特殊儿童情绪行为专项筛查报告单
0—6岁儿童神经心理发育检查报告单
0—6岁儿童神经心理发育检查报告单
××市××社区卫生服务中心 地址：××路××号
个人编号：
测查日期： 201 年 月 日
姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日
身高： 厘米 等 实足年龄： 岁 个月 天 体重： 公斤 等 头围： 厘米 单项及综合发育商评估图 大 运 动： 精细运动： 适应能力： 语 言： 社交行为： 智力年龄： 发 育 商：
大运动 精细运动 适应能力 语 言 社交行为 发育商
智力年龄比实际年龄：相近、进步、落后 发育商： 1. 大 运 动： 2. 精细运动： 3. 适应能力： 4. 语 言： 5.
社交行为：
※本测评反映的不是智力测试，而是小儿在一定阶段的发育商。
医生签名： 测查单位：××市××社区卫生服务中心 儿童保健科 电话：××××
为了提高综合素质，请定期来做测评。
大家来做好婴幼儿的早期教育。
孤独症儿童情绪与行为评估表
八、孤独症儿童情绪与行为评估表
★——代表观察项目
▲——代表观察或直接评估项目
项目号前面没有任何标注的为直接评估项目
评分方法：
没有(A)——孩子的行为是与其年龄相适应的
轻度(M)——孩子的行为明显不适应，但很可能在比他年龄小的儿童身上看到这些行为重度(S)——孩子的行为在强烈程度、性质、特点上明显地表现出不同与特异
Ⅰ依附情绪行为
题数 ___ __ ___ __ __ ___
级别没有轻微严重
Ⅱ情绪理解
题数 ___ __ ___ __ __ ___
级别没有轻微严重
Ⅲ情绪表达与调节
题数 ___ __ ___ __ __ ___
级别没有轻微严重
Ⅳ关系与情感
题数 ___ __ ___ __ __ ___
级别没有轻微严重
Ⅴ对物品的兴趣
题数 ___ __ ___ __ __ ___
级别没有轻微严重
Ⅵ感觉偏好
题数 ___ __ ___ __ __ ___
级别没有轻微严重
Ⅶ特殊行为
题数 ___ __ ___ __ __ ___
级别没有轻微严重
第一次评估：
孤独症儿童发展情况剖面图
孤独症儿童情绪行为表现图
孤独症儿童评估结果分析表
第二次评估：
孤独症儿童发展情况剖面图
孤独症儿童情绪行为表现图
孤独症儿童评估结果分析表
第三次评估：
孤独症儿童发展情况剖面图
孤独症儿童情绪行为表现图
孤独症儿童评估结果分析表。
幼儿情绪表现行为检核表
幼儿情绪表现行为检核表1. 介绍幼儿情绪表现行为检核表是一种用于评估幼儿情绪表现和行为的工具，旨在帮助教育者、保育员和家长了解幼儿的情绪状态和行为特点，从而更好地支持他们的发展和成长。
本文将详细介绍幼儿情绪表现行为检核表的内容和使用方法，以及如何根据检核结果进行干预和支持。
2. 检核内容幼儿情绪表现行为检核表包含以下几个方面的内容：2.1 幼儿基本信息在进行情绪表现行为检核之前，需要记录幼儿的基本信息，包括姓名、年龄、性别、家庭背景等。
这些信息将有助于更全面地了解幼儿的个体差异。
2.2 情绪识别与表达这一部分主要评估幼儿对不同情绪的识别和表达能力。
可以通过观察幼儿对图片、故事或真实事件中不同情感的反应来判断其情绪识别能力，并通过观察幼儿的面部表情、身体语言和言语来评估其情绪表达能力。
2.3 情绪调节情绪调节是指幼儿在面对不同情绪时，能否有效地控制和管理自己的情绪。
通过观察幼儿在不同情境下的反应，如挫折、冲突、期待等，评估其情绪调节能力。
同时，还可以通过观察幼儿使用的应对策略来了解其情绪调节水平。
