继发性甲状旁腺功能亢进的诊断与治疗[1]
继发性甲旁亢
4、维生素D羟化缺乏：
（1）25羟化缺乏，应用抗癫痫药物，慢性肝病
（2）1-羟化缺乏，慢性肾功能不全，胆汁性肝硬化 ；
（3）维生素D依赖性佝偻病Ⅰ型，由于肾1-α羟化 酶的遗传缺陷，血中25（OH）2D3正常，同时伴有 低血磷，甲旁亢，以维生素D缺乏病为主要表现；
2、PTH的作用：肾衰竭时不仅PTH及其降解片 段的半衰期大大延长，而且儿茶酚胺及维生素A的 清除率亦降低，儿茶酚胺及维生素A均有促使PTH 释放作用，对肾衰竭患者使用低钙及低镁透析液 做透析治疗时更易加重低血钙及对PTH的抵抗及由 此产生的甲旁亢。
3、范可尼综合症为又一类肾重吸收磷障碍引 起的软骨病，但本病同时有氨基酸重吸收障碍及 高尿钙，少数重症患者可引起低血钙及继发性甲 旁亢，还有一种为胱氨酸储积症，存在各个脏器 ，尤其是肾脏容易引起肾衰竭而继发甲旁亢。
预后：继发性甲旁亢的预后取决于原发病的 性质，病情经过，治疗情况和恢复情况。
预示：本病预防措施以治疗原发病为主，对 于低钙引起者，应积极补充维生素D和钙剂，对肾 源性诱发因素积极治疗原发病。
4.血生化检查：血钙浓度降低，血磷升高， 血碱性磷酸酶异常改变可反映甲旁亢严重程度， 血1.25（OH）2D3下降程度与肾衰程度平行；
其他辅助检查：
（1）X线或核素骨扫描对肾性骨病的诊断与分型 有帮助，能发现肿大的甲状旁腺，确定四个甲状 旁腺的部位或异位的甲状旁腺；
（2）其他常规肌电图、心电图、骨x线检查，必 要时肾活检有助排除其他肾脏疾病。
3、肾小管酸中毒，往往伴有低血钾，引起肌 无力、肌麻痹及心律失常，活动后气急的代谢性 酸中毒的临床症状；
继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗
KDIGO指南建议CKD5D期患者的iPTH水平应维持于正常值 上限的2-9倍(正常值16-62 pg/ml) 。 K/DOQI指南建议目标值为150-300pg/ml。
二、继发性甲状旁腺功能亢进的治疗
1、控制高磷血症，维持血钙水平达标 2、合理使用活性维生素D及其类似物 该类药物能够改善CKD患者维生素D缺乏、纠正SHPT， 并能降低患者死亡率、改善患者预后。但是，活性维生素D及 其类似物又会升高血钙、血磷水平，所以使用时要注意监测血 钙、血磷等指标。主要有以下几种：骨化三醇[1,25(OH)2 D 3] 、阿法骨化醇[25(OH)2 D 3]、帕立骨化醇、度骨化醇、氟骨化 醇以及马沙骨化醇等。
四、活性维生素D及其类似物使用方法
CKD3-5期非透析患者，建议首次使用活性维生素D及其类似 物时从小剂量开始。 CKD5D期患者，在目标值范围内iPTH有明显上升趋势者， 建议开始使用小剂量活性维生素D及其类似物，如果iPTH超 过目标值上限，建议可间断使用较大剂量的活性维生素D及 其类似物治疗。 建议根据iPTH、血钙、血磷水平对活性维生素D及其类似物 进行剂量调整。 建议间断使用骨化三醇治疗的最大剂量最好不要超过7-8ug/ 周。
九、甲状旁腺切除术
甲状旁腺切除手术方法： 甲状旁腺全切除+自体移植术（PTX+AT） 甲状旁腺次全切除术（sPTX） 甲状旁腺全切除术(tPTX)。
三、活性维生素D及其类似物使用指征
CKD3-5期非透析患者，如果iPTH水平超过正常上限，建议首先评估是 否存在高磷血症、低钙血症和维生素D缺乏。在积极控制可调节因素如 高血磷、低血钙和维生素D缺乏的基础上，如果iPTH进行性升高并持续 高于正常值上限，建议使用活性维生素D及其类似物治疗。
继发性甲状旁腺功能亢进的诊治
继发性甲状旁腺功能亢进的诊治刘俊锋;付利军;李洪婷;李建华;张腾艺;邱新光【期刊名称】《河南医学研究》【年(卷),期】2014(023)002【摘要】继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism,SHPT）是由于慢性肾衰竭、骨软化病、佝偻病和吸收不良等原因引起高血磷、低血钙、活性维生素D的合成及分泌减少,从而刺激甲状旁腺分泌过多甲状旁腺素（parathyroid hormone,PTH）引起的一系列临床反应综合征,最常见于慢性肾衰竭的患者.其具有“病灶小,危害大”的特点,如不及时正确治疗,机体发生异位钙化及钙化防御,引起骨骼系统破坏、神经系统及心脑血管疾病发生,严重影响患者的生活质量,提高患者的死亡率.本文就SHPT的发病机制、临床表现和诊断及相关治疗作一介绍.【总页数】4页(P140-143)【作者】刘俊锋;付利军;李洪婷;李建华;张腾艺;邱新光【作者单位】郑州大学第一附属医院甲状腺外二科河南郑州450052;郑州大学第一附属医院甲状腺外二科河南郑州450052;郑州大学第一附属医院甲状腺外二科河南郑州450052;郑州大学第一附属医院甲状腺外二科河南郑州450052;郑州大学第一附属医院甲状腺外二科河南郑州450052;郑州大学第一附属医院甲状腺外二科河南郑州450052【正文语种】中文【相关文献】1.慢性肾衰竭继发性甲状旁腺功能亢进的诊治现状 [J], 赵华东;张史昭2.重视继发性甲状旁腺功能亢进的诊治 [J], 张建荣;伦立德3.腹膜透析患者继发性甲状旁腺功能亢进的诊治 [J], 郭志勇;李璐4.长期慢性肾衰患者继发性甲状旁腺功能亢进症诊治体会 [J], 朱明文;张宗明;林方才;缪洁萍;王培;张翀;邓海;于宏伟;刘卓;刘立民;万柏江;刘子旭;杨海燕;廖家红;骆旭;温雪;魏文平;宋蒙蒙;赵月;姜楠;张子超;张振亚;潘丽洁;郭金星;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;5.继发性甲状旁腺功能亢进的发病机制和诊治 [J], 张洪彬;赵寒辉;王素霞;柳刚因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
