重庆第五人民医院护理文书书写质量检查标准
护理文书书写质量考核标准
护理文书书写质量考核标准
护理文书书写质量考核标准通常包括以下几个方面：
1. 笔迹清楚：护理文书书写应该字迹清晰，易于阅读和理解。
如果护士的字迹模糊，
可能导致其他人无法正确理解文书内容，造成误解和错误判断。
2. 用词准确：护理文书应使用正确的医学术语和护理术语，确保文书准确无误。
如果
使用词语不当或表达含糊，可能引起对患者情况的误解，增加医疗风险。
3. 内容完整：护理文书应该包含所有必要的信息，如患者基本信息、诊断和治疗过程、护理措施和效果评估等。
如果关键信息丢失或遗漏，可能对患者的治疗和照顾产生不
良影响。
4. 时间和日期记录准确：护理文书中的时间和日期记录应该准确无误，确保患者的诊
疗和护理过程能够时序清楚地展现。
如果时间和日期记录错误，可能导致医疗过程中
的混乱和不连贯。
5. 书写规范：护理文书应符合规范的书写格式，如标题、段落、标点符号等。
良好的
书写规范可以提高文书的整体质量，使读者更容易理解和接受文书内容。
6. 私密信息保护：护理文书中的个人隐私和敏感信息应得到保护，不得泄露给未经授
权的人员。
护士在书写文书时应遵守相关的法律和伦理规范，确保患者的隐私权利得
到尊重。
以上是一般情况下用于考核护理文书书写质量的标准，具体可能会根据不同的医疗机
构和护理岗位的要求有所变化。
护理文书书写评价标准
一处不合要求扣0.2分。
3、医嘱处理及时、正确，符合《省标》要求。
4
一处不合要求扣0.5分。
护
理
记
录
单
30
分
1、版面整洁，无涂改、无错别字、无滥用简化字，字迹工整，签名清楚。
4
一处不合要求扣0.2分。
2、用笔颜色正确，楣栏填写完整。
2
一处不合要求扣0.2分。
3、生命体征记录及时、正确无遗漏。
8
一处不合要求扣0.5分。
4、特殊交班内容简明扼要，重点内容突出，各班之间有连续性。
2
一处不合要求扣0.2分
医
嘱
索
引
本
5
分
1、版面整洁医嘱处理及时，护士签全名。
2
一处不合要求扣0.2分
2、医嘱班班查对封口并签全名。
2
一处不合要求扣0.2分3、当天无医嘱ຫໍສະໝຸດ 应封口，日期应有连续性。1
一处不合要求扣0.2分
护理文书书写评价标准
受检单位科室 检查时间 检查者 总分
项目
检查内容及标准
分值
考评方法
扣分原因
扣分
三
测
单
20
分
1、版面整洁，无刮痕、涂改、剪贴、无错别字、无滥用简化字，用笔颜色正确。
5
一处不合要求扣0.2分。
2、楣栏、楣底填写正确，40℃线以上各栏填写正确。每周记录血压、体重、尿量、病人请假外出、拒测体温等均按要求填写
交
接
志
5
分
1、版面整洁，无涂改、无错别字、无滥用简化字，字迹工整，签名清楚。
4
一处不合要求扣0.2分
2、准确填写楣栏各项，续页应填写日期，并在右上角注明“转下页”。护士长阅读后在左下角用红笔签名。
护理文书书写质量考核评分标准
6.皮试结果、出入量等准确填写到相应栏目中。
一项不符合要求扣1分:
1.随机抽查3份病历，危重、一级、二级护理各一份。无危重患者查一级两份。
2.提前书写护理记录：将未观察、未实施的护理内容写在护理记录单上为零容忍项目，扣20分。
3.
医嘱单
10分
1.按时、按要求执行医嘱，有执业资格的护士签名及执行时间（ST医嘱在规定时间内执行）。
4.突发事件（呼吸心跳骤停、自杀、坠床、跌倒、烫伤等）有护理记录。
5.按医嘱要求及时、详细规范记录出入量。
6.抢救患者应在班内或抢救结束6小时内据实补记抢救护理记录。
7.危重患者每班至少记录一次；有仪器连续监测的患者，每小时记录监测数据不少于1次，有病情变化随时记录。
5.