2.4 社交互动社交互动是指幼儿与他人进行交流和互动的能力。
通过观察幼儿与同伴或成人之间的互动行为，如分享、合作、沟通等，来评估其社交互动能力。
同时，还可以观察幼儿在社交互动中表现出的各种情绪反应。
2.5 自我概念与自尊自我概念是指幼儿对自己的认知和理解。
通过观察幼儿对自己外貌、能力和性格等方面的认知和评价，来了解其自我概念水平。
同时，还可以通过观察幼儿在面对挑战和评价时的反应，来评估其自尊水平。
3. 使用方法使用幼儿情绪表现行为检核表时，需要按照以下步骤进行：3.1 收集信息首先，收集幼儿的基本信息，如姓名、年龄、性别等。
同时，收集幼儿在不同情境下的情绪表现和行为特点的观察数据。
3.2 评估情绪识别与表达能力根据幼儿对不同情绪的识别和表达能力进行评估。
可以使用图片、故事或真实事件等方式刺激幼儿，并记录其反应。
特殊儿童心理测验量表格一览表格附录1
附录 1：特别小孩心理测试量表一览表测试量表名称编制者测试功能测试内容合用对象测试时间施测方式管束等级备注托尼非语文智力测试吴武典等编制以抽象图形来评估解62 题图形推理，分普及版和少儿4岁-16 岁530 分钟个测，团测（TONI-3 ）决问题的能力，诊疗版，测试着重一般能力而非特别能个月A智能缺点小孩力简略个别智力量表王振德编制判定智能阻碍、学习含六个分测试：词汇测试、仿绘测 4 岁-8 岁半30-40 分钟个测金瑜等订正阻碍及发展缓慢验、算术测试、拼图测试、语词记A忆测试、图形推理测试图片词汇测试（ PPVT）L.M.Dunn 等初评或筛查小孩智能120 题，每题呈四幅图片，依据听 3 岁-12 岁30 分钟左右个测新华医院订正到的词汇指出此中一幅图片作为A答案。
黄惠玲编制迅速筛查缓慢边沿、分五个部分：语言与交流发展、社0岁-6 岁10-20 分钟由熟习小孩零岁至六岁小孩发展筛查量表发展缓慢或发展不均会人品发展、粗动作技术发展、细的家长或教C衡动作技术发展、知觉与认知发展师填写注意力缺点过动阻碍测试编辨识注意力缺点或过36 题，依照 DSM-Ⅳ的诊疗标准，4-岁 18 岁不限由熟习小孩制动阻碍的小孩订正过动性、激动性和不专注三个的人员填写A郑丽月订正分测试小孩感觉统合功能评估计表林巾凯等编制诊疗感觉统合异样儿98 题，七个重量表：姿势动作、 3 岁-10 岁20 分钟由熟习小孩（原名：小孩感觉统合功能评童双侧整合动作次序、感觉差别、感的家长或教C量表）觉调适、感觉找寻、注意力与活动师填写量学前小孩活动量评估计表陈政见等编制帮助教师认识小孩的37 题，按小孩在会合情境的行为、学前少儿3-5 分钟由熟习小孩（原名：天真园小孩活动量评活动量。
静态课程情境的行为、下课情境的的家长或教量表）行为、动向课程情境的行为和与教师填写B师讲话情境的行为五种学习情境活动过度为特点的测试小学生活动量评估计表陈政见等编制评估小学生活动过多按学生在学校的会合情境的行为、1年级-6年级10-15分钟由熟习学生（原名：国小学学生活动行为特点静态课程情境的行为、下课情境的的家长或教量评量表）行为、动向课程情境的行为和与教师填写B师讲话情境的行为五种学习情境活动过度为特点的测试情绪阻碍测试M.H.Epsten 编制判定情绪阻碍52 题，包括无能力学习、人际关 6 岁-18岁10 分钟由熟习学生郑丽月订正系问题、不妥的行为、不快乐和沮的教师填写A丧、生理症状或惧怕、社会失调、整体能力和不利影响行为与情绪评估计表M.H.Epsten 编制行为与情绪阻碍诊疗52 题，分为五个重量表：优势人 6 岁-18岁10 分钟由熟习学生（原名：行为与情绪评量杨宗仁订正际关系、优势家庭参加、优势内在的教师填写A 表）能力、优势学校表现和优势感情学习适应量表李坤崇增订学习适应评估60 题自陈量表，包括学习方法、4年级-9年级25-30分钟个测。
