第28章_抗心绞痛药物

1. 舒张血管，减少心肌耗氧量（↓氧需） 舒张血管，减少心肌耗氧量（ 氧需）
容量血管> 容量血管 阻力血管 • 扩张静脉，减少回心血量 扩张静脉， • ↓LVEDP，减小LVEDV，降低心室壁肌张力，降低前负 ，减小 ，降低心室壁肌张力， 荷 • 较大剂量舒张动脉，降低心脏的射血阻力，降低后负荷 较大剂量舒张动脉，降低心脏的射血阻力，
第四节
钙通道阻滞药
【药理作用和作用机制】 药理作用和作用机制】 阻断L 型电压依赖性Ca 阻断L-型电压依赖性Ca2+通道
– 舒张外周阻力血管 舒张外周阻力血管→↓后负荷 室壁张力与心室射血时间 心 后负荷→↓室壁张力与心室射血时间 室壁张力与心室射血时间→心 后负荷 肌耗O2 ↓ 肌耗 – 抑制心脏收缩力、↓心率 心肌耗 抑制心脏收缩力、 心率 心肌耗O2 ↓ 心率→心肌耗 硝苯地平无此作用） （硝苯地平无此作用） – 强大舒张冠 作用→↑心肌供 强大舒张冠A作用 心肌供 心肌供O2 作用 – 保护缺血心肌细胞：减轻Ca2+超载 保护缺血心肌细胞：减轻 超载 – 抑制血小板聚集
CM（钙调蛋白） CM（钙调蛋白） 钙拮抗药 Ca2+通道开放
×
Байду номын сангаас
细胞内Ca 细胞内 2+ ↑
4
Ca2+
CM
激活
MLCK(肌凝蛋白轻链激酶 肌凝蛋白轻链激酶) 肌凝蛋白轻链激酶 Actin(肌纤蛋白 与 肌纤蛋白)与 肌纤蛋白
MIC(肌凝蛋白轻链磷酸化 肌凝蛋白轻链磷酸化) 肌凝蛋白轻链磷酸化
肌动蛋白作用
– 劳累性心绞痛（劳累或情绪激动） 劳累性心绞痛（劳累或情绪激动） – 自发性心绞痛（不定时的频繁发作） 自发性心绞痛（不定时的频繁发作） – 混合性心绞痛
影响心肌供氧及耗氧的因素
心肌收缩力 动静脉氧 分压差 心率
耗氧
供氧
区域性血流 分布
室壁张力 冠状血流 左心室压力 心室容积 管状血 管阻力 主动脉 血压
• 普萘洛尔与硝酸酯类药物合用
1）协同降低耗氧量： ）协同降低耗氧量： 受体阻断药→ β -受体阻断药 → 对抗硝酸酯类所引起的反射性心 受体阻断药 率加快； 率加快； 硝酸酯类→ 可缩小β 受体阻断药所致的心室容积 硝酸酯类 → 可缩小 β -受体阻断药所致的心室容积 增大， 增大，心室射血时间延长 2）但二者都可降压→ 血压下降过多→冠脉流量减少 ）但二者都可降压→ 血压下降过多→ →心绞痛
单硝酸异山梨酯 (isosorbide(isosorbide-5·mononitrate) • 口服生物利用度 口服生物利用度100％ ％ • 半衰期4-5小时，持续作用时间长达 小时 半衰期 小时，持续作用时间长达8小时 小时 • 主要用于预防心绞痛 • 效果较硝酸异山梨酯好
第二节
β肾上腺素受体阻断药
3. 耐受性： 耐受性：
• 连续服用2-3周后 即可出现，且存在交叉耐受性； 连续服用2 即可出现，且存在交叉耐受性； • 耐受性机制： 耐受性机制：
– 硝酸酯类在细胞内生成NO过程中→SH氧化 → 巯基消耗, 含量 硝酸酯类在细胞内生成NO过程中→SH氧化 巯基消耗, NO过程中 减少所致（ 血管耐受” 减少所致（“血管耐受”）； – 血压下降→交感活性增加→激活肾素-血管紧张素系统→水、钠 血压下降→交感活性增加→激活肾素-血管紧张素系统→ 储留，血容量增加（ 伪耐受” 储留，血容量增加（ “伪耐受”）
