血脂异常防治

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考来烯胺可使此药的曲线下面积增大55%,故二者不 宜同时服用,必须合用时须在服考来烯胺前2小时或 后4小时服此药。


烟
酸
烟酸属B簇维生素, 当用量超过作为维生 素作用的剂量时, 可有明显的降脂作用。其机 制尚不十分明确, 可能与抑制脂肪组织中的脂 解和减少肝脏中VLDL合成及分泌有关。还可增 加apoAI和apoAII的合成。
NCCD
烟酸的应用与药效
适用于： 高甘油三酯血症 低HDL-C血症 TG升高为主的混合型高脂血症 TC降低5%-20% LDL-C降低5%-25% TG降低20%-50% HDL-C升高15%-35%

相对禁忌证为TG＞2.26mmol(200mg/dl)
NCCD
胆固醇吸收抑制剂
胆固醇吸收抑制剂依折麦布(ezetimibe)， 口服后被迅速吸收，且广泛的结合成依折麦布葡萄糖苷酸，作用于小肠细胞的刷状缘，有效 地抑制胆固醇和植物固醇的吸收。由于减少胆 固醇向肝脏的释放，促进肝脏LDL受体的合成， 又加速LDL的代谢。
治疗目标值
TC< 6.22(240) LDL-C<4.14 (160) TC<5.18（200） LDL-C<3.37 (130) TC<4.14 (160) LDL-C<2.59 (100)
中危:10年危险性5%10% 高危:CHD或CHD等危症, 或10年危险性10%-15% 极高危:急性冠脉综合 征，或缺血性心血管病 合并糖尿病
IIb、II、IV、V
高胆固醇血症 高甘油三酯血症 混合型高脂血症 低HDL-C血症
NCCD
血脂异常的检出
利用常规健康体检、日常诊疗等 检测频率：
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20岁以上者：至少每5年测量一次空腹血脂 40岁以上男性和绝经期后女性:每年进行血脂检查 缺血性心血管病及其高危人群:每3-6个月测定一 次血脂 因缺血性心血管病住院治疗的患者:入院时或24小 时内检测血脂
烟酸缓释片常用量为1-2g, 1次/d 一般临床上建议
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开始用量0.375-0.5g 4周后增量至1g/d 逐渐增至最大剂量2g/d NCCD
睡前服用
烟酸的常见副作用
¾ 颜面潮红、皮肤瘙痒、高血糖、高尿酸 （或痛风）、上消化道不适等 ¾ 绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风 ¾ 相对禁忌证为溃疡病、肝毒性和高尿酸血症 ¾ 缓释型制剂的不良反应轻，易耐受
指一级男性亲属发病时<55岁，一级女性亲属发病时<65岁
¾ 年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）
NCCD
冠心病
此类患者在未来10年内均具有极高的发生缺血性心血管 病事件的综合危险，需要积极降脂治疗。 冠心病包括：
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急性冠脉综合征(包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死) 稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗死 有客观证据的心肌缺血 冠状动脉介入及冠状动脉手术后的患者 NCCD
NCCD
应用他汀类的注意事项（3）
¾
肌炎最常发生于合并多种疾病和/或使用多 种药物治疗的患者。
环孢霉素、贝特类、大环内酯类抗生素、某些抗 真菌药和烟酸类.
NCCD
应用他汀类的注意事项（4）
¾ 注意预防他汀相关性肌病发生危险的情况：
¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ 高龄（尤其>80岁）患者（女性多见）; 体质瘦弱; 多系统疾病（如慢性肾功能不全，尤其糖尿病 所致者）; 合用多种药物，尤其上述者; 围手术期; 饮食大量西柚汁（＞每天1夸脱）、酗酒。 NCCD
危险等级
低危:10年危险性<5%
TLC开始
TC> 6.22 (240) LDL-C>4.14(160) TC>5.18 (200) LDL-C>3.37 (130) TC>4.14 (160) LDL-C>2.59 (100)
药物治疗开始
TC>6.99 (270) LDL-C>4.92 (190) TC>6.22 (240) LDL-C>4.14 (160) TC>4.14 (160) LDL-C>2.59 (100)
TLC的主要内容
¾ 减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入 ¾ 选能降低LDL-C的食物
如植物固醇、可溶性纤维
¾ 减轻体重 ¾ 增加有规律的体力活动 ¾ 采取针对其他心血管病危险因素的措施
如戒烟、限盐以降低血压等
NCCD
膳食调整效果
膳食成分 主要措施 饱和脂肪 膳食胆固醇 减肥 选用措施 可溶性纤维% 20%-30% NCCD <7%的总能量 <200mg/d 减轻4.5kg 8%-10% 3%-5% 5%-8% 膳食改变 LDL-C下降的大致情况
应用他汀类的注意事项（5）
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出现肌肉不适或无力以及排褐色尿时，应及时检 测CK；
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CK高于3~5×ULN时密切观察； CK高于10×ULN，应立即停止他汀治疗； 他汀类药忌用于孕妇。
NCCD
贝特类降脂药
适应症
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高甘油三酯血症 TG升高为主的混合型高脂血症 低HDL-C血症。
贝特类药物平均可使 ¾ TC降低6%～15%
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LDL-C降低5%～20% 甘油三酯降低20%-50% HDL-C升高10%-20%
临床上可供选择的贝特类药物
