浅谈糖尿病高渗性高血糖状态的诊疗
高血糖高渗状态的诊治要点
文/ 卜冰冰 蒋升（新疆医科大学第一附属医院内分泌科主任医师）高血糖高渗状态是糖尿病的严重急性并发症之一，临床以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压显著升高、脱水和意识障碍为特征。
高血糖高渗状态起病隐匿，一般从开始发病到出现意识障碍需要1～2周，偶尔急性起病，部分患者无糖尿病病史，主要见于2型糖尿病老年患者，且该病的病死率较糖尿病酮症酸中毒高，因此早期的诊断和治疗极其重要。
本文结合《内科学（第9版）》时可出现外阴部位（包括大、小阴唇，阴蒂）皮肤及黏膜有不同程度的肿胀充血、糜烂及溃疡，常常发生于搔抓后。
可伴有低热及乏力等症状，溃疡多为表浅性，周围有明显红肿热痛详细询问病史，尤其注意分泌物的量和性状，有无不洁性生活史，有无糖尿病史及诱发因素。
行外阴分泌物涂片检查有无滴虫、霉菌、淋菌。
有条件的话，可完善外阴分泌物培养及药敏试验。
如考虑糖尿病可能，可完善血糖及尿糖检查。
积极寻找病因，若发现糖尿病应治疗糖尿病，若有尿瘘、粪瘘应及时行修局部治疗可用0.1%聚维酮碘液或1∶5000高锰酸钾坐浴或外涂，每日2～3次，每次15～30分钟，坐浴后涂抗生素软膏如红霉素软膏、莫匹罗星软膏等，每日1～2次。
急性期还可选用微波或红外线局部物理治疗。
是由杜克雷嗜血杆菌感染引起，发生于生殖器的痛性溃疡，多伴有腹股沟淋巴结化脓性病变的一种性传播疾病。
潜伏期连续性肾脏替代治疗（CRRT）因为CRRT可以平稳有效地补充水分和降低血浆渗透压，所以若机构有条件，早期应给予患者采取CRRT治疗，能有效减少并发症的出现，减少住院时间，降低患者病死率。
此外，CRRT可清除循环中的炎性介质、内毒素，减少多器官功能障碍综合征等严重并发症的发生。
但CRRT治疗高血糖高渗状态仍是相对较新的治疗方案，还需要更多的研究包括去除诱因、纠正休克、防治低血糖和脑水肿、预防足部压疮等。
本例患者意识昏迷，相关检查提示血糖42mmol/L，有效血浆渗透压354.5mOsm/L，血清HCO糖（3+）呈强阳性，符合高血糖高渗状态诊断。
高血糖高渗状态hhs诊断标准
高血糖高渗状态（HHS），以前称为高渗非酮症性昏迷，可能发生于2型糖尿病的年轻患者，1型糖尿病的患者以及婴儿，尤其是6q24相关的短暂性新生儿糖尿病的婴儿。
该综合征的特征是明显升高的血糖和血浆渗透压，而没有明显的酮症酸中毒。
HHS的发生率正在增加，最近的一项研究发现HHS的发生率占2型糖尿病青年患者临床表现的2%。
但是，与酮症酸中毒（DKA）相比，儿童和青少年的发病率要低得多。
与通常会引起足够重视的DKA的典型症状（过度通气，呕吐和腹痛）不同，HHS的临床表现是逐渐增加的多饮和多尿，可能无法及时识别，从而导致出现严重的脱水和电解质丢失。
在成年人中，发生HHS时的液体流失是DKA的两倍；此外，肥胖和渗透压过高会使脱水的临床评估具有挑战性。
尽管存在严重的液体和电解质丢失，但是体内高渗透性仍可使血管内保留一定容量，致使脱水的迹象可能不太明显。
在治疗过程中，降低的血浆渗透压（由于尿糖增加和应用胰岛素之后的血糖下降）导致导致血管内容量减少，并且血浆葡萄糖浓度极高的患者明显渗透性利尿可能持续数小时。
在治疗的早期，尿液的流失可能相当大，并且由于HHS患者在治疗期间血管内液量可能迅速减少，因此需要更积极地补充液体（与DKA儿童相比），以避免容量负荷下降过快引起休克。
高血糖高渗状态（HHS）的标准包括：血浆葡萄糖浓度> 33.3 mmol / L（600 mg / dL）动脉血气pH> 7.30;静脉血气pH> 7.25血清碳酸氢根> 15 mmol / L尿酮弱阳性或者阴性有效血浆渗透压> 320 mOsm / kg易激惹或癫痫发作（约50％）高血糖高渗状态（HHS）的治疗目前还没有前瞻性的数据来指导儿童和青少年HHS患者的治疗。
以下建议是基于成人的丰富经验和对HHS 和DKA 的病理生理学差异的认识，详见图3。
患者应被送入重症监护室或者有专科医生，护士和实验室基础的诊疗环境下治疗。
高血糖高渗状态诊治进展
缺 乏所致 。
对于 急诊室里每一 个意识障 碍或 昏迷 的患者 ，都应 当
（）伴 发 疾病 的临 床 表 现 。患 者 可 有 原基 础 疾 排除此病的可能。尤其是对于中老年患者，如有严重 ６
病（ 如高血压、心脏病 、肾脏疾病等） 、诱发疾病（ 如 的脱水和高血糖，而无明显的深大呼吸，则更应当提
ｌ ｓ ｌｒ ｔｔｓ ＨＳ，又称高血糖高渗 口Ｊｏｍｏａ ａ ，Ｈ ） ｓ ｕ