幼儿观察记录：特殊儿童-幼儿园中班情绪行为障碍幼儿观察记录
幼儿观察记录：特殊儿童-幼儿园中班情绪行为障碍幼儿观察记录
背景信息
- 幼儿姓名：
- 时间：
- 幼儿园班级：
- 幼儿年龄：
- 幼儿特殊情况说明：
观察情况
1. 行为观察：
- 幼儿的情绪表现：
- 幼儿的行为表现：
- 幼儿与其他幼儿的互动情况：
2. 研究观察：
- 幼儿的研究态度和参与程度：
- 幼儿的注意力集中情况：
- 幼儿在研究活动中的表现：
3. 家庭环境观察：
- 家庭背景和家庭支持情况：
- 调查其他家庭成员对幼儿情绪行为的看法：
- 家庭中对幼儿情绪行为障碍问题的处理方式：
分析与评估
根据上述观察情况，受观察幼儿可能存在以下问题：
- 情绪行为障碍的类型和程度：
- 对幼儿的研究和发展可能产生的影响：
- 幼儿在班级和家庭中需要得到的支持：
建议和干预措施
基于观察和评估结果，我们建议以下干预措施：
- 在班级设置个别化教育计划：
- 提供情绪管理技巧和策略：
- 与家长合作制定家庭支持方案：
跟进评估
需定期对幼儿进行跟进评估，以评估干预措施的有效性和幼儿的发展情况。
结论
通过对特殊儿童-幼儿园中班情绪行为障碍幼儿的观察记录和评估，可以为教师、家长和其他专业人员提供有针对性的支持和干预措施，促进幼儿的学习和发展。
及时的观察和评估对于针对幼儿需求的干预至关重要。
幼儿观察记录：特殊儿童-幼儿园中班情绪障碍幼儿观察记录
幼儿观察记录：特殊儿童-幼儿园中班情
绪障碍幼儿观察记录
学生信息
姓名。
[姓名]
年龄。
[年龄]
性别。
[性别]
班级。
[班级]
观察日期：[日期]
观察内容
1.外观特征观察
学生的外表印象。
[描述学生的外表特征以及给观察者的印象] 着装与整洁程度。
[描述学生的着装情况以及整洁程度]
2.情绪体验观察
学生在观察期间的主要情绪表现。
[描述学生在观察期间表现出的情绪，如愉快、沮丧、焦虑等]
学生的情绪变化。
[描述学生情绪的变化情况，如从沮丧变为
愉快，或者从平静突然变得焦躁等]
3.行为表现观察
学生在观察期间的主要行为表现。
[描述学生在观察期间的行
为表现，如平稳的行为、冲动的行为、退缩的行为等]
与他人的互动。
[描述学生与其他同学或老师之间的互动情况，如积极参与、独自活动等]
4.语言表达观察
学生在观察期间的语言表达情况。
[描述学生在观察期间的语
言表达，如流利、含糊不清、不愿与他人交流等]
5.注意力集中观察
学生在观察期间的注意力集中情况。
[描述学生在观察期间注
意力是否容易集中，或者是否经常分散注意力]
6.其他观察发现
其他观察到的重要信息或行为。
[描述其他重要的观察发现，
如学生的特殊兴趣、特殊技能等]
记录者：[姓名]
注意：本文档仅用于幼儿教育观察记录，内容应保密并仅限于专业使用。
特殊幼儿情绪分析报告
特殊幼儿情绪分析报告尊敬的家长：经过我们对您宝贝的观察和幼儿情绪分析，我们愉快地向您呈报如下：在过去的观察期间，我们注意到您的宝贝表现出了一些特殊的情绪。
我们将这些情绪分为以下几个方面进行分析：1.高兴和愉快情绪：我们观察到您的宝贝经常展现出高兴和愉快的情绪。
他/她在与周围的人和环境互动时表现出积极的反应，经常会笑、跳跃和欢呼。
这表明您的宝贝具备积极乐观的个性，并且对周围的世界充满了好奇和热爱。
2.焦虑和紧张情绪：我们也观察到您的宝贝在某些情况下表现出了焦虑和紧张情绪。
例如，当面对陌生环境、人群或新的经历时，他/她可能会变得局促不安、烦躁或者退缩。
