补，应注明时间、修改原因和修改内容，并由医务人员亲笔签字或电子签名。

第九条病历书写应注意保护患者隐私，不得随便透露患者个人隐私信息。

第三章医嘱书写规范第十条医嘱应由责任医师依据患者病情、诊断和治疗计划书写。

医嘱应包含药物、剂量、途径、用法、频次、疗程、注意事项等内容。

第十一条医嘱书写应使用规范化的药物名称、剂量单位和频次，避开使用模糊、歧义或不规范的语言。

第十二条医嘱书写应注意书写的清楚与乾净，如遇修改和增补，应注明时间、修改原因和修改内容，并由医务人员亲笔签字或电子签名。

第十三条抢救、手术、麻醉、输血等特殊治疗的医嘱应由主治医师亲自书写，并征得患者或其家属的知情同意。

第十四条医嘱书写完成后，应及时转达给相关医务人员执行，并做好记录、审核和追踪。

第四章检查报告书写规范第十五条检查报告应由责任医师书写，并及时签字审核。

第十六条检查报告书写应包含患者基本信息、检查项目、检查结果、诊断看法等内容。

第十七条检查报告书写应注意使用规范化的术语和缩写，并简明扼要地进行文字描述。

医疗文书书写规范与要求

医疗文书书写规范与要求一、引言随着医疗技术的进步和医疗保障体制的完善，医疗文书在医疗过程中的地位越来越重要。

准确、规范与完整的医疗文书能有效促进医患双方的沟通，保障病患的权益，并且对医务人员的职业素养和医疗事故的处理起到了重要的作用。

本文将介绍医疗文书的书写规范与要求，以提升医务人员的医疗文书书写能力。

二、病历书写规范与要求1. 病历的内容要求病历是临床医生在诊疗过程中记录患者病情和医疗措施的重要文书，因此其内容应当准确、详细，并且包含以下主要内容：(1) 基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、职业等。

(2) 主诉：患者自己所述的症状和不适。

(3) 现病史：详细描述患者的病情过程，包括症状出现时间、持续时间等。

(4) 既往史：记录患者的既往疾病史、手术史、过敏史等。

(5) 体格检查：包括患者的体温、血压、呼吸频率等详细测量结果。

(6) 辅助检查：记录患者做过的相关检查项目及结果。

(7) 诊断与治疗计划：根据病情和检查结果，给出明确的诊断和治疗计划。

2. 病历的书写要求(1) 书写工具：医务人员应使用黑色或蓝色字迹的签字笔，确保书写清晰可辨。

(2) 书写语言：使用简洁明了的语言，避免使用行话和缩写，确保医患双方都能理解文意。

(3) 书写时间：每一次书写病历时，应标注具体的日期和时间，方便追溯和沟通。

(4) 无空白缺页：病历应用完整的纸张书写，不得有空白和缺页，否则应进行注释和解释。

(5) 修改与签名：对于病历的修改应使用直线标注删除错误内容，并在修改后的内容后面签名，并注明修改的日期和原因。

三、手术记录书写规范与要求1. 手术记录的内容要求手术记录是对手术过程进行详细记录的文书，应包含以下主要内容：(1) 患者基本信息：与病历相同，记录患者的姓名、性别、年龄、职业等。

(2) 麻醉情况：记录使用的麻醉方式、麻醉药物的剂量和给药途径等。

(3) 手术过程：详细描述手术的步骤和操作方法。

(4) 出血量与输入量：记录手术过程中出血量和输血量等重要数据。

医疗文书书写规范

医疗文书书写规范
1. 书写规范：医疗文书书写应注意字迹、格式、结构、用词准确、简明易懂等基本要求。

医生要注意字迹清晰、不乱，书写格式整齐，结构严谨，语言简练明了。

2. 遵循医学术语标准：在书写医疗文书时，应遵循医学术语标准，采用规范的术语表达疾病的名称、诊断、治疗以及药品名称等。

3. 注意书写顺序：书写文书时，应按照病史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗过程、结论等一定的顺序，涵盖必要的信息，以保证信息的完整性。

