胰腺脾疾病

1.胰腺粘液性乳头状囊腺癌（高-中分化），侵及胆总管全层；各切缘净。 2.十二指肠乳头慢性炎症。 3.部分胃壁，十二指肠，网膜组织显充血。 4.慢性胆囊炎。 5.胰腺旁淋巴结可见转移癌（2/4），胆总管旁淋巴结反应性增生（0/1），胃大弯 侧淋巴结反应性增生（0/1），腹主动脉旁淋巴结反应性增生（0/5）。
肿瘤肝转移
早期肿瘤直径小于3cm时，胰腺的外型可 仍正常。此时不能依靠外型的改变作诊断， 应作动态增强扫描，才能显示肿块。胰腺 CT检查应常规包括平扫及增强扫描
鉴别诊断
1．慢性胰腺炎 有反复发作上腹部疼痛， 血、尿淀粉酶升高的病史。CT检查多数病 人胰腺大小正常或胰腺萎缩，可见胰腺钙 化，胰管不规则扩张但不伴有胆总管梗阻。 慢性胰腺炎超声检查表现为回声增强。
胰腺外伤性囊肿
【诊断与鉴别诊断】
胰腺囊肿要与粘液性胰腺囊腺瘤鉴别。前 者囊内呈水样密度，增强后无变化。后者 囊壁较厚且不规则，增强扫描可见囊内有 富血管的分隔。
胰腺炎症
(一)急性胰腺炎
【临床与病理】
急性胰腺炎（acute pancreatitis）为最常见的 胰腺疾病，也是常见的急腹症之一临床上起病急 骤，主要症状有：①上腹部疼痛，通常为持续性， 程度较剧，常放射到胸背部；②发热；③恶心、 呕吐等胃肠道症状；④重者有低血压和休克；⑤ 腹膜炎体征，如上腹部压痛、反跳痛和肌紧张； ⑥其他如黄疸、及各种并发症症状。实验室检查： 血白细胞计数升高，血和尿淀粉酶升高。
【临床与病理】
临床表现主要为腹部胀痛不适、胃纳减退、体重 减轻。胰头癌可以早期出现梗阻性黄疸。
胰腺癌绝大多数起源于胰管上皮细胞，呈富有纤 维组织质地坚硬灰白色肿块。胰腺癌为少血管肿 瘤。仅极少部分胰腺癌起源于腺泡上皮。胰腺癌 发生于胰头部最多，占60%~70%。胰体癌其次， 胰尾癌更次之。胰头癌因常常早期侵犯胆总管下 端、引起梗阻性黄疸而发现较早；胰体、尾癌早 期症状常不明显，多因肿块就诊，发现时常已是 晚期。
胰腺癌侵犯血管CT表现为胰腺与血管之 间的脂肪间隙消失，肿块包绕血管，血 管形态不规则、变细，血管内有癌栓形 成甚至完全阻塞。肿瘤有无侵犯重要血 管是术前CT判断肿瘤能否切除的重要依 据。
胰腺癌侵肝门部并胰管、胆管扩 张，腹膜后、肝门区淋巴结转移
淋巴转移：胰腺癌淋巴转移最常见于腹 腔动脉和肠系膜上动脉根部周围的淋巴 结；其次为下腔静脉、腹主动脉旁、肝 门区及胃周淋巴结。肿大的淋巴结呈圆 形、软组织密度结节，增强扫描时血管 强化而淋巴结密度不增加，可以清楚区 分。
无功能性胰岛细胞瘤 常以发现肿块才 就医，CT表现为胰腺较大肿块，直径可 为3cm~24cm，平均10cm，多发生在 胰体、尾部。密度可均一，等于或低于 正常胰腺密度，也可表现为等密度肿块 内含有低密度区。1／5病变内有结节状 钙化。增强CT检查，表现均一强化，密 度可低于、等于或高于正常胰腺，也可 为不均一强化。如果发现肝转移，局部 淋巴结肿大，则为恶性。
囊腺瘤
快速：（腹腔）良性囊肿，普切多取材进一步确诊。
普切：（胰、脾及肿物）1、胰浆液性囊腺瘤，与脾门组织相粘连。2、胰、脾组织充血。免疫组化 及特殊染色：
CK19(+)、AACT(+)、P53(-)、Ki67(-)、PAS(+)、D2-40(-)、CD3