这种情绪反应在儿童生活中是常见的，可能是因为对未知事物缺乏安全感。
我们建议您在这些情况下给予宝贝更多的理解和支持，逐步引导他/她适应新的环境和经历。
3.愤怒和沮丧情绪：有时候，您的宝贝可能会呈现出一些愤怒和沮丧的情绪。
这可能是由于生活中的一些挫折或不如意引起的。
您可以通过与宝贝进行开放的交流并提供情感支持来帮助他/她处理这些情绪。
同时，您也可以鼓励宝贝参与一些愉快的活动，以转移注意力并提升情绪。
4.好奇和惊奇情绪：您的宝贝展现出了强烈的好奇心和对新事物的惊奇感。
他/她对周围的环境和事物表现出极大的兴趣，并且表现出探索和学习的渴望。
这种好奇心和惊奇感是儿童认知和智力发展的重要标志，您可以为宝贝提供更多的探索和学习机会，促进他/她综合素质的全面发展。
综上所述，您的宝贝在情绪表达上展现出了一些特殊的情绪，包括高兴和愉快、焦虑和紧张、愤怒和沮丧、好奇和惊奇等。
这些情绪在幼儿成长过程中都是正常且常见的，通过您的理解和支持，宝贝将能够逐渐调节和管理情绪，保持积极的情绪状态，进一步促进他/她的发展和成长。
如果您对幼儿情绪管理或者其他方面的问题有任何疑问或者需要进一步的建议，请随时与我们联系。
我们将乐意为您提供帮助和支持。
祝愿您和宝贝愉快成长！敬上。
特殊儿童适应行为评估报告
特殊儿童适应行为评估报告评估目的：本报告对特殊儿童进行适应行为评估，旨在了解其面临的适应困难及需求，并提供个性化的支持和干预方案，促进其全面发展。
评估对象：评估对象为12岁女孩小红，被诊断为自闭症谱系障碍（ASD）。
她在智力水平和语言能力上存在一定差异，并且在社交互动、沟通能力、创造力和适应能力方面有一些挑战。
评估过程及工具：本次评估采用了多种方法，包括临床观察、标准化测验、问卷调查和专业访谈等。
评估过程中，我们使用了以下工具：1.自闭症诊断观察标度（ADOS）-用于评估社交互动、沟通和创造力等方面的能力。
2.社交沟通问卷（SCQ）-用于评估社交互动、语言和沟通能力的问题。
3.广泛性自闭症评估量表（CARS）-用于评估自闭症相关症状的严重程度。
4.社交沟通行为测评量表（SSC）-用于评估社交沟通行为的问题。
评估结果及分析：根据评估结果，小红在社交互动、沟通和创造力等方面存在一些困难。
她在与他人交流时经常出现言语不流利、理解困难和交流效果差的情况。
此外，她也表现出对情绪理解和表达的困难，对非文字性沟通方式更加擅长。
这些问题可能与她自闭症谱系障碍的诊断有关。
在适应能力方面，小红在面对新环境和变化时表现出一定的困难。
她对于日常生活中的变化不太适应，对新任务的学习和执行需要额外的支持和指导。
此外，她在处理冲突和压力时也缺乏应对能力。
综合评估结果，小红的适应能力有待提高。
她需要一种个性化的支持和干预方案，以促进她在社交互动、沟通和适应能力等方面的发展。
建议支持和干预措施：1.提供个性化的社交技能培训：通过社交互动、言语表达和非文字性沟通方式的训练，帮助小红改善社交能力和沟通技巧。
2.创建适应性环境：为小红提供稳定、结构化和可预测的环境，帮助她更好地应对变化和适应新的情境。
3.教授自我调节技巧：通过教授小红一些自我调节和情绪管理的技巧，帮助她更好地处理冲突和压力情况。
4.家庭支持和教育：通过与家长合作，提供家庭支持和教育指导，帮助他们理解小红的需求，提供相应的支持和帮助。
儿童焦虑型情绪障碍筛查表(SCARED)
儿童焦虑性情绪障碍筛查表（SCARED)适用于8-16岁儿童青少年自评焦虑障碍。
可作为临床辅助诊断及科研的筛查工具[1]。
评定方法：共41个项目，0-2三级评分。