综 合征 （ｙ ｅｇｙ ｅ ｃｈ ｐ ｒ ｓ ｌｒｓ ｎ ｒｍｅ，是 中 患病 率 上 升 ，Ｈ 在 肥 胖 的 青少 年 ２ 糖 尿 病 患 ｈ ｐ ｒｌｃｍｉ ｙ ｅｏ ｍｏａ ｙ ｄｏ ） ＨＳ 型 因严 重 高 血 糖 导 致 的 血 浆 高 渗 透 压 、严 重 脱 水 和 者 中发 病 的报 道 也越 来 越 多 ，而 且起 病 迅 速 ，死 亡
因意识 障碍被送 到神经科 急诊室 ，既往 可无糖 尿病病 Ｈ 因高 血糖 导 致渗 透性 利 尿 ，各种 电解质 经尿 液 ＨＳ
史，常被误诊为脑血管意外 ，而使用葡萄糖输液甚至 排 泄而 丢 失 。 由于脱 水 和 肾功 能 损害 ，血 中尿素 氮
使用甘露 醇脱水 ，因而使病 情加 重 ，所 以 ，对于 急诊 （Ｕ ） １ Ｂ Ｎ ￣ 肌酐（０ ｃ 均升高 ，以Ｂ Ｎ 高更 明显。 Ｕ 增 科接诊 的每一个意 识障碍 的患者 ，应 常规检测手 指血
强阳性 （ 有
态 ，如 昏迷患 者血 浆有 效 渗透压 低 于３ ０ ２ ｍＯｓ Ｌ， ｍ／
８ 药品评价 ２１年第７ ００ 卷第１期 ９
特 别 关 注
ＴＥＢＩ ＵＡＮＺＨＵ ＥＧ
则应 考虑 其他 疾病 引起 昏迷的 可能 。
（０ ｍｇｄ） ６０ ／１ 以上 。血 钠可 正常 、增高 或降低 。血钾 多
糖尿病高渗高血糖
控制升糖指数高的食物摄入
选择低升糖指数的食物，有利于控制血糖波动。
餐次安排和食物选择原则
定时定量进餐
建议患者遵循定时定量的原则进餐，避免暴饮暴食。
食物多样化
在控制总能量的前提下，尽量保证食物的多样化，以满足各种营养 素的需求。
高血糖状态下的肾脏病变有关。
03
治疗方案及药物选择
生活方式干预措施
01
02
03
饮食调整
控制总热量摄入，合理分 配碳水化合物、蛋白质和 脂肪的比例，增加膳食纤 维摄入。
增加运动
进行有氧运动如快走、慢 跑、游泳等，增加身体代 谢和胰岛素敏感性。
戒烟限酒
戒除吸烟习惯，限制酒精 摄入，以减少对身体的损 害。
慢性并发症风险评估及干预措施
糖尿病肾病
定期检测肾功能指标，控制血糖 、血压、血脂等危险因素，采取 药物治疗或透析治疗等措施。
糖尿病视网膜病变
定期进行眼科检查，评估视网膜 病变程度，采取激光治疗、手术 治疗等措施保护视力。
糖尿病神经病变
注意肢体感觉异常、疼痛等症状 ，采取药物治疗、物理治疗等措 施缓解症状、改善神经功能。
β受体阻滞剂等。
临床表现及分型
临床表现
起病隐匿，一般从开始发病到出现意识障碍需要1～2周时间 ，偶尔急性起病。主要表现为严重失水、进行性意识障碍等 。
分型
根据病情严重程度可分为轻度、中度和重度。轻度患者仅表 现为口渴、多饮、多尿等糖尿病症状加重；中度患者可出现 严重脱水和进行性意识障碍；重度患者可出现昏迷等严重神 经精神症状。
诊断标准与鉴别诊断
诊断标准
高渗高血糖综合征应急处理流程
高渗高血糖综合征应急处理流程高渗高血糖综合征（Diabetic ketoacidosis, DKA）是一种严重的糖尿病并发症，常见于1型糖尿病患者，也可见于2型糖尿病患者。
该综合征是由于血糖升高，胰岛素缺乏，导致机体无法利用葡萄糖作为能量来源，同时产生大量酮体，引发高渗性酸中毒的病理过程。
当患者出现高渗高血糖综合征的急性并发症时，应立即采取应急处理措施，以防止病情进一步恶化。
一、评估病情在应急处理高渗高血糖综合征前，首先需要评估患者的病情。
观察患者的意识状态、呼吸状况、脉搏、血压、体温等生命体征，并了解患者的病史、用药情况和最近的血糖控制情况。
根据评估结果，判断患者是否需要紧急处理。
二、纠正脱水高渗高血糖综合征时，患者体内的水分丧失较多，导致脱水。
因此，应首先纠正脱水。
口服补液是首选方法，但对于意识不清或无法进食的患者，应采用静脉补液。
静脉补液时，可选择生理盐水或0.9%氯化钠溶液，并根据患者的体重、脱水程度和电解质情况来确定补液速度和总量。
三、降低血糖水平高血糖是高渗高血糖综合征的主要特征之一，因此需要降低患者的血糖水平。
对于意识清楚的患者，可以通过胰岛素注射来降低血糖。
常用的胰岛素方案有持续静脉注射胰岛素和皮下注射胰岛素两种方式，具体选择方法应根据患者的情况来决定。
四、纠正酸中毒高渗高血糖综合征时，由于机体产生大量酮体，会导致酸中毒。
因此，需要纠正酸中毒，以恢复酸碱平衡。
常用的方法是通过静脉补碱，如静脉注射碳酸氢钠溶液。
在补碱过程中，应密切监测患者的血气分析和电解质情况，调整补碱速度和剂量，避免酸碱平衡过度偏移。
五、监测电解质和液体平衡高渗高血糖综合征时，患者的电解质和液体平衡常常紊乱。
因此，在应急处理过程中，需要密切监测患者的电解质水平，包括钠、钾、氯等。
根据监测结果，可以调整补液和补充电解质的方案，以维持电解质的平衡。
六、处理并发症高渗高血糖综合征可能伴发多种并发症，如感染、心血管系统并发症、急性肾损伤等。
高血糖高渗状态
a
28
并发症治疗