4. 注意书写方法：书写时应采用简明扼要的表达方法，避免使用口语化的语言和过多的词汇，同时应注意书写的结构和逻辑，避免出现冗长的句子和重复的内容。

5. 要注明时间：在书写医疗文书时，需要注明时间，包括病史、体格检查、实验室检查、治疗过程及观察结果等重要时间节点。

6. 注意翻译外语文书：在书写外语文书时，应遵循翻译规范，准确表达疾病名称、诊断、治疗以及药品名称等信息。

7. 严格保密：在书写医疗文书时，应注意保密，严格控制病人的隐私信息，尤其是个人敏感信息，确保信息不被泄露。

8. 统一格式：在书写医疗文书时，应尽可能统一格式，以便于病人和其他医务工作者阅读和理解。

每种文书都有自己特定的格式，应按照要求书写。

9. 准确诊断：书写医疗文书时，应根据实际情况做出准确的诊断，避免不必要的误诊，为病人的治疗提供正确的指导。

10. 书写完整：在书写医疗文书时，应尽可能提供全面的信息，包括病史、体格检查、实验室检查、治疗过程及观察结果等，以便于其他医务工作者理解病情。

[精华]医疗文书书写标准

①生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压)； ②整体状况；
③皮肤黏膜及淋巴结； ④头面部(头、眼、耳、鼻、口腔)；
⑤颈部； ⑥胸部(胸廓、乳房、肺脏、心脏、血管)； ⑦腹部(全腹四诊、肝、胆、脾、肾、膀胱)；
⑧二阴及排泄物； ⑨脊柱四肢； ⑩神经系统。
（九）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
（十）辅助检查指入院前和本次入院24小时内所做的与本次疾病相关的
四、侵入性操作记录临床所进行的各类侵入性的五有、创交交操班(作接记，)内班录应完记应于成录当操。作后12小时在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后24小时
六、转科记录
包括转出记录和转入记录。
● 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；
放在后 8．医疗费用或精力花费多、诊疗时间长的疾病
放在前，相反则放在后
（十二）修正诊断修正诊断、补充诊断及确定诊断写在初步诊断的左下方，应当有医师签名并注明记录的（十三）签名日及期日。期书写住院记录的医师和上级医师须及
时签名。
二、24小时入出院记录患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记
二、手术知情同意书
在对患者进行手术治疗前，必须签署手术知情同意书。由患者家属签署，特殊情况下也可由患者本人签署。
三、麻醉协议书
麻醉协议书是指手术前，麻醉医师向
患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者或
其家属签署。
四、病危通知书
患者所患疾病可能危及生命时，
由经治医师或值班医师向患者亲属或关
系人或患者单位告知所患疾病及其严重
●主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见；

医疗文书书写规范最新版本

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五、特殊检查治疗同意书
进行有创或高费用的检查时，由经治医师或值班医师向患者亲属或患者本人告知检查的必要性及其风险，由患者亲属或患者本人签署。
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第五节医嘱单书写
●多项同一日期和同一时间的医嘱，在起始行和终末行注明日期时间和医师签名，中间栏目可用两点、连线。
●医嘱内容应准确清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟，不得涂改。
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第二章住院病历书写要求及内容
第一节住院志 ●住院记录 ●24小时内入出院记录 ●24小时内入院死亡记录等
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一、住院记录（一）主诉
●一般不超过20个字 ●原则上不能用诊断、检查结果代替症状，如“股
骨骨折12小时”或“腰椎间盘突出2周”
●亦不能用方言或似是而非的述说代替临床症状，如“龙骨痛1年余”或“排骨不舒服半个月”等均
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（三）既往史
既往的健康状况和过去曾经患过
的疾病等方面的问题
（四）过敏史
如未发现有过敏物存在，应书写为“否认有药物、食物及其它过敏史”。有过敏史者应详细记录，如药物皮试阳性、药物皮疹或过敏性休克。
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（五）个人史（六）婚姻、生育及月经史（七）家族史
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（八）体格检查
医疗文书书写规范
人民解放军第九二医院骨二科诸华超
第一章总则
•基本概念
病历：是指医务人员在医疗活动过程
图表、
中形成的文字、符号、
和，包
影像、切片等资料的总
括门（急）诊病历和住
病历书写的基本要求
1 客观、真实、准确、及时、完整。 2 使用蓝黑墨水、碳素墨水。 3 使用中文和医学术语 4 在书写过程中若出现错字，应当用双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹。

医疗文书写规范

医疗文书书写规范一、病历的范围：•病历息旨医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

（对病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录）•病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

•增加：特殊检查（治疗）允许书手术护理记录单护理记录化验单、医学影像检查资料等等。

二、病历书写基本要求方面1、原则：客观真实准确及时完整2、妗：•文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

•使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、朝名称等可以使用外文。

•词句中的数字一律用阿拉伯数字。

•Iinffi:mr∩Hg03、ffl三:•住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水；复写：蓝或者黑色油水的圆珠笔；过敏药物、上级医师修改及补充病历、取销医嘱：红笔•门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或者黑色油水的圆珠笔。