0=没有此问题 1=有时有 2=经常有~五个因子：躯体化/惊恐：1，6，9，12，15，18，19，22，24，27，30，34，38广泛性焦虑：5，7，14，21，23，28，33，35，37分离性焦虑：4，8，13，16，20，25，29，31社交恐怖：3，10，26，32，39，40，41学校恐怖：2，11，17，36指导语：请你根据最近3个月的实际感受填写下来，不要考虑怎样回答才“正确”，仅根据你的感知如实回答，在符合你的那一格打“√”。
注意不要漏项。
!1.当我感到害怕时，出现呼吸困难（出气不赢）。
2.我在学校时感到头痛。
3.我不喜欢与不太熟悉的人在一起。
4.如果我不在家里睡觉，就觉得内心不安。
5.我经常担心别人是不是喜欢我。
6.当我害怕时，感到马上要死去似的。
7.我总是感到紧张不安。
8.·9.父母无论去哪里我总是离不开他们。
10.别人说我好像很紧张的样子。
11.当我与不熟悉的人在一起时就感到紧张。
12.在学校时就出现肚子痛。
13.当我害怕时，自己感觉快要发疯，失去控制了。
14.我总担心让自己一个人睡觉。
15.我担心自己不像其他孩子一样好。
16.当我害怕时，感到恍恍惚惚，好像周围的一切不真实似的。
17.>18.我梦见父母发生了不幸的事情。
19.我担心又要去上学。
20.我害怕时，心跳会加快。
21.我手脚发抖打颤。
22.我梦见发生了对我不利的事情。
23.我对于一些精心为我而安排的事感到不安和不自在。
24.当我害怕时，我会出汗。
25.我是一个忧虑的人。
26.`27.我无缘无故地感到害怕。
28.我害怕一个人待在家里。
29.我觉得和不熟悉的人说话很困难。
30.我害怕时感到不能呼吸。
31.别人说我担心得太多了。
32.我不愿离开自己的家。
儿保医生做心理行为筛查报告范文
儿保医生做心理行为筛查报告范文下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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0-6岁儿童情绪行为发育问题预警征象筛查表
0-6岁儿童情绪行为发育问题预警征象筛
查表
简介
本文档为0-6岁儿童情绪行为发育问题预警征象筛查表，旨在辅助医务人员或保育员对儿童的情绪行为发育进行初步评估。
该筛查表基于儿童的行为观察和指导手册，能够帮助发现潜在的情绪行为发育问题，为早期干预提供线索。
使用方法
请根据每个项目描述，观察儿童的实际情况，选择相应答案。
每个项目有三个答案选项，分别为是、否和不确定。
请在相应选项前打勾，以便记录儿童的情绪行为发育情况。
结果解读
根据填写的答案，可参考以下解读：
- 若每个项目均选择“否”，则儿童的情绪行为发育正常。
- 若多个项目选择“是”，则儿童可能存在情绪行为发育问题，建议进一步评估。
- 若多个项目选择“不确定”，建议通过更全面的评估来明确儿童的情绪行为发育情况。
0-6岁儿童情绪行为发育问题预警征象筛查表
---
备注：以上筛查表仅提供初步评估，如有需要，请咨询专业医务人员进行更全面的评估和诊断。
0～6岁儿童心理行为发育异常诊断记录表
0~6岁儿童心理行为发育异常诊断记录表
（此表一式两份，一份由ASD诊断机构留存，一份交家长）
编号_____________________
儿童赛互二国⅛出生日期年月B
病史询问（包括儿童生长发育史、现病史、既往史、父母孕育史、家族史等）
行为观察（以对儿童的行为观察为主，重点观察儿童社会交往、语言和非语言交流）
体格检查及神经系统检查