感染：
诱因同时并发症。晚期死亡主要原因，治疗开始时给予有效抗生素治 疗
血栓形成：
HHS导致炎症及高凝。DIC导致血栓，预后不良。低分子肝素预防。
•暂不补钾，每1h检测一 次血钾浓度
血钾在4.0-5.0mmol 0.5至1g/h 血钾在3.0-4.0mmol 1.5至2g/h
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25
消除诱因及防治并发症
低血糖：输注胰岛素过程中最常见并发症，治疗
中通常不会出现虚弱、出汗、紧张、疲乏、饥饿 等低血糖典型症状，必须严密监测血糖以防低血 糖发生。
低血钾：治疗过程中最致命的电解质紊乱。为防
高血糖高渗状态
hyperosmolar byperglycemic state，HHS
a
1
高渗性高血糖状态(hyperosmolar byperglycemic state， HHS)
糖尿病急性代谢紊乱，严重高血糖、高血浆渗透压、脱水 为特点，无明显酮症酸中毒，通常合并不同程度的意识障 碍及昏迷。
胰岛素相对缺乏 血糖升高
脱水 严重高渗状态
a
3
影响因素
1.合并感染、外伤、脑血管意外，胰岛素分 泌进一步减少，加重血糖升高；
2.老年患者口渴中枢不明感，饮水欲望下降， 加重失水；
3.脱水、低血钾引起皮质醇、儿茶酚胺、胰 高血糖素分泌增多，抑制胰岛素分泌，高 血糖状态持续加重，恶性循环。
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4
下降速度：2.75-3.9mmol/L/h。
糖尿病高渗性高血糖状态
发病机制和危险因素
发病机制
糖尿病高渗性高血糖状态的发病机制复杂，主要涉及胰岛素绝对或相对不足、应激状态下升糖激素分泌增加、脱 水及肾功能不全等因素。
危险因素
年龄、感染、心脑血管意外、急性胃肠炎、胰腺炎、肾功能不全、水摄入不足或失水、透析治疗、静脉高营养、 不合理限制水分、以及某些药物（如糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿剂等）的使用是糖尿病高渗性高血糖 状态的危险因素。
02
临床表现与诊断
临床表现
高血糖
血糖明显升高，通常超过 33.3mmol/L，甚至可达
55.5mmol/L以上。
高血浆渗透压
血浆渗透压显著升高，多超过 320mOsm/L，反映细胞外液 的高渗状态。
脱水症状
患者可出现不同程度的脱水表 现，如口渴、多饮、多尿等， 严重时可有皮肤干燥、眼球下 陷等体征。
糖尿病视网膜病变
02
定期进行眼底检查，控制血糖、血压、血脂等危险因素，根据
病情选择激光、手术等治疗方法。
糖尿病神经病变
03
控制血糖、改善微循环、营养神经等综合治疗，缓解疼痛、麻
木等症状。
患者日常管理与教育
饮食管理
根据患者身高、体重、劳动强度等计算每日所需热量，制定个性化的 饮食方案，合理搭配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例。
对未来研究的展望
深入研究糖尿病高渗性高血糖状态的发病机制
进一步揭示其在分子、细胞、组织等多水平的变化规律。
发掘新的治疗靶点
通过基因组学、蛋白质组学等新技术，寻找新的治疗靶点和药物作用 机制。
开展大规模临床试验
验证新治疗方法的有效性和安全性，为临床应用提供更多证据支持。
加强国际合作与交流
与国际同行共同开展研究，推动糖尿病高渗性高血糖状态研究的全球 化进程。
糖尿病性高渗性高血糖状态昏迷的治疗及护理
临床症状观察：观察患 者意识状态、呼吸、血 压、心率等临床症状， 判断昏迷程度和原因。
鉴别诊断
糖尿病性高渗性高血糖状 态昏迷：血糖升高，尿糖 阳性，血酮体升高，血钠 升高，血浆渗透压升高
糖尿病酮症酸中毒昏迷： 血糖升高，尿糖阳性，血 酮体升高，血钠正常，血 浆渗透压正常
非糖尿病性高渗性高血糖 状态昏迷：血糖升高，尿 糖阴性，血酮体正常，血 钠正常，血浆渗透压正常
预防感染
A
保持皮肤清洁，避免 破损
B
定期更换尿布，保持 会阴部清洁
C
定期进行口腔护理， 防止口腔感染
D
定期进行皮肤护理， 防止皮肤破损和感染
心理护理
建立良好的护患关系， 尊重患者的隐私和尊 严
倾听患者的感受和需 求，给予关心和支持
提供疾病相关知识和 治疗方案，帮助患者
了解病情
鼓励患者参与治疗决 策，增强患者的信心
糖尿病性高渗性高血糖状态昏迷的治疗及护 理
目录
01. 昏迷原因及诊断 02. 治疗方法 03. 护理措施 04. 预后及预防
昏迷原因
01
血糖过高：血糖水平过高，导致脑细胞功能障碍
02
脱水：糖尿病患者容易出现脱水，导致脑细胞功能障碍
03
电解质紊乱：糖尿病患者容易出现电解质紊乱，导致脑细胞功能障碍