西那卡塞治疗复发性继发性甲状旁腺功能亢进一例
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慢性肾病发展
CSN CKD－MBD诊治指导推荐的治疗目标
PTH
CKD 5D期患者：正常上限值*的2~9倍范围内 * 具体数值取决于实验室检测手段的正常参考值 ** CKD 3~5期非透析患者的治疗目标尚不清楚
TCa
CKD 3~5D期患者：正常范围 （2.10~2.50mmol/L*） * 约相当于8.4~10.0 mg/dL
治疗不足 对CKD患者存在维生素D不足及危害认识不清 对继发性甲旁亢认识不足：有的病人无症状
治疗片面 未兼顾SHPT的其他异常如钙，磷，血管钙化等 血磷及血钙未达目标范围，就开始活性维生素D治疗
SHPT 治疗策略
继发性甲旁亢治疗
• 控制高血磷 • 维持正常钙水平 • 合理使用维生素D • 拟钙剂的应用 • 甲状旁腺切除术
2.20
2.4
2.15 2.39
2.15 2.42
2.12 2.24
2.45
2.25 2.41
3.12
2.40 8.28 12.21 2.32 2.28
3.16 2.37
6.18 2.39
9.21 2.49
2.2
10.3
2.25
9.12
2
2.12
10.14 2.33
6.13 2.19
6.21 12.20 2.17 2.06
盐酸西那卡塞治疗复发性 甲状旁腺功能亢进
一例
寿县县医院 杨善飞
内容概述
病史介绍 治疗经过 继发性甲旁亢及治疗现状 西那卡塞的临床获益
一、病史简介
患者鲍XX，男，37岁。2008年确诊为
慢性肾脏病，给予内科保守治疗，效果
不佳，于2009.9.12在我院行维持性血液
继发性甲状旁腺亢进症及病例分析1例
8、诊断与鉴别诊断
鉴别诊断： 1、高钙血症鉴别 多发性骨髓瘤 恶性肿瘤的溶骨性骨转移癌；假性甲旁亢（肿瘤分 泌类PTH物质）。 结节病。 维生素A或D中毒。 甲亢。 甲旁亢的分类鉴别。 良性家族性高钙血症。
8、诊断与鉴别诊断
鉴别诊断：
2、骨代谢鉴别 骨质疏松症：血清钙、磷、ALB均正常，为普遍性 脱钙，无甲旁亢特征性骨吸收改变。 骨软化症：血钙、磷可正常或降低，血ALB、PTH 可升高，但尿钙、磷排泄减少，骨X线可有椎体双凹 征或假骨折等特征性改变。 肾性骨营养不良：具有纤维囊性骨炎、骨软化、骨 硬化和骨质疏松4种改变；血钙降低或正常，血磷增 高，尿钙排泄减少或正常，有明显肾病病史。
血磷常﹤1.0mmol/l，但在CKD无尿患者，血磷可 升高。 3、iPTH
常显著增高，与高钙血症可同时出现。 4、血浆1,25(OH)2-D
常升高。 5、血清碱性磷酸酶
早期可正常，但出现骨病时，常不同增高。 6、抗酒石酸酸性磷酸酶
在骨吸收及骨转化时常明显增高，多达几倍。
7、辅助检查
• 影像学检查
的食物。 • （二）透析治疗方案调整：对于HD患者，可增加透析频率和透析时间
透析类型
HD PD
钙离子浓度
1.25-1.50 mmol/L 1.25 mmol/L
9、治疗以降低过高血磷，维持正常血钙为目标
继发性甲旁亢的诊治
定义
• 继发性甲状旁腺功能亢进症<继发性甲旁亢, secondary hyperparathyroidism, SHPT>,是指各种原 因所致的低血钙或高血磷刺激甲状旁腺过度分泌 甲状旁腺素而引发的综合征.
病因：〔七大类
• 1.〔最主要及最常见慢性肾脏病： • 〔1慢性肾功能不全 • 〔2肾小管酸中毒,包括遗传性和获得性 • 〔3自身免疫性肾小管受损 • 2.低钙血症 • 〔1钙摄入不足； • <2>胃切除术后、脂肪泻、肠吸收不良综合征以及影响消
鉴别诊断
• 与原发性甲状旁腺功能亢进症及三发性甲状旁腺 功能亢进鉴别.
治疗
• 内科和外科治疗
1 降磷治疗< 氢氧化铝2-3片,每天三次,餐中服用,规格0.3g,,碳 酸钙1g 每日三次,规格0.5g〔钙磷乘积>55停用,醋酸钙1-4片, 每日三次,规格667mg,或碳酸镧每日推荐剂量750-1500㎎,2-3 周调整一次,盐酸司维拉姆800㎎,每次1-2片,每天3次,目前为止 不存在金属降磷的药物,其他：柠檬酸铁,碳酸司维拉姆,中药： 降磷散粉〔海螵蛸>
时间过长,甲状旁腺由代偿性功能亢进发展成自主 功能亢进,形成腺瘤分泌过多的PTH； • 5.假性甲旁亢； • 6.氟骨症； • 7.其他类分泌疾病,各种原因所致皮质醇增多症,降 钙素分泌过多,均能引起SHPT,绝经后骨质疏松症 的妇女体内维生素D活化及肠钙吸收能力减弱等.
发病机制
• SHPT的发病机制目前尚不完全清楚,一般认为主 要由两方面因素决定,一是合成PTH的合成分泌增 加,而是PTH的清除障碍.