量表评估
CARS量表□V3O分（非孤独症）口230分（孤独症）
其他量表 ___________________________________________________________ 辅助检查
诊断结果口排除孤独症口确诊孤独症口未确诊，2个月后复查
共患疾病（注意缺陷多动障碍、抽动障碍、癫痫、强迫症等）
口无口有，请注明____________________________________________
确诊孤独症儿童干预康复建议
□家庭干预□社区干预（基层医疗卫生机构）
□机构干预□其他，请具体说明
医生签字填写日期年—月—日医疗机构
背面
检验检查结果报告单粘贴处。
小孩自闭症排查报告单
小孩自闭症排查报告单小孩自闭症排查报告单姓名：XXX 年龄：X岁性别：男/女检查日期：XX月XX日一、主诉本次排查的主要原因是家长反映孩子在社交能力、言语交流、兴趣爱好等方面存在一些异常表现。
二、个人资料孩子主要与家长相处，在家庭中的行为观察、听力观察与解释。
三、早期表现1.社交交往- 比一般同龄人更难与人保持眼神交流- 缺乏主动与他人交往、请求帮助或分享喜悦- 不感兴趣与周围人进行社交互动- 喜欢独自玩耍、不愿意参与团队或群体活动2.言语交流- 延迟或完全缺乏语言能力的发展- 使用语言的方式独特或重复性，如使用单词的片段，重复他人说过的话语等- 对他人的提问缺乏适当回应3.兴趣爱好- 对特定事物表现出刻板、强迫的兴趣- 对于一些日常活动或游戏不感兴趣，不想要与其他人分享乐趣四、行为观察- 喜欢固定的日常生活方式与环境，对于改变感到焦虑、困扰- 对于感官刺激有过度反应，如声音、光线、气味等- 偏爱与其他人保持一定的距离，对于身体接触有抗拒感- 表达情绪的方式常常通过发出尖锐、高分贝的嘴唇破裂声或重复性的动作五、家庭反馈家长对孩子的问题行为持续表达忧虑，在耐心的引导下向我们提供了以下信息：- 孩子对外界环境的变化和不确定性感到不适应- 在学习和生活中表现出困难，常常需要特殊的支持和帮助- 对语言交流的理解和表达能力较差，家人与孩子的沟通存在困难六、评估结果根据孩子的早期表现、行为观察和家庭反馈，我们怀疑孩子可能存在自闭症谱系障碍。
自闭症谱系障碍是一种神经发育性疾病，以社交沟通和行为模式上的受限为特点。
七、建议与转诊鉴于孩子存在的问题行为及家庭反馈，我们建议您将孩子转诊至相关专科医生（儿科或精神科），以进一步评估和确诊孩子是否患有自闭症谱系障碍。
专科医生将会进行更详细的评估、诊断和制定个体化的干预方案，以提供支持和帮助。
八、家庭支持在转诊期间，我们建议您继续提供孩子所需的爱与关怀，尽量保持稳定的日常生活与环境，注重孩子的感官需求和特定兴趣爱好。
陕西省0-6岁儿童情绪管理及情绪检查服务记录表
陕西省0-6岁儿童情绪管理及情绪检查服
务记录表
一、概述
本文档旨在记录陕西省0-6岁儿童情绪管理及情绪检查服务的
相关信息。
通过填写这份记录表，可以全面掌握儿童的情绪状况，
有助于提供针对性的情绪管理和支持。
二、填写要求
为保证信息的准确性和完整性，请按照以下要求填写本记录表：
1. 每次服务结束后，对儿童的情绪管理和情绪检查进行记录。
2. 根据儿童的具体情况填写相关项目。
3. 填写日期、儿童信息、服务内容等必填项目。
三、记录表格
四、总结
通过此记录表，我们可以客观了解儿童的情绪管理和情绪检查
情况，并针对需要进一步关注的问题采取相应的措施。
希望本服务
能够有效帮助儿童建立良好的情绪管理能力，促进其积极健康成长。
自闭症学生社会情绪行为检核表
孤独症学生社会情绪行为检核表
一、填写说明