02
饮食控制：指导患者合理饮 食，控制血糖水平
03
运动锻炼：鼓励患者进行适 当的运动，增强体质，提高 免疫力
04
定期检查：提醒患者定期进行 血糖、血压、血脂等指标的检 测，及时发现并控制病情
谢谢
预防措施
01
控制血糖：保 持血糖稳定， 避免大幅度波 动
02
合理饮食：均 衡饮食，避免 高糖、高脂、 高盐食物
糖尿病高血糖高渗状态13例诊疗体会
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球滤过 率、 血清 脑钠 肽与血尿 酸水平 变化 及其 相关性
研 究［ Ｊ ］ ． 中华临床医师杂志 ， ２ ０ １ １ ， ５ （ ２ ３ ） ： ７ １ ３ ２ ［ ５ ］ 黄毅 ， 米树 华 ， 杨红 霞． 高尿酸血 症与 心力衰 竭 ［ Ｊ ］ ． 中
ｍ ｏ ｄ ｅ ｌ ｉ ｎ ｇ ｎ ｉ ｒ ａ ｔ ｓ［ Ｊ ］．Ｃ ｉ ｒ ｃ ｕ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ， １ ９ ９ ８ ， ９ ７ （ １ ４ ） ： １ ３ ８ ２ ［ ３ ］ Ｔ ｉ ａ ｎ Ｙ， Ｃ ｈ ｅ ｎ Ｙ， Ｄ ｅ ｎ ｇ Ｂ， ｅ ｔ ａ １ ．Ｓ ｅ ｒ ｕ ｍ ｕ ｒ ｉ ｃ ａ ｃ ｉ ｄ ａ ｓ ｎ ａ ｎ— ｉ
ｄ ｅ ｘ ｏ ｆ ｉ ｍｐ ａ ｉ ｒ ｅ ｄ ｒ ｅ ｎ ａ ｌ ｆ ｎｃ ｕ ｔ ｉ ｏ ｎ ｉ ｎ ｃ ｏ ｎ ｇ ｅ ｓ ｉ ｔ ｖ ｅ ｈ ｅ ａ ｒ ｔ ｆ ａ ｉ ｌ ｕ ｒ ｅ
糖尿病高渗状态
糖尿病高渗状态糖尿病是一种慢性代谢性疾病，主要表现为高血糖水平和胰岛素功能障碍。
高渗状态是糖尿病患者常见的并发症之一，指血液中的渗透物质浓度超过正常范围。
本文将对糖尿病高渗状态的病因、症状、治疗和预防措施进行详细探讨。
一、病因1.1 高血糖引起的高渗状态糖尿病患者由于胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗，导致血糖升高，过多的糖分通过尿液排出，同时体内水分也伴随着排出，导致体内水分不足，进而引发高渗状态。
1.2 脱水引起的高渗状态由于糖尿病患者多尿，尿量增加，导致脱水现象，这也是高渗状态的发病机制之一。
当体内水分不足时，体内渗透物质浓度增加，从而形成高渗状态。
1.3 其他因素糖尿病患者在发病诱因中，还存在一些其他因素，如感染、心脏病、肾病等，这些因素均可能导致高渗状态的出现。
二、症状2.1 多尿、多饮糖尿病患者高渗状态时，常伴有多尿、多饮的症状。
由于高血糖导致大量尿糖排出，刺激尿液排出量增加，而体内水分不足则引起口渴，导致患者饮水增加。
2.2 干燥口渴由于体内水分不足，病人会感到口干舌燥，口渴难耐，这也是高渗状态的常见症状之一。
2.3 疲乏无力高渗状态会导致机体代谢紊乱，能量供应不足，使病人感到疲劳乏力。
2.4 血液浓缩高渗状态使血液渗透压升高，血液浓缩。
这也是高渗状态的特征之一，可通过血液检查来进行判断。
三、治疗3.1 补充水分对于糖尿病高渗状态患者，首要的治疗措施是补充水分。
患者可多喝水、多吃水果，补充体内的水分缺失。
3.2 控制血糖对于高渗状态患者，需要及时调整胰岛素用量或者口服药物剂量，以降低血糖水平。
3.3 平衡营养饮食是管理高渗状态的重要方面，病人应保证营养均衡，控制摄入糖分的量，适量增加蛋白质和脂肪的摄入。
3.4 积极治疗并发症高渗状态可能导致脑水肿、低血钠等并发症，需要积极治疗，并且根据病情调整用药方案。
四、预防措施4.1 规律生活对于糖尿病患者来说，保持规律的生活作息非常重要，避免过度劳累，注意休息，保持良好的心态。
糖尿病高血糖高渗状态
一定量的有氧运动。
药物治疗
自我监测
遵循医生的指导，按时 服药，控制血糖在正常
范围内。
学会自我监测血糖的方 法，随时了解血糖状况， 以便及时调整治疗方案。
05 糖尿病高血糖高渗状态的 研究进展
新药研发
新型降糖药
针对糖尿病高血糖高渗状态，科研人 员正在研发新型的降糖药物，旨在更 有效地控制血糖水平，减少并发症的 风险。
糖尿病高血糖高渗状态
目 录
• 糖尿病高血糖高渗状态概述 • 糖尿病高血糖高渗状态的危害 • 糖尿病高血糖高渗状态的治疗 • 糖尿病高血糖高渗状态的预防 • 糖尿病高血糖高渗状态的研究进展
01 糖尿病高血糖高渗状态概 述
定义与特点
定义
糖尿病高血糖高渗状态（Hyperglycemic Hyperosmolar State，HHS）是一种严重的糖尿病急性并发症，以高血糖、高 血浆渗透压为特征。
创新药物靶点
除了传统的降糖药物靶点，科研人员 还在探索新的药物作用机制，以期在 治疗糖尿病高血糖高渗状态方面取得 突破。