62pg/mL>,若合并严重的临床症状,如严重瘙痒,广 泛软组织钙化,骨骼畸形、骨折及尿毒症小动脉病 等出现,应该尽快手术以制止骨病快速发展带来的 恶性后果； • ②肾移植后持续高钙血症<血钙＞2.87mmol/L>6个 月以上,特别是肾功能损害严重者；
继发性甲状旁腺功能亢进
CKD5D期透析患者：正常上限值的2-9倍范围内
Ca
CKD3-5D期患者：正常范围（2.1-2.5mmol/L）
P
CKD3-5期非透析患者：正常范围（0.87-1.45mmol/L）
CKD5D期患者：1.13-1.78mmol/L
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15
控制血磷
使血磷维持 CKD第3-5期 0.87-1.45mmol/L(2.7-4.6mg/dl)水平 CKD第5期透析 1.13-1.78mmol/L(3.5-5.5mg/dl)水平 限制磷的摄入 饮食中磷的摄入800-1000mg/d 高磷饮食包括牛奶、奶酪、各类奶制品、冰淇淋、麦片、豆制品、花生、杏
含钙磷结合剂：透析患者血钙超过2.54mmol/L或PTH小于150pg/ml时禁用
碳酸钙，结合1mmol磷需2.02mmol钙
醋酸钙，结合1mmol磷需0.73mmol钙
不含钙和铝的新型磷结合剂：盐酸司维拉姆：不从胃肠吸收, 通过离子交换 和氧化结合肠道的磷，可有效降低透析患者的血磷，而不升高血钙。
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7
肾性骨病的组织学分型
高转运型肾性骨病（纤维性骨炎、纤维囊性骨炎）
主要原因：继发性甲旁亢
表现：骨形成率及矿化率高
主要病理改变：破骨细胞增生、活跃、形成凹陷或囊腔
纤维细胞、成纤维细胞增生
成骨细胞增生，形成未钙化的新骨
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8
低转运型肾性骨病
主要原因：钙磷代谢障碍，活性维生素D3减少，铝中毒及非铝因素等 特点：骨形成率降低
负重关节，且在活动时加重，疼痛呈发作性或持续性，还可伴病理性骨折和
骨畸形。
循环系统：心力衰竭、心律失常、高血压
血液系统：肾性贫血进行性加重、白细胞减少、血小板功能不全，使用促红 细胞生成素治疗疗效减低
继发性甲状旁腺功能亢进”,多见于长期血透的尿毒症病人
手术除了切除王先生的甲状旁腺，还在患者的前臂位置进行了甲状旁腺的组织种植。孙耀明教授说，常州市目前还没有开展过腔镜下甲状旁腺切除术，更别说移植术。两大手术通过微创的方式完成，可谓全市首例。
术后，王先生的恢复非常好，除了继续保持了本身机体有的甲状旁腺功能，还有效缓解了王先生的继发性甲状旁腺功能亢进引起的骨质脱钙、骨质疏松的加重。王先生告诉记者，虽然无法恢复到过往172公分的身高，但不会再变矮，不必再受质疏松带来的全身疼痛，已经让他很欣慰。
中国常州网讯 38岁的王先生2年前身高172公分，2年后变成165公分，胸廓也出现了畸形。经过市七院专家会诊，才知道他变矮的原因，是长年血透引发的骨质疏松。
市七院普外科的副主任医师唐会峰告诉记者，王先生病症的全称是“继发性甲状旁腺功能亢进”，多见于长期血透的尿毒症病人。
因为医疗手段的进步，越来越多的尿毒症患者通过血透排除体内积累的代谢产物。但是随着透析时间和次数的增加，部分患者体内的钙质也会过量排出。人体内的血钙减少后，正常的甲状旁腺通过增强功能，来促进骨质释放钙质进行代偿，以维持正常的血钙浓度。长此以往，会导致甲状旁腺病态的增生和功能的异常增强。这种疾病，就是“继发性甲状旁腺功能亢进”。患者往往会骨质脱钙，骨质疏松。严重的患者还会出现身高变矮，胸廓畸形等症状。
唐会峰说，这种病症也是近几年才出现的，因为以往的尿毒症病患无法接受良好的血透治疗，治疗时间也短，血钙浓度的减少没有获得足够的重视。随着近年类似病症的增多，发达国家一般采用手术，切除甲状旁腺。但是，这种手术创面大，要在病人的颈部留下一条十多公分长的创口。
考虑到王先生已经接受了长达7年的血透治疗，凝血功能相当不好，要切除甲状旁腺，必须使用微创手术。市七院特地从省人民医院请来微创外科孙耀明教授主刀，在腔镜下为王先生手术。记者看到，有别于传统手术，医生只在王先生的胸口打了3个直径不超过1厘米的小洞。在腔镜的帮助下，不但能更清晰地看到甲状旁腺周围的情况，患者的出血量也大大减少。
继发性甲状旁腺功能亢进的发病机制及治疗原则
肾脏病中心
使用方法（2）
➢ 大剂量间歇疗法（冲击疗法）：
－主要适用于中重度继发性甲旁亢患者 用法：
PTH 300-500pg/ml, 每次1－2ug, 每周2次，口服 PTH 500-1000pg/ml,每次2－4ug，每周2次，口服 PTH >1000pg/ml,每次4－6ug，每周2次，口服
>1000 <2.50
<1.78 <55 IV: 3.0-5.0 µg Or: 3-7 µg
每次血透后口服 Paricalcitol的剂量
Or: 2.5-5.0 µg Or: 6.0-10 µg Or: 10-15 µg
每次血透后
Or: 5 µg
Doxercalciferol的剂量 IV: 2 µg
肾脏病中心