4、时间：•年、月、日、时•分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。

•礴就有两种：如2002年8月1日下午2点2002-8-1,14:00;2002.8.1.2pm.5、页码：•门（急）诊病历、住院病历。

•每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院（门诊）号，不留空白。

•每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2……页等。

•纸张大小6、修改：保持原记录清晰、可辨，不得涂改（包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹）•本人：书写过程中浮现错字，应当用双线划在错字上，正确的字写在其下方.•百:有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

注明修改日期，并在修改处签名.7、权限：病历内容按照规定由相应医务人员书写签名。

•实习医务人员、试用期医务人员：住院病历（俗称大病历），并经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

•进修医师：由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

医生病历文书规范化方案

医生病历文书规范化方案随着医疗技术的不断进步和医学知识的日益丰富，医生病历作为医生工作的重要一环，对于患者诊治和医学研究具有重要意义。

因此，规范化的医生病历文书成为医生们必须面对的问题。

本文将探讨医生病历文书规范化的方案，以提升医疗质量，并为医生提供标准化的病历撰写指南。

一、病历文书的结构与要点1. 病历文书的基本结构病历文书应包括患者基本信息、主诉、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病情观察等内容。

2. 患者基本信息患者基本信息包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等，以便医生进行记录和沟通。

3. 主诉主诉是患者自述的症状或不适，医生应详细记录患者主诉的内容，包括症状出现的时间、程度、部位等。

4. 既往史既往史包括患者过去的病史和手术史，其中重要的慢性病、过敏史等需要重点标注，有助于医生对患者进行综合评估。

5. 体格检查医生在进行体格检查时，应详细记录患者的身体检查结果，包括体温、血压、心率、呼吸频率、神经系统检查等。

6. 辅助检查辅助检查包括实验室检查、影像学检查、病理检查等，医生需要将检查结果详细记录下来，并进行适当解读。

7. 诊断医生根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，下达相应的诊断，应采用国际通用的疾病诊断编码，确保准确性和统一性。

8. 治疗方案医生应详细记录患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等，必要时应解释治疗的风险和不良反应。

9. 病情观察医生需记录患者病情观察结果，包括治疗效果、病情变化等，以期及时调整治疗方案。

二、医生病历文书的书写要求1. 书写规范医生病历文书应采用规范的书写方式，包括字迹清晰、用语准确、格式整齐。

2. 使用专业词汇医生在病历文书中应使用专业词汇，以确保专业性和准确性。

3. 避免使用缩写医生应避免过多使用缩写，特别是患者难以理解的缩写。

4. 病情描述要细致医生在书写病历时，应详细描述患者的病情，包括症状的程度、变化情况等。

5. 病历之间的连贯性医生在撰写连续的病历时，应保持病历之间的连贯性，便于患者的随访和医学研究。

医疗文书的规范化书写防范医患纠纷

医疗文书的规范化书写——防范医患纠纷1.中国的病历书写技术目前应该（）A．继续保持B．进行研究、讨论C．与临床医师无关2.完善病历书写技术的研讨团队的组成（）A．医院管理者、病案信息管理者、质量控制执行和制定者、网络工程师、临床医师B．政府部门、医政管理者、质量控制执行和制定者、临床医师C．学术团体、病案信息管理者、质量控制执行和制定者、医政管理者、临床医师3.完善病历书写技术要达到（）A．政府满意B．政府、民众满意C．政府、民众、医务人员满意4.病历书写内容的增加突出了（）A．法律、法规、行业标准的要求B．法律、法规、医师临床工作的要求C．行业标准、计算机技术的要求5.病历书写技术与其它技术一样（）A．不存在先进和落后之分B．存在先进和落后之分C．临床医师不易掌握6.病历书写是一门（）A．实践性技术B．实践性及实用性技术C．实践性、实用性技术及基本技能7.临床医学生在病历书写培训中主要的问题（）A．与学生自身不努力有关B．与教科书有关C．与临床教师的指导不良有关8.传统的住院病历/入院记录一般项目的设计（）A．基于手工操作层面B．结构合理不重复C．执行中无缺陷9.网络技术支撑的住院病历/入院记录一般项的设计是（）A．病案中最易实现的共享信息B．减少重复信息的书写C．A+B10.住院病历/入院记录一般项目中的病史陈述可靠性一栏可以（）A．继续保留B．用患者/家属签字确认病史描述属实代替C．删除此项目11.专科病历中体格检查应以专科情况为主重点突出（）A．本次疾病的阳性体征B．基础疾病的阳性体征C．全身检查的阳性体征12.急性阑尾炎专科查体中标志性体征的描述是（）A．全腹压痛B．右上腹压痛C．右下腹麦氐点压痛13.典型急性胆囊炎专科查体中标志性体征的描述是（）A．右上腹压痛B．右上腹压痛墨菲氐征C．全腹压痛14.临床疾病诊断名称书写应遵循和参照（）A．我国临床医师的书写习惯B．国际疾病分类（ICD-10）中的基本原则C．原用的教科书15.临床疾病中使用确定诊断名称可以被（）A．出院诊断、更正诊断所替代B．最后诊断、修正诊断、补充诊断所替代C．不可以相互替代16.首次病程记录（）A．可以被写成病历摘要B．便于采用“粘贴”技术C．应突出诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划17.首次病程记录的合理书写与ICD的基本原则（）A．无关B．有指导性C．使诊断、鉴别诊断可相互不分别描述18.首次病程记录的书写，可表达出（）A．循证医学的基本原则B．与住院病历书写一致的培训目的C．教科书的内容答案：BACABCCACBACBBCCBA。