新型治疗方法
非药物治疗方法
除了药物治疗，科研人员也在探索非药物治疗方法，如生活方式干预、饮食调整等，以帮助患者更好地控制血糖 水平。
个体化治疗方案
针对不同患者的具体情况，制定个体化的治疗方案，以提高治疗效果和患者的生存质量。
抗感染药
对于并发感染的患者，需要使用抗 感染药物，如抗生素等。
利尿剂
用于减轻水肿和高血压等症状，常 用的利尿剂有噻嗪类利尿剂和袢利 尿剂等。
胰岛素治疗
胰岛素的种类
根据作用时间的长短，胰岛素可 分为短效、中效和长效胰岛素。 根据作用机制，胰岛素可分为动 物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类
糖尿病高血糖高渗状态诊断标准
糖尿病高血糖高渗状态诊断标准
糖尿病高血糖高渗状态（DKHHS）的诊断标准如下：
1. 血糖浓度大于或等于33.3mmol/L（600mg/dl）。
2. 血浆有效渗透压大于或等于320mOsm/L。
3. 血清HCO-3 ≥18mmol/L或动脉血pH≥7.30。
4. 尿糖呈强阳性，而血酮体及尿酮体阴性或为弱阳性。
5. 阴离子间隙小于12mmol/L。
此外，还需要根据患者病史特点、临床症状、体格检查、辅助检查等信息进行综合分析。
糖尿病高血糖高渗状态属于比较严重的糖尿病并发症，预后比较差，死亡率较高，死亡率可以达到25%~70%。
临床特征为严重的高血糖、血浆渗透压升高、没有明显的酮症酸中毒。
因为已经形成了高渗状态，所以组织和细胞内的水会被吸出来，造成了组织细胞内脱水，还会有不同程度的意识障碍或者是昏迷症状。
如需了解更多关于糖尿病高血糖高渗状态诊断标准的相关知识，建议查阅相关医学书籍或咨询专业医师获取准确信息。
最新：糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态的指南解读
最新：糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态的指南解读摘要2022年10月，国际儿童青少年糖尿病学会发布了关于儿童糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高血糖高渗状态（HHS）的诊治指南。
和往年指南相比，该指南对DKA的诊断标准进行了更新，同时强调早期液体复苏、DKA和HHS诊疗的差异性以及专业团队对儿童DKA治疗的重要性。
本文旨在介绍并解读该儿童指南的要点，同时评述与2020年英国儿科内分泌与糖尿病学会儿童及青少年DKA指南和中华医学会糖尿病学分会成人DKA指南的差异部分，以期为临床医师及相关研究者更好地理解和管理儿童DKA和HHS提供借鉴。
【关键词】儿童；糖尿病酮症酸中毒；高血糖高渗状态；国际儿童青少年糖尿病学会；指南2022年，国际儿童青少年糖尿病学会（ISPAD）陆续制定或更新了十余部儿童青少年糖尿病相关指南，其中包括《糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态管理指南》（简称“新指南”）［1］。
本文旨在介绍并解读该指南要点，并探讨其与2020年英国儿科内分泌与糖尿病学会（BSPED）《儿童和青少年糖尿病酮症酸中毒指南》［2］以及中华医学会糖尿病学分会（CDS）《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》［3］和《中国1型糖尿病诊治指南（2021版）》［4］糖尿病酮症酸中毒治疗的差异部分，以期为临床医师及相关研究者提供借鉴。
01 儿童青少年糖尿病酮症酸中毒的诱因儿童青少年糖尿病酮症酸中毒（DKA）通常见于新发糖尿病患者［5-6］。
胰岛素注射遗漏、胰岛素泵出现故障等是DKA的常见诱因［7］。
此外，当患者发生严重感染、创伤等情况时，体内升糖激素会显著升高，患者出现胰岛素抵抗和相对性胰岛素缺乏，此时，尽管患者规律注射胰岛素，依然可能会出现代谢失衡。
02 儿童青少年糖尿病酮症酸中毒的临床表现和诊断DKA患儿会有口干、多饮、多食、多尿、体重下降等典型糖尿病的特征表现，同时伴有脱水及深大呼吸，严重者甚至出现意识障碍。
但部分患儿症状缺乏特异性。
糖尿病高渗昏迷
糖尿病高血糖高渗状态诊断与治疗糖尿病高血糖高渗状态( hyperglycemic hyperosmolar state HHS) 一种常发生在老年 2 型糖尿病患者的急性并发症，在 1 型糖尿病患者比较少见。
既往称糖尿病非酮症性高渗性昏迷（ NHDC ），但是有些患者血糖很高，渗透压明显超过正常，却未发生昏迷，目前称为糖尿病高血糖高渗状态更为确切。
临床表现与酮症酸中毒相似，只是尿中没有酮体，少有酸中毒。