（一）本检核表包含适应行为和问题行为两大项，其中适应行为包括教室行为、交友技巧、情愿技巧三部分。
（二）本检核表适用范围。
本量表适用自闭症儿童、青少年。
（三）评量计分。
本量表采用取用5码方式,分别以0、1、2、3、4表示，评量时针对学生上学期的表现，在下列选项中选出一个符合学生行为出现频率，并在代表该频率的数字上打勾。
“０”对应“从不”，也就是代表“这个行为从来没出现过”。
“１”对应“很少”，也就是代表“这个行为差不多一个月出现一、两次”。
“２”对应“偶尔”，也就是代表“这个行为差不多每周出现一、两次”。
“３”对应“经常”，也就是代表“这个行为差不多每天出现一次”。
“4”对应“总是”，也就是代表“整天如此”。
二、其他说明。
每次评量结束后进行“单项统计图”，前后两次用不同颜色表示，并作相应对比，以了解学生社会情绪行为变化情况，从而为确定教学内容和行为的培养矫正打下基础。
孤独症学生社会情绪行为检核表------适应行为、问题行为。
小儿神经心理测试报告单
小儿神经心理测试报告单
测试日期：2021年6月1日
测试名称：小儿神经心理测验
测试目的：评估小儿的智力、注意、记忆、思维、情绪及行为发展水平，为家长提供科学可靠的参考依据，帮助促进小儿全面发展。
被测儿童基本信息：
姓名：小明性别：男年龄：6岁体重：22公斤身高：1.23米
测试结果：
一、智力发展测验
本次测试使用的智力测验为韦氏儿童智力测验，小明的智力等级为普通，智商指数为80分，相当于同龄人的平均水平。
二、注意力及工作记忆测验
本次测试使用的注意力及工作记忆测验为康奈尔连线测验，小明表现为持续注意能力较好，反应时间略长，错误率较高，工作记忆较差。
三、思维及语言发展测验
本次测试使用的思维及语言发展测验为贝克智力及语言测验，小明表现为逻辑思维能力较差，语言能力略有欠缺。
四、情绪及行为测验
本次测试使用的情绪及行为测验为儿童行为问卷，小明表现为情绪波动较大，易受到外界干扰，有一定的自闭倾向。
结论：
从小明的测试结果可以看出，小明在智力发展方面处于平均水平，但注意力、工作记忆及逻辑思维能力较弱。
在情绪及行为方面，小明的表现不够理想，需要家长加强引导和教育，帮助其建立健康情绪状态和良好行为习惯。
建议家长制定具体的行为和情绪管控计划，积极配合专业机构或人员进行个性化辅导和训练，提高小明的自我调节和适应能力。
备注：本报告单仅供参考，具体方案需结合家庭实际情况进行调整。
如需了解更多信息，请联系我们。
儿童忧郁情绪自我检核表
計分很簡單：「一點都不會」是 0 分、「有一點」是 1 分、「很多時候」
是 2 分、「非常多時候」是 3 分。把這 20 題的總分加起來後寫在這張紙的右
上角，交回來給老師就好了。謝謝各位小朋友的配合，希望你們的生活天天
都很快樂！
兒童憂鬱量表的分數解釋
0~9 分
沒有沮喪
10~15 分
輕微沮喪
16~24 分 中度憂鬱症
兒童憂鬱情緒自我檢核表 得分
班級： 年 班 姓名：
小朋友最近一星期內你身體與情緒的真正感覺如何？請勾選最符合的一項。
題項
描述
一點
很多 非常多
有一些
都不會
時候 時候
1 有些平常我不會在意的事情現在開始煩惱我了。
□
□
□
□
2 我不想吃東西，我不覺得餓。
□□□□
我沒有辦法使自己快樂起來，即使家人和朋友都在
3
□□□□
幫我忙，我還是快樂不起來。
4 我覺得我比不上其他的同學。
□□□□
5 我覺得我沒有辦法專心去做我正在做的事情。
□□□□
6 我覺得心情落寞。
□□□□
7 我覺得我太累了，什麼事都不想做。
□□□□
8 我覺得有一件不好的事快要發生了。
