肝移植手术的麻醉与围术期管理课件最新版

(六)、脂类代谢的改变
• 肝脏对脂类的代谢和调节血脂浓度有重 要作用。 • 肝功能障碍时，由于卵磷脂胆固醇酰基 转移酶合成减少，血浆胆固醇酯化作用 减弱，血浆胆固醇总量不一定有变化， 但血浆胆固醇酯浓度下降。临床上可根 据血清胆固醇酯的含量推测肝功能损害 的程度。
(七)．激素代谢的改变
许多激素在发挥其调节作用之后，主要 是在肝脏内被分解转化，从而降低或失 去其活性。此种过程称为激素的灭活。 灭活过程对于激素作用的时间长短及强 度具有调节控制作用。肝细胞功能障碍 时，由于激素灭活能力减弱，必然会对 机会产生一系列的影响。
（二）肝移植的种类
肝移植分为同种异体肝移植和异种肝移植。 同种异体肝移植的术式可分为如下几种：
1. 原位肝移植：切除受体病肝，将供肝植入受体 原肝部位。 2. 异位肝移植：保留受体原肝，将供肝植入受体 体腔的其他部位，如脾床、盆腔或脊柱旁等。 3. 标准式肝移植：供肝大小和受体腹腔大小相匹 配，按原血管解剖将整个供肝植入受体的原 肝部位。 4. 减体积性肝移植：在受体腹腔较小而供肝体积 相对较大，受体体腔不能容纳的情况下，切 除供肝的一部分后再原位植入。
• 血浆胰高糖素、铁蛋白、血管活性肠肽浓度的 升高。 • 对应激所致的血管收缩及心动过速的能力降低。 • 由于压力感受器介导的反应能力降低有关。 • 心血管系统对交感及儿茶酚胺的敏感性降低。 • 腹水膈肌上抬胸内压升高，跨心壁压力梯度下 降。 • 洒精能降低心肌的收缩力，同时伴随着体内儿 茶酚胺浓度的升高。
(五)．碳水合物代谢的改变
• 肝脏是维持血糖浓度的重要器官，肝功 能障碍病人易发生低血糖，糖耐量降低， 血中乳酸和丙酮酸增多。 • 肝功能障碍时，利用乳酸再合成糖原的 能力降低，以致血中乳酸浓度亦增高。 因此在肝病手术过程中，应尽可能监测 血、尿糖的水平，并根据监测结果决定 术中糖的用量很有必要。
肝移植手术的麻醉 与围术期管理
东方肝胆外科医院 俞卫锋
一 概述
（一）肝移植的历史
• Welch 1955年在狗的下腹部植入一个新的肝脏， 从此开始了肝脏移植的动物实验研究。 • 1963年，Starzl施行了第一例人类肝移植 。 • 在1978年~1985年，我国共施行了57例肝移植， 存活时间最长者为264天。1995年以来，各地 广泛开展了肝移植手术，术后存活率正接近国 际水平。 • 我院的情况。
血管阻力降低（外周血管扩张，动静脉分流增加） 循环容量增加、心排量增加 维持动脉血压、灌注压、心率（晚期则下降） 可能引起心肌病 动静脉氧含量差降低及静脉氧含量升高 对儿茶酚胺的敏感性降低 内脏脏器（除肝脏）、肺、骨骼肌和皮肤血流增加 门脉供肝血流减少 、维持或降低肝动脉血流 维持或降低肾血流
心血管功能改变的原因
肝硬化患者低氧血症
氧离曲线右移
通气血流比例失调（损伤肺贫氧性肺血管收缩反应） 腹水引起通气不足 细胞外液体增加导致肺弥散能力下降 肺内右向左分流增加： 肺内蜘蛛痣 门肺静脉交通 激素物质（扩血管物质-胰高血糖素、铁蛋白等）
(三)．血液及凝血功能改变
• 肝硬化患者红细胞压积由于血容量增加 或由于胃肠道出血而下降。 • 白细胞减少及血小板降低通常与脾亢及 乙醇诱导的骨髓抑制有关。 • 大多数肝硬化患者多少都有一些凝血功 能的改变。最常见的是血浆VII、V、X 和II（凝血酶原）因子减少。I因子（纤 维蛋白原）也通常减少。
激素灭活障碍对机体的影响
• 图
(八)、电解质代谢的改变
肝功能与电解质代谢具有密切关系。肝 功能障碍时常发生： • 低钾血症：常由以下原因引起：①肝细 胞对醛固酮灭活减弱；②腹水形成致有 效循环血量减少，反射性醛固酮分泌增 加；③术前利尿剂应用；④输注葡萄糖 使钾离子转移到细胞内。所以术前应针 对低血钾的原因给予纠正，对防止术中 肝昏迷的发生很重要。
经典肝移植
ห้องสมุดไป่ตู้
背驮式肝移植
门静脉吻合
肝动脉吻合
胆道重建
二 肝移植病人受体的术前评估和治疗
(一)、心血管功能的改变
• 肝硬化门脉高压病人的心血管功能总的 特点为高动力状态即高心输出量、低外 周血管阻力。而灌注压、心率、动脉压 则正常。肝硬化病人的心血管功能变化 见下表。
肝硬化病人的心血管功能
(四)．蛋白质代谢的改变
• 当肝功能障碍时，蛋白质代谢障碍的突 出表现为：①低蛋白血症；②甲种胎儿 球蛋白(AFP)重现；③血浆氨基酸含量升 高；④尿素合成减少。 • 这类病人常发生低蛋白血症，血中与血 浆蛋白结合的药物浓度相对减少，游离 药物浓度增多，从而增强药物的作用， 所以术中应适当减少药物的用量。
肝硬化心血管功能
• 肾循环 肾血管阻力增加导致肾血流尤其肾皮质的 血流下降。肾血管阻力之所以增加是肝 肾输入血管阻力增加超过肾输出血管阻 力增加所造成的。
肝硬化心血管功能
• 肝循环：门脉高压 • “倒流学说”认为肝硬化时肝组织的纤 维化导致门脉血管阻力增加而引起门脉 高压。 • “进流学说”认为某些因子（如胰高血 糖素及其它一些扩血管的物质）导致肠 道及脾脏的血管扩张和动静脉分流，引 起与内脏血流及心排量增加所并行的高 动力状态是门脉高压的基础。
5. 活体部分肝移植：从活体上切取肝左外叶作为 供肝植入受体的原肝部位。 6. 劈离式肝移植：将供肝分成两半，分别移植给 两个受体。 7. 原位辅助性肝移植：保留受体的部分肝脏，将 减体积后的供肝植入病肝切除部分的位置。 8. 背驮式技术：切除病肝时保留受体的肝后下腔 静脉，将供肝的肝上下腔静脉与受体的三支 肝静脉或肝中、肝左静脉所形成的共同开口 相吻合，或供受体肝后下腔静脉行侧侧吻合， 重建肝脏的血液流出道，同时结扎供肝的肝 后下腔静脉。此技术不论是全肝移植或减体 积性肝移植均可应用，在活体、部分肝移植 时必须采用背驮式技术。
门腔分流的血流动力学的变化
(二)．呼吸功能及肺循环的改变
肝硬化门脉高压病人红细胞2，3—二磷 酸甘油酸（2，3—DPG）含量升高，导 致血红蛋白与氧的亲和力下降，氧离曲 线右移。肝硬化患者常有腹水、闭合气 量增加，从而导致功能残气量增加。这 些变化导致低位肺区通气及通气血流比 例失调，最终引起低氧血症。