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非诺贝特 0.1g，3次/d 苯扎贝特 0.2g, 3次/d 吉非贝齐 0.6g，2次/d NCCD
贝特类的常见副作用
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主要有消化不良、胆石症等 也可引起肝酶升高和肌病 绝对禁忌证为严重肾病和严重肝病。 吉非罗齐虽有明显的调脂疗效，但安全性不如其他 贝特类药物。 由于贝特类单用或与他汀类合用时也可发生肌病， 虽不比他汀类多，使用贝特类药时也须监测肝酶与 肌酶，以策安全。 NCCD
血脂异常的治疗原则
¾ 最主要目的：防治冠心病。
依据是否合并冠心病及其等危症、伴随危险因素及 血脂水平进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的 控制目标水平。
¾ 基础措施：饮食治疗和改善生活方式。 ¾ 选择合适的调脂药物，并定期对疗效和药物 不良反应进行监测。 ¾ 首要目标：降低LDL-C。
NCCD
调脂治疗及其目标值
NCCD
胆酸螯合剂
主要为碱性阴离子交换树脂，在肠道内能 与胆酸呈不可逆结合, 因而阻碍胆酸的肠肝循 环, 促进胆酸随大便排出体外, 阻断胆汁酸中 胆固醇的重吸收。通过反馈机制刺激肝细胞膜 表面的LDL受体，加速LDL受体从血浆中摄取 LDL，结果使血浆LDL-C水平降低。
NCCD
胆酸螯合剂降脂药
评价生活方式是否健康
了解：
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是否进食过多的升高LDL-C的食物 是否肥胖 是否缺少体力活动 是否有代谢综合征
NCCD
TLC方案调整
¾ TLC 6-8周后，如血脂达标或明显改善，继续TLC。 否则，强化TLC。 ¾ TLC再行6-8周后，如血脂已达标，继续保持强化TLC；未达标者可 考虑加用药物治疗。 ¾ 定期监测患者的依从性。在TLC第1年，每4-6月随诊1次，以后每 6-12个月随诊1次。对加用药物者，经常随访。
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ALT和AST升高（0.5%-2.0%），且呈剂量依赖性。 胆汁郁积和活动性肝病是他汀的禁忌证。
NCCD
应用他汀类的注意事项（2）
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他汀类可引起肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌 溶解。
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肌痛表现为肌肉疼痛或无力，不伴肌酸激酶（CK） 升高。
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肌炎有肌肉症状，并伴CK升高。 横纹肌溶解是指有肌肉症状，伴CK显著升高。 严重的肌炎罕见。
冠心病等危症
指非冠心病者10年内发生主要冠状动脉 事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复 发缺血性心血管病事件的危险>15%。
NCCD
冠心病等危症
以下属于等危症：
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有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化
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缺血性脑卒中 周围动脉疾病 腹主动脉瘤 症状性颈动脉病（如TIA）等
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糖尿病 有多重危险因素者，其发生主要冠状动脉事件的危险 相当于已患冠心病者，发生心肌梗死或冠心病死亡的 10年危险>20% NCCD
NCCD
胆固醇吸收抑制剂的应用（1）
依折麦布
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常用剂量为10mg/d 使LDL-C约降低18% 与他汀类合用对LDL-C, HDL-C 和TG 的作用进一 步增强 未见有临床意义的药物间药代动力学的相互作用 安全性和耐受性良好。
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NCCD
胆固醇吸收抑制剂的应用（2）
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最常见的不良反应为头痛和恶心 肌酸激酶和肝酶升高超过3×ULN以上的情况仅见 于极少数患者。
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血脂异常的药物治疗
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他汀类 贝特类 烟酸类 树脂类 胆固醇吸收抑制剂 其他
NCCD
他汀类（statins)
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显著降低LDL-C、TC和apoB 降低TG水平 轻度升高HDL-C 可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用
这些作用可能与冠心病事件减少有关
他汀类是当前防治高胆固醇血症和动脉粥 样硬化性疾病最重要的药物。
TC>3.11 (120) LDL-C>2.07 (80)
TC >4.14 (160) LDL-C>2.07 (80)
TC<3.11 (120) LDL-C<2.07 (80)
治疗性生活方式改变
Therapeutic Life-style Change, TLC
治疗性生活方式改变是控制血脂异常的基本 和首要措施。在有效控制血脂的同时，可以有效 减少心血管事件的发生。 无论对于缺血性心血管病的一级预防还是二 级预防，TLC均应作为所有血脂异常患者的首选 一线治疗措施。