CKD 3期和4期患者口服活性VitD的 起始剂量
血浆PTH
血清钙 血清磷
活性VitD口服剂量
(pg/ml)
(mmol/L)
(mmol/L) 骨化三醇
α-骨化 醇
Doxercalcif erol
CKD3期>70 2.37
CKD4期>110
0.25
1.49 0.25 µg/d
2.5 µg, 3/w
－应用指征：控制饮食无法控制血磷或 PTH －首选含钙磷结合剂
➢ CKD 5期
－可将含钙或不含钙、铝、镁的磷结合剂用作基础治疗；透析患者 可将两者合用
－血磷>2.26 mmol/L，可使用含铝磷结合剂4周，之后换用其他磷结 合剂，同时增加透析次数
继发性甲状旁腺功能亢进症
继发性甲状旁腺功能亢进症一概述继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT，简称继发性甲旁亢），是指在慢性肾功能不全、肠吸收不良综合征、Fanconi综合征和肾小管酸中毒、维生素D缺乏或抵抗以及妊娠、哺乳等情况下，甲状旁腺长期受到低血钙、低血镁或高血磷的刺激而分泌过量的PTH，以提高血钙、血镁和降低血磷的一种慢性代偿性临床表现，长期的甲状旁腺增生最终导致形成功能自主的腺瘤。
二病因1.维生素D伴钙缺乏造成的低血钙（1）钙摄入不足或妊娠、哺乳期钙需要量增多。
（2）胃切除术后、脂肪泻、肠吸收不良综合征以及影响消化液分泌的肝、胆、胰慢性疾患。
（3）慢性肝病或长期服用抗癫痫药物造成肝内25-羟化酶活性不足，导致体内维生素D活化障碍，肠钙吸收减少。
（4）长期服用缓泻药或消胆胺造成肠钙丢失，苯巴比妥可以阻碍维生素D的活化，诱发低血钙。
2.慢性肾脏疾病、慢性肾功能不全所致的1，25二羟维生素D3缺乏（1）慢性肾功能不全肾脏排磷减少，导致磷酸盐潴留，高磷酸盐血症引起血钙降低；同时由于肾1α-羟化酶缺乏造成肠钙吸收不足，导致低血钙；在肾透析过程中补钙不足，同样造成低血钙，高血磷和低血钙刺激甲状旁腺增生，长期并形成腺瘤。
（2）肾小管性酸中毒（如Fanconi综合征）尿中排出大量磷酸盐，致骨质中羟磷灰石含量不足，骨的钙库亏损，导致低血钙，间接刺激甲状旁腺，导致继发性甲旁亢。
（3）自身免疫性肾小管受损许多自身免疫性疾病均可导致肾小管受损，活性维生素D缺乏，导致肠钙吸收障碍和骨矿化不良，诱发继发性甲旁亢。
3.继发性甲状旁腺功能亢进机体对病理因素的刺激反应过度，继发性甲旁亢时间过长，甲状旁腺由代偿性功能亢进发展成自主性功能亢进，形成分泌过多的PTH的腺瘤。
4.其他内分泌疾病各种原因所致的皮质醇增多症，均能引起继发性甲旁亢；绝经后骨质疏松症妇女机体内维生素D活化及肠钙吸收能力减弱，或由于肾脏清除PTH的速度减慢，导致血浆PTH升高。
5.严重低血镁和锂盐治疗，均可诱发继发性甲状旁腺功能亢进肾脏病变是继发性甲状旁腺功能亢进的最主要的病因，其他病因引起的继发性甲状旁腺功能亢进是十分罕见的。
尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗
自体前臂移植避免术后SHPT的复发和低转运
性骨病的发生（移植于皮下，若移植在肌肉易扩
散在切除困难）
注意血压不要太低，防止内瘘堵塞
注意不要在内瘘侧手臂
术中注意事项
术中甲状旁腺应有病理证实，特别是移植甲状
旁腺 移植选择无弥漫增生或最小的移植 安放引流管——基础疾病多、多合并凝血异常 喉返神经保护 次全切时银夹标记
继发性甲状旁腺功能亢进治疗
继发性甲状旁腺功能亢进手术治疗
手术指征及禁忌症 手术方式 术前准备 术中注意事项 术后管理
甲状腺旁腺切除方式
甲状旁腺全摘除术（tPTX）
甲状旁腺次全摘除术（sPTX）
切除三个半腺体，原位保留相对增生程度轻最小腺体的半个或三 分之一
甲状旁腺全摘除后前臂自体移植术
内容提要
继发性甲状旁腺功能亢进定义
继发性甲状旁腺功能亢进治疗
继发性甲状旁腺功能亢进围手术管理
手术指征及禁忌症 手术方式 术前准备 术中注意事项 术后管理
SHPT的治疗
降低血磷
纠正低血钙
药物治疗－活性维生素D的应用
介入治疗－甲状旁腺组织注射酒精或1,25(OH)2D3
T-PTX术后iPTH变化
1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 术前3d A B C D E F 247 105.5 46.2 术后2d 5.4 0 术后5d 术后15d 0.4 术后30d 753.1 549.2 iPTH 1254 1660.5 1355
手术禁忌症
对于严重的SHPT，已发生明显的骨骼畸形、骨折及血管、 心瓣膜等转移性钙化者，由于增加了病人的手术并发症和病 死率且术后难以逆转这些病变，故不宜手术治疗 此外，若PTH水平增高而无纤维性骨炎影像学改变，且骨显 像无高代谢骨转化改变时应禁行手术治疗。因为此时可能存
继发性甲状旁腺功能亢进症的鉴别诊断
继发性甲状旁腺功能亢进症的鉴别诊断
继发性甲状旁腺功能亢进症容易与哪些疾病混淆？
THPT与原发性甲状旁腺功能亢进很难鉴别，因为两者生化指标
相似，但THPT常发生于慢性肾功能衰竭和肾移植后。
在病理上继发性和原发性增生肥大不易区别，如长期过度活跃
或受刺激，均可形成腺瘤，如在继发性增生基础上转变为腺瘤，称之