2. 舒张冠状血管，增加缺血区血液灌注 舒张冠状血管，
选择性舒张较大的心外膜输送血管， 选择性舒张较大的心外膜输送血管，解除冠状动 脉痉挛， 脉痉挛，增加冠脉血流量 促进侧支循环开放， 促进侧支循环开放，迫使血流从输送血管经侧支 循环进入缺血区， 循环进入缺血区，改善缺血区血流量
心肌局部缺血时 主动脉
第二节 硝酸酯类
硝酸甘油（多元酯） 硝酸甘油（多元酯） • 作用特点
– 显效快：1-2分钟 显效快： 分钟 – 疗效确切，作用强：救命药 疗效确切，作用强： – 持续时间短：30分钟 持续时间短： 分钟 – 使用方便 – 经济
CH2 — ONO2 CH——ONO2 CH2 — ONO2
硝酸甘油（多元酯）的药理作用 硝酸甘油（多元酯）
肌丝滑动
肌肉收缩
钙拮抗药对平滑肌的松弛作用原理
【临床应用】 临床应用】
• 抗心绞痛 – 对各型心绞痛有效， 对各型心绞痛有效， – 变异心绞痛疗效首选 变异心绞痛疗效首选nifedipine • 急性心肌梗塞 – 可促进侧枝循环 缩小梗塞范围 可促进侧枝循环, • 联合用药 – 硝苯地平 受体阻断药 硝苯地平+β受体阻断药 – 心绞痛伴高血压，运动时心率加快 心绞痛伴高血压，
2. 长期大剂量应用可致高铁血红蛋白血症
♦ 机制：亚硝酸根离子（NO2-）迅速使血红蛋白氧化成高 机制：亚硝酸根离子（ 铁血红蛋白—血红蛋白携氧能力下降; 铁血红蛋白 血红蛋白携氧能力下降; 血红蛋白携氧能力下降 ♦ 静脉注射亚甲蓝(美蓝)解救--使高铁血红蛋白还原为血 静脉注射亚甲蓝(美蓝)解救---使高铁血红蛋白还原为血 红蛋白。 红蛋白。
给硝酸甘油后
输送血管
阻力血管 B 非缺血区 A 缺血区 B A
3. 使冠脉血流重新分配，增加心内膜下缺血区血流量 使冠脉血流重新分配，
扩张静脉， 扩张静脉，减少回心血量 ↓LVEDP，↓ LVEDV， 心室壁肌张力降低 ， ， 降低心室内压对心内膜下层血管压迫， 降低心室内压对心内膜下层血管压迫，使血流从心外 膜流入心内膜下层，增加缺血区血流量。 膜流入心内膜下层，增加缺血区血流量。
各类抗心绞痛药物临床适应症比较
急性发作 硝酸甘油 硝酸异山梨酯 β受体阻断药 钙通道阻滞药 稳定型 心绞痛 不稳定型 心绞痛 变异型 心绞痛
Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes
常用抗心绞痛药比较
心肌氧供需决定因素 室壁张力 心室容量 心室压力 心脏体积 心率 收缩性 心内外膜血流比率 侧枝血流量
心绞痛的病理生理基础： 心绞痛的病理生理基础：心肌组织氧的供需失衡
增加心肌供O 增加心肌供O2 （增加冠脉供血） 增加冠脉供血）
♦ ♦ ♦ ♦ 舒张冠A 舒张冠A 解除冠A 解除冠A痉挛 促进侧枝循环形成 降低前后负荷→减小心室舒张末期压力→ 降低前后负荷→减小心室舒张末期压力→增加心 内膜下区血流 ♦ 减慢心率→提高冠A血流灌注 减慢心率→提高冠A ♦ 抑制或消除血栓的生成
硝酸酯类 ↓ ↓ ↓ ↓ ↑ ↑ ↑ ↑
β受体阻断药 ± ↑ ↓ ↑ ↓ ↓ ↑ ↑
钙拮抗剂 ↓ ± ↓ ± ± ± ↑ ↑
硝酸酯类、 β受体阻断药及钙拮抗剂对心肌氧供需诸因素的影响 硝酸酯类、
思考题