快切＋普切： （胰腺）小囊性囊腺瘤。 特殊染色：PAS（＋）。
规则、管腔狭窄或栓塞，其特异性接近100% 3、继发储溜囊性肿：破坏胰管导致胰液外溢，可形成储
溜囊肿，位于远侧胰腺组织内，少数位于胰周间隙 4、淋巴结转移 5、脏器转移 6、腹膜种植转移
肿块的密度在平扫时与正常胰腺等密度， 如肿瘤较大、其内发生液化坏死时则在 肿瘤内可见部分不规则的低密度区。
【诊断与鉴别诊断】
功能性胰岛细胞瘤一般都较小，但有明 显内分泌症状。如发现胰腺内肿瘤结合 临床表现则不难作出诊断。无功能性胰 岛细胞瘤发现时都已较大，有时需与邻 近肠道来源的平滑肌瘤相鉴别，后者常 有消化道出血等症状
胰腺淋巴瘤
原发性胰腺淋巴瘤多为非霍奇金淋巴瘤。常侵犯 淋巴结以外的部位，I临床表现缺乏特征性，早期 症状不明显，多为腹部不适、腹痛、体重减轻来 院就诊。体检腹部轻压痛，偶可抠及肿块，实验 室检查无特异性改变，B超、CT、MRI检查可见 胰腺占位性改变。
胰腺癌为少血管肿瘤、增强扫描时密度 增加不明显，而正常胰腺组织强化明显 且密度均匀，所以增强扫描可以使肿瘤 显示得更清楚。
如果肿瘤小于3cm胰腺外形改变不明显 时，增强扫描对显示肿瘤就尤为重要。
胰头癌常可见到胰头部增大而胰体尾部 萎缩的表现，对于诊断很有价值。
胰头钩突部癌表现为正常胰头钩突部的 三角型形态消失，其前、后缘分别向前、 后突起而变成球形；肿大的胰头钩突部 将肠系膜上动脉和肠系膜上静脉向内上 方推移；肠系膜上动脉起始部抬起而在 横断面上表现为肠系膜上动脉从腹主动 脉起始段变直、伸长
。
病理所见：在炎症早期，胰腺轻度肿胀， 间质充血水肿，少数中性粒细胞浸润。 随病情进展，出现胰腺局灶性或弥漫性 的出血、坏死；胰腺腺泡及小叶结构模 糊不清；胰腺内、胰腺周围、甚至肠系 膜、网膜以及后腹膜脂肪不同程度坏死 及液体积聚。随着炎症被控制，胰腺内、 外积液可被纤维包绕而形成假性囊肿
假性囊肿作为急性胰腺炎的并发症大约 在病程的4周~6周内形成，为积液未能 及时吸收，被纤维组织粘连包裹而成， 发生率约为10%。囊肿可位于胰腺内或 胰腺外，后者更多见，可单发或多发。 胰腺内囊肿可位于胰腺头、体、尾的任 何部位，以体、尾部较多见。胰腺外囊 肿的分布以胰周、小网膜囊、左前肾旁 间隙的后腹膜区域最为常见。
胰头癌
胰头癌，胰管扩张
胰腺体、尾部癌往往肿瘤较大才来就诊， 肿块内常可见低密度坏死区。
胰尾癌侵及脾动脉
胰管阻塞
胰管阻塞 由于胰腺癌都发生于导管上 皮，胰管阻塞扩张是很重要的表现。胰 头癌可见其后整个主胰管都扩张，
CT表现为条状低密度、沿胰腺走行。要 注意不要将胰腺与脾动脉间的正常脂肪 间隙误认为扩张的胰管。
胰脾疾病的CT/MRI诊断
胰腺解剖
腹部CTA血管成像
胰腺疾病
外分泌性肿瘤
1、胰腺肿瘤
内分泌肿瘤
2、胰腺炎
3、先天变异
胰腺肿瘤
一)外分泌性肿瘤 1．胰腺癌 最常见的胰腺恶性肿瘤。绝大多数起源
于胰管上皮，仅很少部分起源于腺泡细胞。胰头部 最好发，其次为胰体，再次为胰尾。
2．胰腺囊腺瘤 病理上又分为浆液性囊腺瘤和粘液 性囊性肿瘤。前者又称小囊性腺瘤，系良性肿瘤。 后者为大囊性腺瘤，有明显恶性变倾向，所以将粘 液性囊腺瘤和粘液性囊腺癌通称为表现为均匀、水样 密度的囊性病变。CT难以区分真、假性囊 肿。
