参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书

重精基层信息表格、随访、知情同意书

表1-5 居民个人健康档案-个人基本信息表姓名：患者编号（与档案编号一致）：性别：出生日期：身份证号：工作单位：现住址：县乡村组户籍详细地址：县乡村组本人电话：联系人姓名：联系人电话：常住类型：1 户籍 2 非户籍□民族1汉族 2 少数民族□血型：1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详RH 阴性：1 否2是 3 不详□/□文化程度：1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上 6 不详□职业：1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员3办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员7 军人8 不便分类的其他从业人员□婚姻状况1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8其他□/□/□药物过敏史 1 无有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他□/□/□/□暴露史 1 无有：2化学品3毒物4射线□/□/□既往史疾病：1无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12 职业病13 其他□确诊时间：年月/ □确诊时间：年月/ □确诊时间：年月□确诊时间：年月/ □确诊时间：年月/ □确诊时间：年月手术1 无 2 有：名称1 时间/ 名称2 时间□外伤1 无 2 有：名称1 时间/ 名称2 时间□输血1 无 2 有：原因1 时间/ 原因2 时间□家族史1无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7 脑卒中8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 先天畸形12 其他父亲□/□/□/□/□/ 母亲□/□/□/□/□/兄弟姐妹□/□/□/□/□/ 子女□/□/□/□/□/遗传病史1无2有：疾病名称：□两系三代精神疾病家族史：1有2无3不详□家庭经济状况：1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困 3 不详□残疾情况 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 6 智力残疾7 精神残疾8 其他残疾□/□/□/□/□/生活环境*厨房排风设施1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱□燃料类型1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5 塘水 6 其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑 5 简易棚厕□禽畜栏1 单设2 室内 3 室外□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。

精神病人知情同意书

表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县 (市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人(代表患者)同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加社区网络管理（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊签字人（签名）：签字时间：年月日表1-4 重性精神疾病患者出院信息单（精防机构名称）：现有患者从我院出院，（患者本人监护人近亲属）已签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》同意登记加入重性精神疾病管理治疗网络。

以下是患者有关信息。

下一步治疗方案及康复建议：经治医生（签字）：联系电话：医院名称：年月日表1-8 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书接受应急医疗处置人员姓名：性别：年龄：现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县 (市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）号应急医疗处置单位（全称）：根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划“√”）：①该人员为（疾病名称）疾病的（患者疑似患者）。

重性精神疾病建档必须有的5个表格

参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加社区网络管理（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊签字人（签名）：签字时间：年月日个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□重性精神疾病患者个人信息补充表填表说明1．对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。

在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。

2．监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。

3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。

参加严重精神障碍患者管理治疗网络知情同意书

参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：______________性别：_______年龄：______年______月______日现住址：______省（自治区、直辖市）______市（地、州、盟）______县（市、区）_____街道（乡、镇）________社区（村）_______号诊断：__________________知情同意书签字人姓名：_____________与患者关系：本人监护人亲属______ 知情同意书签字人现住址：___________省________________________________联系电话：_______________________________________本人（代表患者）同意下列事项：1、为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

2、同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

3、患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

4、患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权，为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加社区网络管理（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊签字人（签名）：________ 签字时间：______年______月______日。

精神病知情同意书

重性精神疾病患者检查知情同意书
患者姓名：性别：出生年月：年月日
现住址：省市街道（乡、镇）村
住院诊断：诊断医院名称：
知情同意书签字人姓名：与患者关系：1.患者本人 2. 监护人 3. 亲属知情同意书签字人现住址：省市街道（乡、镇）村联系电话：
请仔细阅读下列告知事项：
1.为了进一步做好重性精神疾病患者管理工作，保障重性精神疾病患者身体健康，根据
《国家精神疾病患者管理服务规范》的规定：在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。