为三发性甲状旁腺功能亢进症。
三发性甲状旁腺功能亢进症表现持续P TH升高(159~195pg/ml，正常15~65pg/ml)及高血钙(2.9~3.44mmol/L)，血磷及肾功正常，伴有全身骨痛症状，甲状旁腺ECT显像阴性。
颈部CT 示：左侧甲状腺后缘见低密度结节影。
B超示：左侧气管旁见似甲状旁
腺样影。
甲状旁腺功能亢进症诊断与治疗
甲状旁腺功能亢进症诊断与治疗甲状旁腺功能亢进症（hyperparathyroidism），简称甲旁亢，可分为原发性、继发性、三发性和假性甲旁亢4种，其中原发性甲旁亢是由甲状旁腺激素（PTH）过度分泌引起以高钙血症和纤维囊性骨炎为特征的疾病，30～70岁居多，女：男为3：1。
本文仅讨论原发性甲旁亢（primary hyperparathyroidism）。
原发性甲旁亢主要由甲状旁腺腺瘤所引起(约占80%～85%)，其次是甲状旁腺增生(约10%～15%)，仅有极少数病例为甲状旁腺癌(1 %～2%)。
【诊断】一、诊断标准山本通子诊断标准如下。
1.高钙血症血游离钙＝血总钙－0.8×血白蛋白（g/L）。
2.PTH过多的证据血iPTH水平升高，尿cAMP水平升高，血1，25(OH)2D3增高或正常。
PTH作用增强的表现：低血磷、肾小管重吸收磷率降低及高氯性代谢性酸中毒。
3.并发症(1)X线示典型纤维囊性骨炎改变。
(2)尿路结石的证据。
(3)并发多发性内分泌腺瘤病。
(4)有原发甲旁亢的家族史。
其中，第一项是诊断的必备条件，符合第一和第三项中任何一项者，基本可以诊断；如不具备第三项，而第二项中4条符合愈多则诊断愈准确。
二、诊断要点1.临床表现(1)高血钙症状及体征：神经肌肉应激性降低症状如无力、易疲乏，骨骼肌松弛消瘦等，食欲不振、腹胀便秘，恶心、呕吐，消化性溃疡或胰腺炎。
精神症状如失眠、感觉异常、淡摸或烦躁不安、嗜睡，以致昏迷。
(2)骨骼系统：开始为腰腿部疼痛，逐渐发展为全身骨关节疼痛，严重时轻微外力即可引起骨折，牙齿松动易脱，身高缩短，鸡胸，驼背，四肢骨弯曲，青少年可见膝内外翻及囊肿部位骨膨大变形。
(3)泌尿系统：多尿、烦渴、多次复发泌尿系结石、感染，晚期可引起肾功能衰竭。
2.实验室检查(1)高血钙（＞2.6mmol/L）、低血磷，若并发慢性肾功能衰竭则血钙磷可正常。
高尿钙（每日钙摄入＜150mg，尿钙＞200mg/d、高尿磷。
尿毒症患者血液透析并发继发性甲状旁腺功能亢进的临床表现与治疗预后研究
尿毒症患者血液透析并发继发性甲状旁腺功能亢进的临床表现与治疗预后研究作者：姜爱芹来源：《中国实用医药》2019年第33期【摘要】目的探究尿毒症患者血液透析并发继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）的临床表现与治疗预后。
方法 80例尿毒症血液透析并发继发性甲状旁腺功能亢进患者，按治疗方法不同分为对照组和实验组，各40例。
对照组采用骨化三醇进行治疗，实验组采用甲状旁腺全切加自体移植术治疗。
比较两组患者血磷、血钙、全段甲状旁腺素（iPTH）、白蛋白、血红蛋白水平。
结果实验组血磷（1.78±0.12）mmol/L、血钙（2.14±0.13）mmol/L、iPTH（344.9±156.3）pg/ml均低于对照组的（2.20±0.14）mmol/L、（2.40±0.26）mmol/L、（512.3±214.1）pg/ml，白蛋白（40.31±2.68）mg/L、血红蛋白（112.84±7.52）g/L高于对照组的（38.12±5.14）mg/L、（98.14±15.26）g/L，差异均有统计学意义（P<0.05）。
结论针对尿毒症血液透析并发继发性甲状旁腺功能亢进症患者采用甲状旁腺全切加自体移植术手术治疗，其治疗效果最佳，适合临床广泛推广与应用。
【关键词】尿毒症;血液透析;继发性甲状旁腺功能亢进;预后DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2019.33.028慢性肾衰竭如今已经发展成为威胁全人类健康的重大疾病。
国际肾脏病协会统计资料显示，慢性肾衰竭每年发病率达到（98～198）/100万。
继发性甲状旁腺功能亢进是慢性肾脏病患者发生死亡以及心血管疾病突发事件的关键因素，大大提高了患者的死亡率。
随着医疗技术水平的提高，血液透析技术的迅速发展，慢性肾衰竭需要透析的时间也在不断延长，因而患者更易并发继发性甲状旁腺功能亢进。
继发甲状旁腺功能亢进的治疗
PTH
Ca
P
3月内，至少1次/月， 3月后，1次/3月
1月内，1次/2周 1月后，1次/月
1月内，1次/2周 1月后，1次/月
PTH
Ca
P
Ca×P
150-300pg/ml (16.5-33pmol/L)
8.4-10.2mg/dl (2.10-2.54mmol/L)
3.5-5.5mg/dl (1.13-1.78mmol/L)
<55mg/dl (<4.52mmol/L)
规律透析患者需要进行钙磷代谢指标监测的频率
治疗
01
手术治疗
02
内科钙水平：控制高磷血症是防治SHPT的首要环节。