由于血糖和血渗透压明显升高，患者容易发生意识障碍或昏迷，一旦发病，死亡率远比酮症酸中毒为高。
DKA 和 HHS 被认为的糖尿病急性严重并发症的连续病谱的两个终点。
HHS 的处理和抢救的原则与糖尿病酮症酸中毒相似。
一、病因在胰岛素相对缺乏的基础上，一些常见的因素可诱发糖尿病高渗性昏迷，这些因素包括：1. 应激与感染感染最常见，尤其是肺部感染、尿路感染、胃肠炎、败血症等，在众多因素中可占2/3 。
此外还包括外伤、手术、心肌梗死、消化道出血、脑卒中等2．饮水不足多见于口渴中枢敏感性下降的老年人，精神失常、生活不能自理或昏迷的患者。
以及不能主动摄水的幼儿。
3．失水过多如发热、严重呕吐、腹泻及大面积烧伤患者；神经内科脑卒中脱水治疗；肾脏科透析治疗。
4．高糖摄入饮大量高糖饮料或静脉输入高糖等。
5．药物大量服用影响糖代谢的药物，如：肾上腺皮质激素、利尿剂、普萘洛尔、苯妥英钠、利哌力酮、氯丙嗪、甲氰咪胍、甘油、硫唑嘌呤等。
均可导致或加重机体的胰岛素抵抗而升高血糖，加重脱水，而诱发高血糖高渗状态二、发病机制本病是在胰岛素缺乏的前提下，加上上述诱因的存在而导致的。
糖代谢障碍患者本身缺乏胰岛素，诱因的存在使机体对于血糖升高刺激胰岛素分泌的反应减低，胰岛素水平减少，肝糖原分解增加，结果使血糖升高，高血糖导致渗透性利尿，机体丢失水分和电解质如钾、钠，且失水大于失钠失钾；与此同时，机体相应的代偿功能下降，血液浓缩，导致肾血流量减少，血糖及钠排除减少，促进血糖、血钠进一步升高，引起恶性循环，结果出现严重脱水，血浆有效渗透压超过320mmol/L ，并出现不同程度的意识障碍。
老年糖尿病高血糖高渗状态的治疗
老年糖尿病高血糖高渗状态的治疗摘要目的就老年糖尿病高血糖高渗状态的治疗讨论。
方法分析2012年6月至2014年6月的住院患者33例临床资料，并将其分为治疗组和对照组，治疗组17例，对照组16例。
治疗组采用胰岛素泵皮下输注CSII治疗；对照组则采用胰岛素和生理盐水经普通乳液泵输注。
治疗组在达标时间、纠正高渗时间、血糖波动等方面的指标均优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05orP<0.01）。
对照组和治疗组胰岛素的用量每日无明显差异（P<0.05）。
结果治疗组在血糖波动、低血糖发生的概率上等都优于对照组 (P<0.05或P<0.01)。
结论胰岛素CSII在治疗老年糖尿病高血糖高渗状态的治疗中表现良好，能够达到一定的治疗效果。
关键词胰岛素泵；老年；糖尿病；高渗状态高血糖高渗状态又称为HHS，常发于老年人身上，是一种糖尿病急性并发症。
平均发病年龄在60岁以上，有一半人原来不知道有糖尿病。
与糖尿病酮症酸中毒不同的是患者酮症和酸中毒一般不重，但血糖和血浆渗透压很高，患者很容易发生昏迷，一旦发病，死亡率也远比糖尿病酮症酸中毒为高，特别值得警惕。
高血糖高渗状态（HHS）发病时的主要表现为糖尿病“三多一少”的症状加重，皮肤干燥脱水严重，精神萎靡不振，昏睡以至昏迷，常伴有抽搐、偏瘫、食欲不振、定向障碍、偏盲、无力、恶心、幻觉、失语等中枢神经功能障碍的表现，［1］很容易被误诊为脑血管意外而误治，加重病情，此病主要诊断依据是血浆渗透压升高。
本文中笔者就老年糖尿病高血糖高渗状态的发病起因及治疗效果进行分析，现报告如下。
1.临床资料1.1 一般资料选取2012年6月至2014年6月的住院患者33例进行分析，将其分为治疗组和对照组。
治疗组17例，对照组16例。
治疗组采用胰岛素泵皮下输注CSII治疗；对照组则采用胰岛素和生理盐水经普通乳液泵输注。
诊断标准：血糖达到或者高于33±3mmol/L；血浆渗透压达到或者高于320mosm/L。
高渗性高血糖状态并发急性肾功能衰竭26例诊治分析
高渗性高血糖状态并发急性肾功能衰竭26例诊治分析高渗性高血糖状态是糖尿病急性并发症，在此基础上常可并发急性肾功能衰竭（ARF），而ARF又是高渗性高血糖状态的主要死亡原因之一。
如何早期识别和正确处理，对降低病死率具有重要意义，本文报道我院自2005年至2011年收治的高渗性高血糖状态并发ARF26例，对其致病因素及防治进行探讨。
1 临床资料1.1一般资料本组病例均符合WHO糖尿病诊断标准和国内提出的高渗性高血糖状态以及ARF 诊断提准26例患者中男16例，女10例，年龄18～78岁，平均58岁。
1.2临床表现及主要合并症入院时26例均有脱水、肌无力、键反射减弱或消失，有重度意识障碍者19例，食欲减退，呕吐15例，低血压和休克10例，少尿和（或）无尿13例，血尿和（或）蛋白尿13例，呼吸困难13例，心力衰竭6例，消化道出血2例，合并感染者15例，其中并发感染性休克2例。