真性囊肿的囊壁菲薄；假性囊肿的囊壁可 厚可薄，早期壁较薄、慢性囊肿则较厚， 伴感染时囊壁也增厚，但厚度都均匀。
囊肿呈圆形或卵圆形。绝大多数为单房， 偶而为多房。
单纯性囊肿与水的密度接近，感染性和出 血性囊肿密度升高。注射对比剂后囊壁有 不同程度的强化，囊内液体部分则无任何 强化
临床表现以其分泌激素而定，例如胰岛素 瘤可表现为低血糖昏迷；胃泌素瘤则表现 为顽固性消化性溃疡。内分泌素检查可确 定诊断
CT：
1．功能性胰岛细胞瘤 CT平扫检查，多 数肿瘤较小，不造成胰腺形态和轮廓改变， 且密度类似正常胰腺。仅少数肿瘤较大， 出现局限性肿块。约20%病例可出现钙化
增强CT检查，由于几乎所有功能性胰岛 细胞瘤都是多血管性，因而出现肿瘤强 化，较正常胰腺增强CT值高 10HU~30HU，且持续时间较长。但是 高密度强化只在增强早期（动脉期）才 表现明显，故动态CT检查有利于发现这 种强化特征
肿瘤标记指标：胰腺癌胚抗原(POA)和胰腺癌相关抗原 (PCAA)升高，CA-199,CA-50指标升高。
我国所谓早期胰腺癌：是指肿瘤直径≤2 cm，且局限于 胰实质内．无胰腺外浸润及淋巴结转移，早期胰腺癌相当 于TNM分期T1期。由于胰腺癌诊断时多处于中晚期．因 此确诊胰腺癌的5年生存率<5％，中位生存期平均3-6个 月。
慢性胰腺炎所致胰腺增大多为弥漫性。局 限性增大发生于胰头部时，影像学表现可 类似胰头癌，难以肯定时应作CT导向细针 穿刺活检
2．腹腔淋巴结结核 可表现为胰周淋巴 结广泛肿大并与胰腺粘连而类似胰腺癌。 但本病在增强CT扫描时肿大淋巴结包膜 可呈环状增强、其中央因干酪坏死呈低 密度。多个淋巴结堆积成团，增强后则 表现为蜂窝状肿块影。这一表现有特征 性。据此可与胰腺癌鉴别。
胰岛细胞瘤
【临床与病理】
胰岛细胞瘤（pancreatic islet cell tumor）多发生在胰岛组织较多的体、尾 部，通常是单发结节状，直径不超过2cm， 但大的可达500g。肿瘤质地坚硬，包膜多 不完整。一般为良性，对周围组织压迫不 明显，但有10%~20%的胰岛细胞瘤可向 周围扩散，且向远处转移。胰岛细胞瘤分 为功能性胰岛细胞肿瘤和无功能性胰岛细 胞瘤两类。
少数胰头钩突部癌发生在导管开口以下， 可能不发生主胰管扩张
胆总管阻塞
胆总管阻塞 胰头癌常常早期侵犯胆总管 下端引起胆总管阻塞，梗阻性黄疸。梗阻 近端胆总管、胆囊、及肝胆管均见扩张。 胰管、胆总管都受累的所谓“双管征”是 诊断胰头癌较可靠的征象
肿瘤侵犯胰腺周围血管
肿瘤侵犯胰腺周围血管 与胰腺毗邻关 系密切的大血管有肠系膜上动脉、肠系 膜上静脉、脾动脉、脾静脉、腔静脉、 门静脉、腹腔动脉及腹主动脉。
胰腺囊腺癌
胰腺囊腺癌系较少见的胰腺低度恶性肿瘤， 约占胰腺原发性恶性肿瘤的1％。它起源于 胰腺外周的导管上皮。近年多认为胰腺囊 腺瘤与胰腺囊腺癌只是发展的不同过程。 粘液性囊腺瘤常有恶变可能，实际上是潜 在的恶性肿瘤，因而很难将两者区分开。 患者以女性多见，病变发震缓慢。多吸上 腹部不适、疼痛多或无意发现中上腹部包 块而就诊。胰体、尾为其好发部位。
胰腺囊肿