高磷血症的防治 1）高磷血症的原因 ①外源性磷： A、食物中的磷：在食物中分布很广，无论动物性食物或食物性食物，在其细胞中，都含有丰富的磷，动物的乳汁中也含有磷，所以磷是与蛋白质并存的，瘦肉、蛋、奶、动物的肝、肾含量都很高，海带、紫菜、芝麻酱、花生、干豆类、坚果粗粮含磷也较丰富。但粮谷中的磷为植酸磷，不经过加工处理，吸收利用率低。 B、药物所致：应用活性维生素D，使肠道对磷的吸收增加。 磷的吸收部位在小肠，其中以十二指肠及空肠部位吸收最快，回肠较差。磷的吸收分为通过载体需能的主动吸收和扩散被动吸收两种机制。磷的代谢过程与钙相似，体内的磷平衡取决于体内和体外环境之间磷的交换。磷的主要排泄途径是经肾脏。未经肠道吸收的磷从粪便排出，这部分平均约占机体每日摄磷量的30%，其余70%经由肾以可溶性磷酸盐形式排出，少量也可由汗液排出。 ②内源性磷：残余肾功能下降，排泄减少；继发性甲状旁腺功能亢进引起的骨病致骨吸收增加，磷从骨骼中释放到细胞外液。磷的摄入过高是最主要因素，透析患者磷的摄入量为0.8-1.0g/Kg/d，(1g蛋白含磷约12-16mg)，使得磷摄入量800-1400mg/d。药物所致：应用活性维生素D，使肠道对磷的吸收增加。
继发性甲状旁腺功能亢进症健康教育课件
有时症状不明显，需定期检查。
如何识别继发性甲状旁腺功能亢进症？ 检查方法
通过血液检查检测钙、磷和甲状旁腺激素水平。
此外，还可进行影像学检查评估骨密度。
如何识别继发性甲状旁腺功能亢进症？ 诊断标准
依据临床症状和实验室检查结果进行综合评估。
必须排除其他可能引起类似症状的疾病。
继发性甲状旁腺功能亢进症是指由于其他疾病引 起的甲状旁腺激素分泌增加。
常见的原因包括慢性肾病和维生素D缺乏症。
什么是继发性甲状旁腺功ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ亢进症？
病理机制
当体内钙水平下降时，甲状旁腺会分泌更多的激 素以调节钙水平。
长期的低钙状态会导致甲状旁腺的增生，形成功 能亢进。
什么是继发性甲状旁腺功能亢进症？ 发病率
继发性甲状旁腺功能亢进症健康 教育
演讲人：
目录
1. 什么是继发性甲状旁腺功能亢进症？ 2. 为什么会发生继发性甲状旁腺功能亢进 症？ 3. 如何识别继发性甲状旁腺功能亢进症？ 4. 如何治疗继发性甲状旁腺功能亢进症？ 5. 如何预防继发性甲状旁腺功能亢进症？
什么是继发性甲状旁腺功能亢 进症？
什么是继发性甲状旁腺功能亢进症？ 定义
如何治疗继发性甲状旁腺功能 亢进症？
如何治疗继发性甲状旁腺功能亢进症？ 药物治疗
常用药物包括磷结合剂、活性维生素D和钙补 充剂。
治疗方案需根据患者的具体情况制定。
如何治疗继发性甲状旁腺功能亢进症？ 饮食管理
建议患者减少磷的摄入，并增加钙和维生素D 的摄入。
定期咨询营养师以获得专业建议。
如何治疗继发性甲状旁腺功能亢进症？ 手术治疗
可通过晒太阳、饮食补充等方式获取。
继发性甲状旁腺功能亢进的护理
解释病情
向患者及家属解释病情及 治疗情况，消除疑虑和不 安情绪。
鼓励患者积极治疗
鼓励患者积极接受治疗， 并告知治疗的效果和注意 事项，增强患者的治疗信 心。
03
CATALOGUE
并发症预防与处理
高血压的预防与处理
定期监测血压
在继发性甲状旁腺功能亢进的治疗过 程中，应定期监测患者的血压情况， 以便及时发现高血压。
体机能和免疫力。
心理康复
关注患者的心理健康，提供心理 支持和辅导，帮助患者树立积极
的生活态度。
饮食调整
根据病情制定合理的饮食计划， 保证营养均衡，避免摄入过多的
磷和维生素D。
自我监测与定期复查
监测症状
留意自身症状的变化，如出现呼吸困难、骨骼疼 痛等应及时就医。
定期复查
按照医生的建议定期进行甲状旁腺功能、血钙、 磷等相关指标的复查，以便及时调整治疗方案。
记录病情
养成记录病情的习惯，如记录每日的血压、心率 等，以便医生更好地了解病情。
药物治疗与注意事项
遵医嘱用药
01
严格遵守医生的用药指导，按时按量服用药物，避免自行增减
剂量或停药。
观察不良反应
02
留意药物的不良反应，如出现不适症状应及时就医。
避免药物相互作用
03
避免自行购买和使用其他药物，特别是与甲状旁腺功能亢进治
等）等。
02
CATALOGUE
护理措施
日常护理
01
02
03
定期记录患者情况
包括患者的症状、体征、 实验室检查结果等，以便 及时发现病情变化。
保持室内空气流通
保持室内空气新鲜，避免 患者接触有害物质和刺激 性气体。
继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗
继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗继发性甲状旁腺功能亢进症是指由于肾脏疾病或其他原因导致甲状旁腺增生和过度分泌甲状旁腺激素，引起血钙升高和磷降低，从而导致多种病理生理改变。
治疗继发性甲状旁腺功能亢进症主要包括药物治疗和手术治疗。
药物治疗钙剂钙剂是治疗继发性甲状旁腺功能亢进症的首选药物之一。
它们可以通过提高血钙浓度来抑制甲状旁腺激素的分泌。
常用的钙剂包括钙剂化合物和维生素D类药物。
钙剂化合物•碳酸钙：碳酸钙是最常用的钙剂化合物之一。
它可以通过口服的形式给予，剂量通常为500-1000mg，每日2-3次。
•乳酸钙：乳酸钙的生物利用度较高，每克含钙量也较高，但因其口感较差，使用不太方便。