1.3实验室检查血糖<33.3mmol/L者6例，>33.3mmol/L者20例，血酮、尿酮阴性或弱阳性，肝功能SGPT>100U/L者2例，肾功能BUN >18mmol/L者12例，血钠均>150mmol/L其中>165mmol/L者5例，血浆渗透压均高达345至450mmol/L。
1.4治疗结果 22例经吸氧，应用胰岛素，补液，纠正水、电解质紊乱，抗生素控制感染，防治其它合并症以及针对ARF的处理，包括6例行血液透析，病情逐渐好转，神志转清，气急和紫绀消失，尿量增加，水肿消退，肾功能等实验室检查指标也随之恢复正常。
4例抢救无效死亡，均死于多器官功能衰竭。
2 讨论2.1并发ARF的致病因素①高血糖：高渗性非酮症糖尿病昏迷时血糖常明显升高，本组26例中血糖>33.3mmol/L者有20例。
严重高血糖、使肾脏糖排出增加，发生渗透性利尿而大量失水、失电解质，加上呕吐等均使体液丢失，使有效循环血量减少；②感染：本组合并感染者有15例，其中并发感染性休克2例。
高渗糖尿病综合征
高渗糖尿病综合征糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，它会导致血液中的血糖水平长期升高。
高渗糖尿病综合征是一种糖尿病的并发症，其特点是患者的血糖水平迅速上升，造成严重的代谢紊乱。
本文将介绍高渗糖尿病综合征的症状、诊断方法和治疗策略。
【定义】高渗糖尿病综合征，又称为高渗性高血糖状态，是指血糖水平严重升高，尿液中含有大量的葡萄糖，而血浆渗透压升高的代谢性疾病。
正常情况下，胰岛素能够调节血糖水平，但对于高渗糖尿病综合征患者来说，胰岛素的分泌不足或胰岛素抵抗引起的血糖水平升高无法得到控制。
【病症与症状】高渗糖尿病综合征病情急剧，出现了严重的症状。
常见症状包括极度口渴、多尿、体重急剧下降和疲乏无力。
患者同时还可能会出现恶心、呕吐、腹痛和脱水的表现。
由于高血糖会导致血液渗透压增高，患者体内的水分会通过尿液大量排出，进一步加剧了脱水的症状。
【诊断方法】诊断高渗糖尿病综合征需要通过一系列检查来确定患者的血糖水平是否升高。
常见的诊断方法包括测量血糖水平、尿液测试和血液渗透压测定。
血糖水平的检测可通过测量空腹血糖和餐后血糖来确定，而尿液测试可以测量尿液中的葡萄糖含量。
血液渗透压测定则可以评估血液中溶质的浓度，从而判断患者的代谢紊乱程度。
【治疗策略】治疗高渗糖尿病综合征的目标是降低血糖水平和纠正代谢紊乱。
治疗方法主要包括胰岛素治疗、补液治疗和调节饮食。
胰岛素治疗是高渗糖尿病最主要和有效的方法之一。
患者需要通过注射胰岛素来补充体内胰岛素的不足，以维持正常的血糖水平。
此外，补液治疗也是必不可少的，它可以纠正脱水和电解质紊乱。
饮食调节在治疗高渗糖尿病综合征时也很重要，患者需要摄入低糖、低脂和高蛋白的食物，以帮助控制血糖。
总结起来，高渗糖尿病综合征是糖尿病的一种严重并发症，其特点是血糖水平迅速升高，导致严重的代谢紊乱。
患者会出现极度口渴、多尿、体重急剧下降和疲乏等症状。
诊断高渗糖尿病综合征需要通过血糖测量、尿液测试和血液渗透压测定等方法。
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１ ． ２ 肾脏病 变
如急 、慢性 肾功 能不全 ，急慢性 肾功 能衰竭 ，糖 尿病 肾 病 等。 南于 肾小 球滤过 率下 降 ，对血 糖 的清 除率亦 下 降。
３ 诊 断对策
３ ． １ 诊 断 要 点 ３ ． １ ． １ 凡有 糖 尿 病史 、糖 尿病 家 族 史或 无 糖 尿 病史 患 者 ，如 出现 意识 障碍 及 昏迷 ，有 定 位 体征 ，尤 其 是 老年 人
尿糖 强 阳性 ，尿 酮体 阴性 或弱 阳性 。
３ ． ２ 鉴 别 诊 断
首 先 应 与非 糖 尿 病脑 血 管 意外 患者 相 鉴别 ，这种 患 者 血糖 多不 高 ，或有轻 度应 激陛 血糖增 高 ，但 不可 能达 ３ ３ ．３ ｍｍｏ ｌ／ Ｌ以上 。其 次应 与其他原 因 的糖 尿病 昏迷相 鉴别 。
４ ． ２ 胰岛素治疗
应 用小剂 量胰 岛素治疗 的原则 与酮症 酸 中毒时相 同。 即
３ ． １ ． ３ 往 往有 明确 的促 发 因 素。 最 多见 的是感 染 、脑 血 管 意 外 、急 性心 肌 梗 死 等应 激 状态 ，使 对 抗 胰 岛素 的激 素如生 长激 素 、胰 高血糖 素 、皮 质醇等 分泌增 加 。 摄 入糖 过多 或不适 当地补 充葡萄 糖 。 肾功能 减退 ，胃肠 功能紊 乱伴 呕吐 、不 进食 ，加重脱 水 和高渗 状态 等 。 服用 抑 制胰 岛素 分 泌 （ 使 血糖 升高 ） 的药物 ，如 噻 嗪类 利尿剂 、普 萘洛尔 （ 心得 安 ） 、糖 皮质激 素 、苯 妥英 钠等 。 ３ ． １ ． ４ 对 可 疑 ＨＨＳ者 应 立 即 采 血 查 血 糖 、血 电解 质 （ Ｎａ ＋，Ｋ ＋、Ｃ １ 一 ） 、尿 素 氮 、肌 酐 和 Ｃ Ｏ Ｃ Ｐ，有 条 件 者 作 血 酮 和 血气分 析 ，查 尿糖 、尿酮 体 ，做 心 电图 。