医疗文书书写规范

医疗文书书写规范一、病历的范围：●　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

(对病人的疾病情况、诊断和治疗情况的文字记录)●病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

●　增加：特殊检查（治疗）同意书手术护理记录单护理记录化验单、医学影像检查资料等等。

二、病历书写基本要求方面1、原则：客观真实准确及时完整2、文字：●　文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

●　使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

●　词句中的数字一律用阿拉伯数字。

●　血压：mmHg。

3、用笔：●住院病历：蓝黑墨水、碳素墨水;复写：蓝或黑色油水的圆珠笔;过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔●门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。

4、时间：●年、月、日、时●分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。

●记录方式有两种：如2002年8月1日下午2点2002－8－1，14: 00;2002. 8. 1. 2pm.5、页码：●门（急）诊病历、住院病历。

●每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院（门诊）号，不留空白。

●每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2......页等。

●　纸张大小6、修改：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹）●本人：书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，正确的字写在其下方.●上级：有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

注明修改日期，并在修改处签名.7、权限：病历内容按照规定由相应医务人员书写签名。

●实习医务人员、试用期医务人员：住院病历(俗称大病历) ，并经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

医疗文书书写规范_课件

2021/5/27
16
医嘱
➢医嘱：医师在医疗活动中下达的医学指令。
➢医嘱内容及其始、停止时间应当由医师书写。
➢医嘱不得涂改。需取消时，应使用红色墨水标注“取消”字样并签字。
2021/5/27
17
➢其他记录：辅助检查、体温单、护理记录危重病人抢救记录等。（所有记录中患者姓名、床号、住院号等均不得有错）
2021/5/27
14
➢ 手术同意书：术前由经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，患者签名、医师签名等。
➢ 特殊检查、特殊治疗同意书：实施特殊检查特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由患者签署同意检查、治疗的医学文件。内容包括特殊检查和特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
2021/5/ห้องสมุดไป่ตู้7
29
调剂人员配药、发药的根据可作为医疗责任的法律凭证可作为药品统计、结帐的依
据
2021/5/27
21
处方笺类型
普通处方—— 白色第二类精神药品处方—— 白
色（右上角标注“精二”）急诊处方—— 淡黄色儿科处方—— 淡绿色麻醉药品和第一类精神药品处
方—— 红色（右上角标注 “麻、精一”）
➢ 国务院颁布的《医疗事故处理条例》中规定“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料”。明确患者有权复印或复制病历。
2021/5/27
4
病案（病历）重要意义-2
➢ 《医疗事故处理条例》于2002年9月1日实施，更加突出了病案的重要性，一旦发生医疗纠纷病案则成为评议、处理、判明责任的法律依据。
2021/5/27

医疗文书书写规范标准

医疗文书书写规一、病历的围：● 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

● 增加：特殊检查（治疗）同意书手术护理记录单护理记录化验单、医学影像检查资料等等。

二、病历书写基本要求方面1、原则：客观真实准确及时完整2、文字：● 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

● 使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

● 词句中的数字一律用阿拉伯数字。

● 血压：mmHg。

4、时间：●年、月、日、时●分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。

●记录方式有两种：如2002年8月1日下午2点2002－8－1，14: 00;2002. 8. 1. 2pm.5、页码：●门（急）诊病历、住院病历。

●每页用纸标注页码，填写患者、住院（门诊）号，不留空白。

●每一容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2......页等。

● 纸大小6、修改：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹）●本人：书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，正确的字写在其下方.●上级：有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

注明修改日期，并在修改处签名.7、权限：病历容按照规定由相应医务人员书写签名。

●实习医务人员、试用期医务人员：住院病历(俗称大病历) ，并经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

● 进修医师：由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。