•枸橼酸钙：枸橼酸钙是一种不常用的钙剂化合物，其生物利用度较高，但其价格也相对较高。
维生素D类药物•洛卡特罗：洛卡特罗是一种高浓度活性维生素D3类似物，其作用是直接抑制甲状旁腺激素的分泌。
其剂量通常为0.5-2ug，每日1次，需密切监测血钙水平。
•非活性维生素D类似物：杜冷丁和阿法骨化醇等非活性维生素D类药物可以通过提高血钙水平来抑制甲状旁腺激素的分泌。
它们的生物耐受性较好，不会增加血钙的速率。
其剂量通常为0.25-1ug，每日1次。
磷酸盐结合剂磷酸盐结合剂可以通过吸附肠道内的磷酸盐，减少磷酸盐的吸收，从而减轻血磷的负荷，抑制甲状旁腺激素的分泌。
常用的磷酸盐结合剂包括乳酸铝、碳酸钙和乳酸钙。
其剂量通常根据血磷水平适量调整。
钙感受器拮抗剂钙感受器拮抗剂可以通过抑制钙和甲状旁腺激素引起的细胞膜兴奋性，减少甲状旁腺激素的分泌。
常用的钙感受器拮抗剂包括西酞普兰、里瑞特和硫酸锂。
其剂量通常根据血钙水平适量调整。
手术治疗当药物治疗不能控制血钙水平时，需要考虑手术切除甲状旁腺。
手术治疗常规采用甲状旁腺次全切除术和甲状旁腺全切除术。
甲状旁腺次全切除术甲状旁腺次全切除术通过切除部分甲状旁腺来降低甲状旁腺激素分泌，但又能保留一定数量的分泌功能正常的甲状旁腺组织，避免继发性甲状旁腺功能减退症的发生。
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继续透析。肾移植术后行甲状旁腺切除者,围手术期继续
服用免疫抑制剂和替代剂量的类固醇。
3. 4. 2 针对甲旁亢的准备 术前常规检查电解质的浓度,
尤其注意血钙、血磷的变化。辅以饮食控制,减少磷、钙的
摄入。磷的每日摄取量应限制在800mg以下。适当的低
要是低钙血症,此外还有出血,感染,喉返、喉上神经损伤,
心肺功能衰竭等。因此术后应针对上述并发症密切观察和
处理。(1)密切观察生命体征变化及心肺功能状况,有泡
沫样痰及心衰表现时应及时行无肝素透析。(2)慢性肾衰
病人常合并凝血功能障碍,血液透析只能部分纠正血小板
功能障碍,病人仍有明显出血倾向。术后24h严密观察颈
Chovestek和Trousseau征( + )。因此术后应严密监测血钙
镁浓度并及时补充钙剂,或使用高钙透析液替代治疗,使血
钙水平维持在117～214mmol/L。( 4)对术后出现声音嘶
哑、饮水呛咳的病人应考虑有喉返神经或喉上神经损伤可
能,严重呼吸困难者宜尽早行气管切开治疗。( 5)尿毒症
2. 2 症状 SHPT表现为多系统损害的临床症状。(1)骨
骼系统:骨痛、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病变、关节周围
钙化等; (2)血液系统:肾性贫血进行性加重、白细胞减少、
血小板功能不全,使用促红细胞生成素治疗疗效减低; ( 3)
神经系统:周围神经炎、脑电波异常、辨识力差等; (4)循环
系统:心力衰竭、心律失常、高血压等。此外皮肤瘙痒、皮肤
部切口渗血情况,保持引流通畅并备好气管切开包。适时
予以半卧位,以利于呼吸及引流。术后第2天恢复血液透
析,先行无肝素血液透析1～2周,随后改为术前透析方案。
(3)手术成功的病人,甲旁亢的症状在术后迅速好转。约
95%的病人在术后48h内就有甲状旁腺功能减低的表现,
表现为低钙血症和低镁血症。临床上有口唇周围麻木感和
SHPT术后复发。相反,若病人已经有严重纤维骨炎或高钙
血症才行甲状旁腺切除,则残余腺体可能出现结节增生,导
致治疗效果不佳或术后复发。(4)影像诊断确认甲状旁腺
肿大。触诊可扪及肿大的甲状旁腺或影像学诊断显示甲状
旁腺肿大。( 5 )肾移植后SHPT出现持续性高血钙>
3mmol/L,或有骨骼系统症状或尿路结石者须行手术治疗。
甲状旁腺腺瘤。
3 外科治疗
3. 1 手术适应证 并非所有SHPT病人都要进行手术治
疗。对于慢性肾衰合并SHPT早期应用钙剂、磷结合剂、活
性维生素D和钙受体激动剂等药物治疗可以维持适当血
钙磷浓度、抑制PTH分泌,改善临床症状。但尽管积极治
疗,仍有50%的严重甲旁亢病人对药物治疗不敏感,需要
状旁腺增生和腺瘤之分,甲状旁腺腺瘤处理相对简单,单个
腺体切除往往就能达到治疗效果,而增生性甲旁亢往往需
要甲状旁腺自体移植方能起效。手术后常会出现一过性甲
旁低,可持续数月,最终甲状旁腺素又会升高。对于早期手
术的趋向笔者持保留观点,出现有影响病人生存质量的症
状时才有手术价值,无症状的甲状旁腺素增高和术后甲旁
导下行无水酒精甲状旁腺注射治疗。
3. 3 手术方法 根据笔者单位的治疗经验,对于单发甲状
旁腺腺瘤切除腺瘤所在的腺体就能达到治疗效果, 9211%
(35 /38)的病例出现术后一过性甲旁低后(中位时间215
个月) ,甲状旁腺素都能控制在正常范围(中位随访时间18
个月)。甲状旁腺增生的手术方式相对复杂,可有以下几
慢性肾功能不全所致SHPT,在施行肾移植术的同时也应行
甲状旁腺次全切除术。其意义在于减轻肾移植术后因甲旁
亢所致的高钙血症,以促进肾功能恢复。但最近有研究表
明47%的肾移植病人甲状旁腺切除术后肾肌酐清除率显
著下降( > 20% ) , 70%的病人移植肾活检存在肾组织钙