３ ． １ ． ５ ＨＨ Ｓ实 验室诊 断标准 ： 血糖 ≥ ３ ３ ．３ ｍｍｏ ｌ／ Ｌ （ ６ ０ ０ ｍｇ／ ｄ ｌ １； 血钠 ＞ １ ４ ５ ｍｍｏ ｌ／ Ｌ ； 血浆渗 透压 ≥ ３ ５ ０ ｍＯ ｓ ｍ ／Ｌ或有效 渗透压 ＞ ３ ２ ０ ｍＯ ｓ ｍ
／ Ｌ ；
１ 诊 断步骤
１ ． １ 诱发 因素
１ ． １ ． １ 引起血糖增高的 因素 应 激 如急 性感 染 、手术 、烧 伤 、外 伤 、急性 心肌 梗 死 、 脑 血管 意 外等 。其 中急 性感 染 占 ＨＨＳ诱 因 的首位 ，也 是影 响预后 的重要 因素 。 使 用 引起 血糖 升高 的药 物 如糖 皮质 激 素 、甲状腺 激 素 、 免疫抑制 剂 、 利尿 剂 、 普 萘洛尔 （ 心得 安 ） 、 苯妥英 钠 、 氯丙 嗪 、 甘露醇 、降压 药等 。 糖 摄入 过多如 大量输 入葡萄 糖液 、饮多 量橘子水 、静 脉 高营养 和高糖饮 食等 。 合并其 他 内分 泌疾病 如库欣 综合 征 、肢 端肥大症 、甲状 腺功能 亢进症 等 。 １ ． １ ． ２ 引起脱水 的因素 饮水 不足或 失水 如饥饿 、限制饮 水 、呕吐或 腹泻 。老年 人 由于渴感 中枢 不敏感 ，主动饮 水少 ，更易 引起脱水 。 使用 利尿剂 或脱水 剂 。 腹膜 透析或 血液 透析 。 大 面积烧伤 患者 或伴发 尿崩症 。
４ 治疗对 策
ＨＨＳ是 内科 急症 ，病 死 率很 高 ，必 须 迅 速抢 救 。其 治 疗 措施如 下 ： ４ ． １ 补 液 ４ ． １ ． １ 补 液 的 种 类 和 浓度 目前多 主张治疗 开始 即输等渗 液 ，好 处是 ： 大量输人 等渗 液不会 引起溶血 反应 ； 有 利 于恢 复血 容量和 防止 因血浆渗 透压下 降过快 而继 发 脑水 肿 ； 等渗 液对于处 于高渗 状态 的患者来 讲为相 对低 渗。 ４ ． １ ． ２ 补 液 量 的估 计 可按 血浆 渗 透 压计 算 患 者 的失 水 量 ，计 算 公 式 ： 失 水 量（ Ｌ ） 【 患者血 浆渗透 压 （ ｍＯ ｓ ｍ） 一３ ０ ０ ］／３ ０ ０ （ 正常 血浆 渗透 压） × 体重 （ ｋ ｇ ） ×０ ． ６ 。也可按 患者发 病前体 重 的 ｌ ０ ％ ～１ ２ ％ 估算 失水量作 为补 液量 ，一般 为 ６— １ ８ Ｌ ，平 均为 ９ Ｌ …。 ４ ． １ ． ３ 补 液 速 度 按 先 快 后 慢 的原 则
９ ６
世界最 新 医学信 息文摘 ２ ０ １ ４年第 １ ４卷第 ８期
・
临床研究 ・
浅谈糖尿病高渗 性高血糖状态 的诊疗
王 华 ，吴 宏 ，王 晓 芳
（ 大庆油 田总医院集团龙南医院 ，黑龙江 大庆 １ ６ ３ ４ ５ ３）
摘要 ：目的 探讨糖尿病 高渗性 高血糖状 态的临床诊 疗措施。方法 通过对前 来就诊 的多位 患者的病例 分析 ，结合患者 的病历资料和临床观测 ，制定 出针 对性 系统性诊 疗方案。结论 糖尿病 高渗性 高血糖状 态的 治疗措施主要是补液 、胰岛 素治疗 、补钾 、纠正酸 中毒及治疗诱 因与并发 症 ，通过针 对性 的药物等 治疗措施 ，可达到有效 的预期治疗效果。 关 键 词 ： 内分 泌 ；高 血 糖 ；糖 尿 病 中 图 分 类 号 ：Ｒ ５ ８ ７ ． １ 文 献 标 识 码 ：Ｂ Ｄ ＯＩ ：１ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ １ — ３ １ ４ １ ． ２ ０ １ ４ ． ０ ９ ． ０ ６ ８
Ｏ 引 罱 糖尿 病高渗 性高 血糖状态 是糖尿 病 的一种 少见而严 重 的 急 性并 发 症 ，也是 糖 尿 病 昏迷 的一 种 特殊 类 型 。Ｈ ＨＳ是 以 严 重 高 血糖 、高 血 浆 渗透 压 、严 重 脱 水 、无 明显 酮 症 、伴 有进 行性 意识 障碍为 主的临 床综 合征 。
应 考虑 Ｈ ＨＳ的可能 。 ３ ． １ ． ２ ＨＨＳ具 有 高 血糖 、高血 浆 渗 透压 、缺乏 明显 酮 症 和意识 进行性 丧失 四大特 点 。
第ｌ ｈ可 静 滴 １～ １ ． ５ Ｌ，前 ４ ｈ静 滴 １ ． ５～３ Ｌ， 以后 逐 渐 减慢 补 液 速度 。一 般 第 １天可 补 给估 计 失 水 总量 的一 半左 右 。 若输 液 ４～６ ｈ后仍无 尿者 ， 可 给 予呋塞米 （ 速尿 ） ４ ０ ｍｇ 。病者 必 须做 中 心静 脉压监 护 。