□□□□
9 我覺得現在跟以前一樣，仍然不會成功。
□□□□
10 我感到很害怕。
24 分以上 嚴重憂鬱沮喪
(為了避免測驗時的誤差，第一次測驗若分數超過 15 一星期後，還需重作一次。) ＊這只是初步篩選，不是最後的診斷，若老師使用此份量表，還需請專業機構
再做診斷評估。
台南市政府教育處
□□□□
19 我覺得人家都不喜歡我。 20 要我自己起頭去做一件事很困難。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
情绪行为专项筛查报告单基本信息
姓名：顾XX
年龄：六岁四个月
障碍类型：智力障碍重大身心疾病：无
问卷填写人：惠琳琳性别：男
问卷提交日期：2017-09-22 障碍程度：中度
目前是否就医服药：无
与康复对象的关系：实习老师
备注：无
二、判断结果
1. 人际关系
1.1 ). 亲子关系：尚未达到依恋关系最终确立的年龄
2.2 ). 同伴关系：尚未达到同伴关系开始发展的年龄
3.3 ). 师生关系：尚未达到师生关系建立的年龄
2. 行为
1 ). 分心多动：有注意力缺陷多动的倾向建议到医院进行注意力缺陷多动症的鉴定
1 注意：存在注意力缺陷，注意力易分散
2 多动：有动作过多的现象，有多动倾向
3 冲动：有冲动的表现
2 ). 自伤行为：没有明显的自伤行为
3 ). 攻击破坏：没有明显的攻击破坏行为
4 ). 叛逆行为：有叛逆的行为倾向
5 ). 违纪行为：没有明显的违纪行为
6 ). 刻板怪异：存在刻板行为
3. 情绪
1 ). 情绪理解
1 基本情绪：能够识别他人表达出的基本情绪
2 复杂情绪：不能识别他人表达出的复杂情绪
3 情绪因果：能够理解情绪与行为或情境之间的因果关系
2 ). 情绪表达
1 初级表达：不能通过初级方式表达情绪
2 高级表达：不能通过高级方式表达情绪
3 灵活表达：不能根据情境要求调整情绪表达方式
4 综合应用：不能综合应用情绪理解和情绪表达
3 ). 情绪表现
1 焦虑：不存在明显的焦虑情绪
2 特定恐惧：不存在明显的恐惧表现
3 抑郁：不存在明显的抑郁情绪
4 社交恐惧：社会交往情绪正常，没有恐惧的表现
5 选择性缄默：没有明显的选择性缄默表现
6 孤独：没有明显的孤独表现
4 ). 情绪调节：情绪调节能力不足
4. 其他
1 ). 精神质：精神质问题表现不明显
2 ). 躯体化：躯体化问题表现不明显
三、康复建议
三、康复建议
1. 行为
1 ). 分心多动：
1 注意
♦康复建议：
建议进行如下方面的训练：《行为——注意力训练》
2 多动
♦康复建议：
建议进行如下方面的训练：多动的行为引导和矫正，如课程：《你讲礼貌吗？》
3 冲动
♦康复建议：
建议进行如下方面的训练：冲动的行为矫正和引导，如课程：《你会轮流玩
吗？》
2 ). 叛逆行为：
♦康复建议：
建议进行如下方面的训练：问题解决技能法，社会规范之尊重他人；社会规范之守时守信；.社会规范之禁止行为勿做；
3 ). 刻板怪异：
♦康复建议：
建议进行如下方面的训练：抽动的康复；主动性语言训练；
2. 情绪
1 ). 情绪理解
♦康复建议：
建议进行如下方面的训练：《认识惊讶》《认识讨厌》《认识其他情绪》
2 ). 情绪表达
♦康复建议：
建议进行如下方面的训练：《表达高兴》《表达生气》《表达难过》《表达害怕》《表达其他情绪》《调控生气》《调控难过》《调控害怕》《调控紧张》《调控沮丧》
《调控讨厌》《调控骄傲》《调控嫉妒》《你知道别人的感受吗？》
3 ). 情绪调节
♦康复建议：
建议进行如下方面的训练：《呼吸放松》、《冥想放松》、《肌肉放松》。