化。研究者认为由于甲状旁腺素是肾旁腺
素水平是导致移植肾肾功能减退的主要原因,但10年移
植肾的存活率差异无统计学意义。
3. 2 手术禁忌证 对于严重的SHPT,已发生明显的骨骼
畸形、骨折及血管、心瓣膜等转移性钙化者,由于术后难以
逆转这些病变,故不宜手术治疗。对此类病人可在超声引
mone
继发性甲状旁腺功能亢进(继发性甲旁亢, secondary
hyperparathyroidism, SHPT) ,是指各种原因所致的低血钙或
高血磷刺激甲状旁腺过度分泌甲状旁腺素而引发的综合
征。继发性甲旁亢持续存在,将导致甲状旁腺细胞形成自
主分泌的增生性病变或肿瘤。
1 病因
蛋白饮食和限制磷的摄入,不仅对于维持残余肾功能,而且
对于提高血循环中1, 25 (OH) 2 D3水平,减少PTH的分泌,
延缓SHPT的进展都很重要。术前应用活性维生素D3及
钙剂,有利于防止发生术后低钙血症。
3. 4. 3 术前甲状旁腺定位 正常人甲状旁腺有1～7个,
个体变异较大,术中残留腺体过多是造成术后复发的主要
行手术治疗的SHPT病人血PTH值各家报道不同,一般认
为血清免疫反应性甲状旁腺素( iPTH ) > 300～800ng/L时
须行手术治疗。过去认为只有在药物不能控制PTH分泌
的情况下才行手术治疗,但近年来新的观点认为PTH分泌
调控点上升,出现结节性增生前行甲状旁腺次全切术,同时
服用钙三醇控制残余的甲状旁腺分泌增生,有助于减少
个月) ,甲状旁腺素都能控制在正常范围(中位随访时间18
个月)。甲状旁腺增生的手术方式相对复杂,可有以下几
种。
3. 3. 1 甲状旁腺全切除 为早期治疗方式,后因该术式可
造成终身缺乏PTH,须服用活性维生素D及钙片,十分不
便,目前已很少采用。
3. 3. 2 甲状旁腺次全切除 双侧颈部探查后,切除全部肿
病人免疫功能低下,感染的发生率增高。术后加强对颈部
切口的观察并预防性应用抗生素预防感染。本院除低钙血
症外未有其他并发症发生。
3. 5. 2 术后甲状旁腺功能监测 术后测血PTH立即下降
至术前的70%以上,预示手术有效;对行甲状旁腺全切并
自体移植的病人,术后分别测两上肢血PTH值。如种植侧
较好。
3. 4 术前准备
3. 4. 1 慢性肾衰病人的准备 由于肾功能不全或长期接
受透析治疗,多合并多系统病变,如凝血机制障碍、低蛋白
血症、肾性贫血、高血压等,手术风险大。因此需要充分的
术前准备。包括控制高血钾、低血镁、高血容量、高血压,改
善低蛋白、贫血,评估治疗心肺功能。围手术期病人应继续
各种原因引起的1, 25 (OH) 2 D3缺乏、低钙血症和高磷
血症均可导致SHPT。如慢性肾功能不全、长期肾透析治
疗,佝偻病、胆道疾病、胃大部切除术后钙吸收不良、维生素
D缺乏,妊娠哺乳期钙需要量增加,甲状腺髓样癌分泌降钙
素过多,或长期服用降钙素、镁泻剂、消胆胺、苯巴比妥等影
响钙磷代谢的药物等。其中以慢性肾功能不全引起的
钙化、软组织肿瘤样钙化等钙化防御表现也十分常见。
2. 3 实验室检查
2. 3. 1 血钙磷测定 与原发性甲旁亢时血钙升高不同,
SHPT血钙浓度降低或正常,血磷浓度升高或正常。如果出
现持续性高血钙则往往提示已经形成甲状旁腺自主分泌性
增生结节或腺瘤。
2. 3. 2 甲状旁腺素( PTH)测定 高PTH血症在肾衰早期
继发性甲状旁腺功能亢进的诊断与治疗[1].txt你站在那不要动！等我飞奔过去！ 雨停了 天晴了 女人你慢慢扫屋 我为你去扫天下了 你是我的听说现在结婚很便宜，民政局9块钱搞定，我请你吧你个笨蛋啊遇到这种事要站在我后面！ 跟我走总有一天你的名字会出现在我家的户口本上。 文章编号: 1005 -2208 (2008) 03 -0185 -02
SPHT最为常见。因此, SHPT又称为反应性肾性甲旁亢。
2 诊断
结合病史、临床症状和相关的血液及影像学检查,
SHPT的诊断并不困难。
2. 1 病史 有长期低钙、高磷病史,尤其是有较长的慢性
肾衰及透析史病人。文献报道血液透析治疗< 3年和3年
以上的病人SHPT发生率分别为19%、40%。
与对侧之比> 115则说明移植物成活。由于肾功能不全继
续存在,术后再复发的可能性高,对持续高PTH且有症状
者需再次手术治疗。
3. 5. 3 术后药物治疗 术后继续补充钙剂、维生素D及
其活性代谢物以控制SHPT复发。
总之,继发性甲旁亢常见于慢性肾功能不全行透析治
疗的病人,临床表现结合测定甲状旁腺素可帮助诊断,有甲
低相比,前者对病人影响更小。
(2007 -12 -07收稿)
些病变,故不宜手术治疗。对此类病人可在超声引
导下行无水酒精甲状旁腺注射治疗。
3. 3 手术方法 根据笔者单位的治疗经验,对于单发甲状
旁腺腺瘤切除腺瘤所在的腺体就能达到治疗效果, 9211%
(35 /38)的病例出现术后一过性甲旁低后(中位时间215
30%。复发的主要原因为甲状旁腺数目位置不恒定、变异
大,颈部探查容易遗漏,导致甲状旁腺保留过多。且一旦
SHPT术后复发,颈部再次手术难度较大,并发症较多。笔
者曾对3例SHPT病人保留1个最小的甲状旁腺,均在3个
月至半年后出现甲旁低,后再发生甲旁亢。
3. 3. 3 甲状旁腺全切除并自体移植 切除全部甲状旁腺