2.健康检查内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、
血糖、心电图等。

患者的检查结果将受到隐私保护。

3.责任医生将根据检查结果对患者进行诊断和治疗，同时进行健康教育和康复指导。

4.患者及其监护人有权利拒绝健康检查，因拒绝健康检查而导致的一切后果由患者或其
监护人承担。

以上《重性精神疾病患者健康检查知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

本人自愿同意并签字本人拒绝健康检查并签字
签字人（签名）签字人（签名）
签字时间：年月日签字时间：年月日。

重型精神病知情同意书

表1-3参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书
患者姓名�性别�出生年月�公历��年月日现住址�省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区)街道(乡、镇)社区(村)号
诊断�
知情同意书签字人姓名�与患者关系�患者本人监护人亲属
知情同意书签字人现住址�省
联系电话�
本人�代表患者�同意下列事项�
①为有利于今后得到连续性的治疗和康复�同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络�并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站�乡镇卫生院和村卫生室�的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站�或者乡镇卫生院和村卫生室�收集相关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项�以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式�转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站�或者乡镇卫生院和村卫生室�。

③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络�有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站�或者乡镇卫生院和村卫生室�的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络�其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护�所有信息只用于提供服务。

以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容�本人已仔细阅读并理解�获得了充分的知情同意权。

为此�本人自愿做出以下选择�并签字。

��同意参加��不同意参加
签字人�签名��签字时间�年月日。

精神疾病治疗知情同意书

精神疾病治疗知情同意书我，___________（患者姓名），已经充分了解并接受以下内容，在明确知情的情况下，同意接受精神疾病治疗。

1. 疾病信息：我被诊断为精神疾病患者，具体疾病类型为___________。

医生已经向我详细解释了该疾病的性质、症状和可能的疗效。

2. 治疗方案：医生已向我说明了可能的治疗方案，包括药物治疗、心理疗法、康复训练等。

我已了解每种治疗方法的可能效果、副作用和风险，并同意根据医生的建议进行治疗。

3. 药物治疗：我了解药物治疗在精神疾病治疗中的重要性，并接受医生根据病情开具的药物处方。

我将按照医嘱进行规定剂量的药物使用，并定期复诊以便医生评估疗效和调整治疗方案。

4. 心理疗法：我了解心理疗法在精神疾病治疗中的作用，并同意参与医生安排的心理疗程。

我将配合医生的指导，主动参与治疗过程，并积极练所学的技巧和策略。

5. 康复训练：我了解康复训练在精神疾病治疗中的重要性，并同意参与医生推荐的康复训练计划。

我将按医生的建议参加康复训练活动，积极配合医疗团队的工作。

6. 风险和不确定性：我明白在治疗过程中可能遇到一些风险和不确定性，包括治疗效果不明显、药物副作用、心理适应困难等。

我将密切关注自身变化并及时和医生沟通，以便及时调整治疗方案。

7. 决策自主权：我了解治疗过程中的决策自主权，有权参与并对自己的治疗方案进行决策。

我将根据自身情况，与医生充分沟通，共同制定和调整治疗计划。

8. 合作和沟通：我将积极配合医疗团队的工作，遵守医生和医疗团队的要求。

我将密切与医生和治疗团队保持沟通，及时报告病情变化和治疗效果。

9. 后续约定：我同意按医生的指导定期复诊，以便医生及时评估疗效和调整治疗方案。

我也将按医生要求定期检查相关指标，并按时购买和使用药物。

10. 终止治疗：我有权随时决定终止治疗，并需及时通知医生。

我理解终止治疗可能会对疾病进展和康复产生影响，并愿意承担相应的责任。

11. 协议生效：我确认在明确知情的情况下签署此精神疾病治疗知情同意书，并理解上述内容。

免费治疗知情同意书(氯氮平)