硝酸酯类抗心绞痛机理、 硝酸酯类抗心绞痛机理、临床应用及主要不良 反应。 反应。 β-受体阻断药的抗心绞痛机理、临床应用及与硝 受体阻断药的抗心绞痛机理、 受体阻断药的抗心绞痛机理 酸酯类合用能相互增效机理。 酸酯类合用能相互增效机理。
– 对急性心肌梗塞者，能降低心肌耗氧量，增加缺血区的供血， 对急性心肌梗塞者，能降低心肌耗氧量，增加缺血区的供血， 缩小梗塞范围。 缩小梗塞范围。 – 对心衰患者，可降低心脏前后负荷。 对心衰患者，可降低心脏前后负荷。
不良反应 1. 扩张血管
局 部 面、颈皮肤潮红 BP 头晕、 头晕、头痛 颅内压 体位性BP 体位性BP 眼内压 （ ？） 晕厥 反射性心悸 诱发心绞痛 全 身
心绞痛发作次数↓ 心绞痛发作次数↓ 心电图改善 BP↓， BP↓，增加运动耐量
【药理作用】 药理作用】
1. 减慢心率，降低心肌耗氧量： 减慢心率，降低心肌耗氧量： • 阻滞β受体 阻滞 受体 →心率、心肌收缩力 →耗O2量↓↓ 心率、心肌收缩力↓ 耗 量 心率 • • 抑制心收缩力，使心室容积增大， 抑制心收缩力，使心室容积增大， 射血时间延长 → 耗O2量↑ 量 心肌总耗O2量 心肌总耗 量↓
扩张血管
舒张平滑肌的作用机制
临床应用
• 迅速缓解各型心绞痛。 迅速缓解各型心绞痛。
– 酸甘油能迅速缓解各类心绞痛的发作。 酸甘油能迅速缓解各类心绞痛的发作。 – 在预计可能发作前立即舌下含服，可防止发作。 在预计可能发作前立即舌下含服，可防止发作。
• 治疗急性心梗和心衰。 治疗急性心梗和心衰。
第二十八章
抗心绞痛药
本章目录
第一节 概述 第二节 硝酸酯类 第三节 β肾上腺素受体阻断药 第四节 钙通道阻滞药
第一节 概述
心绞痛
冠状动脉粥样硬化性心脏病常见的症状， 冠状动脉粥样硬化性心脏病常见的症状，冠状 动脉供血不足，造成心肌急剧、暂时缺血所致疼痛。 动脉供血不足，造成心肌急剧、暂时缺血所致疼痛。 分型： 分型：
2. 改善缺血区的供血、供氧： 改善缺血区的供血、供氧： 1) 非缺血区血管阻力↑ →血液流向已失代偿性 非缺血区血管阻力↑ 扩张的缺血区→缺血区血流量↑ 扩张的缺血区→缺血区血流量↑ ； 2) 心率↓ →心舒张期相对↑ →有利于血液从心 心率↓ 心舒张期相对↑ 外膜血管流向易缺血的心内膜区； 外膜血管流向易缺血的心内膜区； 3) 缺血区侧枝循环↑ ，缺血区灌注量↑ 。 缺血区侧枝循环↑ 缺血区灌注量↑
• 间歇给药法并从最小有效量开始，留有逐渐加量的余地。 间歇给药法并从最小有效量开始，留有逐渐加量的余地。
硝酸异山梨醇酯 Dinitrate） （Isosorbide Dinitrate） • 特点
– 起效较慢 • 口服 分钟起效，舌下含服1-2分钟起效， 口服30分钟起效，舌下含服 分钟起效 分钟起效， 分钟起效 – 较持久 • 作用持续时间为 小时 作用持续时间为4小时 – 可口服但作用较弱 • 口服用于预防心绞痛 • 舌下含服用于缓解心绞痛
抑制心脏→心率 回心血量↑ 心室容积 心室容积↑ 抑制心脏 心率↓ →回心血量 →心室容积 心率 回心血量 →心肌耗氧量 〔合用硝酸酯类〕 心肌耗氧量↑ 合用硝酸酯类〕 心肌耗氧量 抑制心脏→冠脉阻力 →冠脉血流量 〔变 抑制心脏 冠脉阻力↑ 冠脉血流量↓〔 冠脉阻力 冠脉血流量 异型心绞痛忌用〕 异型心绞痛忌用〕