重性精神疾病贫困患者免费治疗知情同意书患者姓名性别年龄岁，所在区县社区（村）。

疾病诊断。

抗精神病药物：氯氮平片。

家属或监护人应了解药物可能出现的副反应，如果同意免费治疗，须履行下列义务并承担相应的责任。

1：可能出现的主要药物副反应：(1):常见有头晕、无力、嗜睡、多汗、流涎、恶心、呕吐、口干、便秘、体位性低血压、心动过速。

(2):常见食欲增加和体重增加。

(3):可引起心电图异常改变。

可引起脑电图改变或癫痫发作。

(4):也可引起血糖增高。

(5):严重不良反应为粒细胞缺乏症及继发性感染。

(6):严重心、肝、肾疾患、昏迷、谵妄、低血压、癫痫、青光眼、骨髓抑制或白细胞减少者禁用。

对本品过敏者禁用。

(7):出现过敏性皮疹及恶性综合征应立即停药并进行相应的处理。

(8):中枢神经抑制状态者慎用。

尿潴留患者慎用。

(9):定期检查肝功能、心电图、白细胞计数及分类、血糖。

(10): 用药期间不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业。

(11):用药期间出现不明原因发热，应暂停用药。

(12):本品与抗高血压药合用有增加体位性低血压的危险。

(13) :中毒症状：最常见的症状和包括谵妄、昏迷、心动过速、低血压、呼吸抑制或衰竭、唾液分泌过多等，也有发生癫痫的报道。

2：家属或监护人要积极配合治疗，出现药物副反应应及时通知社区医生。

3：注意药品保管，防止过量用药，确保患者的人身安全。

4: 治疗期间监护人未尽职尽责，造成患者伤害他人、毁物、自伤的，由监护人承担责任。

5：患者如果出现冲动、伤人、自伤或影响社会治安等情况，要及时通知社区负责人、辖区民警、个案管理员或送往精神卫生机构，防止出现肇事肇祸的情况发生。

监护人签字：与患者的关系：年月日。

参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书

参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书
患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日
现住址：省（区市）市（地州）区（县）街道（乡、镇）村号
住院诊断：住院病案号：
医院名称：省（区市）
知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属
知情同意书签字人现住址：省（区市）市（地州）区（县）街道（乡、镇）村号
联系电话：
本人同意下列事项：
①为了有利于患者出院后得到连续性的治疗和康复，同意出院后患者在居住地的精防机构登记加入重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②授权医院将患者的基本情况、病情、诊断、治疗方案及在授权/乡镇康复措施等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，通知患者居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加重性精神疾病管理治疗知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿同意并签字。

签字人（签名）：
签字时间：年月日。

严重精神障碍管理工作各类表格

2014年度严重精神障碍管理治疗工作表格汇总表1-1 行为异常人员线索调查问题清单表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表1-3 个人基本信息表表1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表表1-5 重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表表1-6 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书表1-7 重性精神疾病患者随访服务记录表表1-8 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单表1-9 重性精神疾病患者出院信息单表1-2 重性精神疾病线索调查登记表表2-1 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书表2-2 重性精神疾病应急医疗处置记录单表2-3 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表表3-1 重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表表3-2 重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表表3-3 重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表表3-4 重性精神疾病管理治疗工作年度报表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。

我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。

现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。

有没有2.因精神异常而被关锁在家。

有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。

有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。

4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。

有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。

有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。

有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。

有没有8.过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。

参加严重精神障碍管理治疗知情同意书

表1-3 参加严重精神障碍管理治疗知情同意书
患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(区、市) 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 村号
诊断：
知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属
知情同意书签字人现住址：省(区、市) 市(地、州) 区(县)
街道(乡、镇) 村号
联系电话：
本人同意下列事项：
①为了有利于患者出院后得到连续性的治疗和康复，同意出院后患者在居住地的精防机构登记加入重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②授权医院将患者的基本情况、病情、诊断、治疗方案及在社区/乡镇康复措施等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，通知患者居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿同意并签字。

签字人（签名）：
签字时间：年月。

精神疾病治疗的知情同意书

精神疾病治疗的知情同意书本知情同意书旨在确保患者充分了解并同意接受精神疾病治疗的过程和可能的风险。

在签署此文件之前，请您仔细阅读以下内容。

背景信息患者姓名：（患者姓名）出生日期：（出生日期）性别：（性别）家庭住址：（家庭住址）联系（联系电话）紧急联系人：（紧急联系人姓名）联系（紧急联系人电话）治疗目的本次治疗的目的是改善患者的精神疾病症状，促进其身心健康的恢复。

治疗方法可能包括但不限于药物治疗、心理治疗、康复计划和其他辅助治疗手段。

治疗过程1. 患者将按照医生的指导接受各项治疗，并配合医生和医疗团队的工作。

2. 患者需要按时服用医生开具的药物，并遵守医生的用药指导。

3. 患者可能需要定期进行治疗评估和进展检查，以监测治疗效果，并根据需要进行调整。

4. 患者应积极参与心理治疗和康复计划，并配合医生的治疗建议。

5. 患者需要按照医生的要求保持良好的生活惯，包括饮食、运动和休息等方面。

可能的风险和副作用精神疾病治疗过程中可能出现以下风险和副作用：1. 药物治疗可能导致身体不适、恶心、嗜睡或失眠等不适症状。

2. 某些药物可能会引发过敏反应或其他不良反应，具体的风险医生会在治疗过程中向患者详细说明。

3. 心理治疗可能引起情绪波动、回忆痛苦经历等不适感受，但在长期治疗中可能有助于患者的康复。

同意声明我已阅读并理解了以上内容，并已向医生提出了相关问题。

我清楚地知道精神疾病治疗的过程和可能的风险，并愿意自愿接受这些治疗。

我明白我有权随时终止或拒绝接受任何治疗，但我也了解这可能会影响到我的康复进程。

患者姓名：（患者姓名）日期：（日期）紧急联系人姓名：（紧急联系人姓名）日期：（日期）。

参加严重精神障碍疾病管理治疗网络知情同意书(1)

参加严重精神障碍疾病管理治疗网络知情同意书
患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县（市、区) 街道(乡、镇) 村号
诊断：
知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属
知情同意书签字人现住址：省联系电话：
本人（代表患者）同意下列事项：
①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的严重精神障碍疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相
关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《严重精神障碍疾病患者出院信息单》的书而形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入严重精神障碍疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入严重精神障碍管理治疗网络，其个人信息以及有关严重精神障碍疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上<参加严重精神障碍疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加社区网络管理
（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊
（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊
签字人（签名）：签字时间：年月日。

重性精神病项目所用到的表格(乡镇 4)

表格2《国家基本公共卫生服务规范》重性精神疾病患者管理服务规范附表1重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1同意参加管理 0不同意参加管理签字：签字时间年月日□初次发病时间年月日既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4 加重□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次4自伤次 5自杀未遂次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除□经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详□专科医生的意见(如果有请记录)填表日期年月日医生签字表格4 《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件1表1-5重性精神疾病失访(死亡)患者登记表报告期间：自年月日至年月日填报单位：报告人：填报时间：年月日患者姓名性别年龄患者编号失访原因2死亡原因3注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写。

2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）:①死亡②外出打工③迁居他处④走失⑤连续3次失访⑥其他（请说明）：。

3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。

②自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。

重性精神病居民个人健康档案

居民健康档案目录表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。

我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。

现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。

有没有2.因精神异常而被关锁在家。

有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。

有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。

有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。

有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。

有没有8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。

有没有9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。

有没有10.自杀，或者自残。

有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。

有没有注释：1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。

2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。

3. 每个问题答为“有”或“没有”。

4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。

填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表1-2 重性精神疾病线索调查登记表省（自治区、直辖市）市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。

如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。

2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。

知情同意书管理制度范本(四篇)

知情同意书管理制度范本【项目简介】“重性精神疾病管理治疗项目”系山东省公共卫生专项资金项目之一。

要求示范区逐步建立重性精神疾病患者管理治疗网络，对重性精神疾病患者建档立卡，特别是对有肇事肇祸倾向的患者进行危险性评估、追踪随访和治疗管理；对有肇事肇祸倾向的贫困患者实施关怀性救治，降低精神疾病患者的肇事肇祸率，最大限度地减少对本人、家庭和社会的危害；完善医院、社区一体的精神卫生服务体系，提供更加全面、便捷、高效的精神卫生保健服务，构建和谐社会。

本项目由潍坊市精神卫生具体承担。

【实施过程】本项目实施时间为一年管理治疗的条件。

____户口居住地在示范区内；城市患者的家庭人均收入在当地贫困线以下，或者农村患者的经济收入低于当地乡(镇)平均收入水平；2诊断符合有关重性精神疾病的标准；3按照{重性精神疾病治疗项目管理方法(施行)}，对肇事肇祸危险性评估在3级及以上的重性精神疾病患者。

患者或其监护人提交潍坊市重性精神疾病患者免费服药治疗审批表(需住院患者提交；潍坊市重性精神疾病患者住院治疗补助审批表”)，包括患者身份证原件及复印件、近期照片、所在村(居)委会对申请人身份和经济状况的证明等。

经严格审核后，按照治疗方案，提供规定范围内的免费药品和化验检查，必要时，酌情进行应急处置和提供一次性住院费用补助。

【获益与风险】在项目实施期间，患者可以免费复诊(含挂号费、诊疗费)，得到专业人员的每月一次的追踪随访的精神康复指导；可以得到免费提供的药品及免费的化验检查(血常规、肝功、心电图，每季度一次)及体格检查；必要的医疗应急处置。

本项目所提供的药品为精神科常用药品，而且经过多年的临床实践证明相对安全、有效。

服药期间，患者若出现不良反应，要及时告诉医生，进行相应处理。

【参与原则】以自愿为参加本项目，接受救治。

患者可在任何时候退出本项目，不会受到歧视。

患者的身份、隐私将得到法律保护。

患者在参加项目期间，若出现意外伤害、躯体疾病、事故、死亡、意外情况或严重不良反应等，医方将不承担有关责任和费用。

重性精神病管理录入系统几个常见的问题

❖ 第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260）；（我们系统前6位默认）
❖ 第二段为3位数字，表示乡镇(街道)级行政区划，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003）编制；
❖ 第三段为3位数字，表示村（居）民委员会
（居民个人健档16位，采集系统病人编码是17位） ❖ 就是村（居）民委员会为3位数字这里有点不同。
3、身份证号码
❖ 尽量完善，是在不知道全部填0（18位0）
4、随访信息修改的问题
❖ 所有随访信息只有当月才能修改，不能跨月修改。
❖ 基本信息随时变化，随时修改。
5、机构不全的问题
❖ 如果在正式系统中找不到你们所在的机构（单位），填写机构维护表，可以把没有的机构（单位）加进去。
重性精神病管理录入系统几个常见的问题常见精神病国家精神病管理系统常见操作系统常见的网络操作系统常见的天气系统课件常见的操作系统常见的操作系统有常见天气系统常见的系统软件常见天气系统教案
国家重性精神疾病基本数据收集分析系统
几个常见的问题
正式网址访问地址： http://1.202.129.170:90/mh
❖ 2、请大家一定在11月5日前录入系统。
2、患者编码的问题
❖ 目前我们的采集系统病人编码是17位（即为均等化编码），也就是居民健康档案编码。
❖ 居民健康档案编码：采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道) 为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。
❖ 没有的行政区域，如新建的县市区，暂时增加不了。要等大疫情系统变法，我们才跟着变。暂时就按以前的区划来报

版精神病治疗知情同意书

版精神病治疗知情同意书患者姓名：年龄：性别：病历号：我确认，我已经充分了解并认真考虑了以下内容，并自愿同意参加版精神病治疗。

1. 疾病信息我已经被告知，我患有版精神病。

我知道这是一种严重的精神疾病，可能会对我的生活和日常功能造成严重影响。

我已经理解以下关于版精神病的信息：- 版精神病是一种慢性的精神疾病，可能会导致幻觉、妄想、情绪不稳定以及行为异常等症状。

- 版精神病可能需要长期的治疗和药物干预。

- 版精神病因素复杂，包括遗传、环境、神经化学等多种因素的影响。

- 版精神病的症状可能会不断变化，治疗需要根据病情调整。

2. 治疗方案我已经详细了解了治疗版精神病的方案，并已经向医生提问并得到了满意的答复。

我同意以下治疗方案：- 药物治疗：我同意按照医生的指导，服用针对版精神病的药物。

我明白这些药物可能会有一些副作用，但我愿意尝试，以期改善我的病情。

我将按时按量服药，并定期复诊以进行病情监测和治疗调整。

- 心理治疗：我同意参加心理治疗，包括个人心理治疗和群组心理治疗等。

我明白通过心理治疗，我可以更好地了解和应对我的疾病。

我愿意积极参与并配合心理治疗师的建议和指导。

3. 风险和效果我已经充分了解，治疗版精神病存在一定的风险和限制，包括但不限于以下方面：- 药物副作用：针对版精神病的药物可能会引起一些副作用，例如头晕、口干、恶心等。

我明白这些副作用可能会对我的生活产生一定的影响。

- 疾病复发：虽然采取了相应的治疗措施，但版精神病仍然有可能复发。

我明白治疗并不保证疾病永远不复发。

然而，我相信且愿意接受治疗，因为我相信治疗可以改善我的病情，提高我的生活质量。

4. 隐私与保密我同意医生及其团队可以在保密的前提下，收集、存储和使用与我的病情相关的信息和数据。

我明白这些信息将只用于我的治疗目的，并且将严格遵守医疗保密法律法规。

5. 自由意志我确认，在签署这份知情同意书之前，我已经详细阅读了所有内容，并且已经向医生提出了我所关心的问题。