护理评估单
10分
1.患者入院后12小时内完成各评估单填写。(2分)记录与医疗相关内容一致，不漏项；护理问题与病情相吻合。
10分
1.患者入院12小时内完成护理相关纸质病历填写。
2.按规范进行相关指导和风险告知并签署文书，无漏项。
3.患者转交接记录单填写完整，无错漏。
原因
分析
（P）
护士长： 年 月 日
整改
措施
落实
（D）
检查
(C)
效果
评价（A）
已整改□：Leabharlann 未整改□：护士长： 年 月 日
效果
评价
已整改□：
未整改□：
护理部质控督查： 年 月 日
2.跌倒、坠床、管道滑脱高风险患者每天评估记录一次，一般患者每周至少有评估及防范措施记录一次，病情变化者随时评估记录。
护理文书书写质量检查考评标准
3
5
2
3
查看 4份 病历
3 2
一项不符合 要求扣1 分，计量错 误扣2分， 其余按规定 分值扣分； 涂改、粘、 刮一处不得 分。
2
首 次 护 理 评 价 单
5பைடு நூலகம்
5
5
注：考评分≥90分为合格。
护理文书书写质量检查考评标准
检查日期： 项 目 检 查 内 科室： 容 标准 分值 5 考核 方法 质控员： 扣分标准 扣分原因
1、用蓝黑墨水笔填写楣栏，页码，填 写正确、完整、无漏项。 2、在40℃—42℃之间相应栏内填写 （入院、出院、死亡、转科、手术时间 、分娩时间），时间具体到分，一格一 字，杠两格。 3、绘制要求：分别用红、蓝笔绘制体 温、脉搏曲线，点线清晰。入院、术后 体温≥37.5℃，连续3天每6小时记录体 温一次；体温≥39℃，连续3天每4小时 记录体温1次；体温恢复正常每天记录1 次；物理降温，脉搏短绌按要求记录。 体 温 单 4、在呼吸栏内用蓝黑墨水笔填写呼吸 次数，相邻两次上下交替填写。 5、血压、体重、大小便次数、入量、 出量、尿量按规定和医嘱要求用蓝黑墨 水笔填写。 6、5岁以下小儿无特殊情况不需要测量 血压。 7、7岁以下小儿无特殊情况不需要测量 血压。 8、第二次手术者，在手术当日的日期 栏用蓝黑墨水笔填写“Ⅱ—0”，在术 后第一天填写天数1；2；3„„以此类 推。 1、用蓝黑墨水笔填写，字迹清楚。用 医学术语，不得涂改，评论准确、真 实，无漏项目。病人入院4小时内完成 。 2、专科，其他情况记录准确，具体， 顺序正确。 3、儿科或新生儿记录单要求填写病情 叙述者姓名及关系，有当班护士填写， 叙述者签名。
护理文件书写质量考核标准
护理文件书写质量考核标准年月日科室检查人项目内容及要求分值检查方法检查情况扣分基本原则1.按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。
（5分）2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。
实习、进修期间或试用期护理人员书写的护理病历，应由本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。
（5分）3.护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、病重（病危）患者护理记录单。
（15分）（1）各表单均可采用表格式记录。
（5分）（2）体温单：楣栏填写齐全，无漏项，页面整洁，无刮、粘、涂等现象。
（5分）（3）医嘱单：及时、准确执行，做到谁执行、谁签字，字迹清晰、可辨。
（5分）4.病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（5分）30分现场查阅医嘱单1.医嘱处理、执行、及时、准确。
（6分）2.护士签写执行时间、皮试结果、签名等准确，字迹清晰、可辨。
（6分）3.皮试结果阳性时，有明显的标识（用红色笔标注）。
（6分）4.医嘱转抄符合规范。
（6分）5.长期医嘱执行准确、及时；长期医嘱执行记录单签写及时、规范。
（6分）30分现场查阅健康教育1.健康教育资料齐全，体现专科特点。
（10分）2.健康教育内容符合患者病情及个体需要。
（10分）20分现场查阅手术清点记录单1.各项信息填写齐全，记录准确。
（10分）2.手术结束后及时完成记录，并由手术医师、器械护士和巡回护士审核后签名。
（10分）20分现场查阅标准分：100得分：护理文书书写规范和质量管理考核标准（体温单）年月日科室检查人项目内容及要求分值检查方法检查情况扣分基本原则1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。
（4分）2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。
实习、进修期间或试用期护理人员书写的护理病历，应由本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。
（4分）3. 病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（4分）4.楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写。
护理文书书写检查评分标准
查2名新入院病人及出院病人；查病历.未完成扣2分,宣教内容与实际不符1处扣1分,未按要求宣教每项扣2分.其他一处不符扣1分
2、阶段性宣教及时、有效入院、术前、术后、检查、出院.
3、宣教形式多样,每位病人应接受二种以上的宣教方式.
2、手术名称应根据实际施行的手术填写.
术前、术中、术后分别清点器械、敷料,数量准确,在相应栏内用阿拉伯数字填写,由巡回护士交器械护士核对后分别签名.
注：≥95分为合格 合格率100%
4、呼吸栏内用黑色中性笔填写呼吸次数,相邻二次上下交错填写.使用呼吸机在相应栏内填写自主呼吸次数.
5、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量按规定用黑色中性笔填写,入院当天有血压、体重,以后医嘱每日1-2次观察血压者,可直接填写在相应栏内,每日超过二次者,在血压观察记录单上记录,不需转抄填写,病情或医嘱需记出入量或尿量者,由夜班护士总结并填写在前一日相应栏内,计量标准无误.
护理文书书写质量评分标准
检查时间： 检查人员；
项目
分值
评审内容
评审方法及
扣分标准
扣分原因
科室 病历号
科室 病历号
科室 病历号
科室 病历号
体 温 单
30
1、除体温、脉搏用红蓝铅笔绘制外,其他一律用黑色中性笔填写,楣栏填写齐全,无漏项；住院、手术或分娩天数每天填写1天.
查现症或归档病历5份体温单一处不符合要求扣1分,计量错误一次扣分﹝护士长审核签字者加倍扣分﹞；涂改、粘、刮一处不得分.
6、5岁以下小儿无特殊情况只测量体温.7岁以下小儿除特殊情况外不需要测血压.
7、在第一次手术14天内行第二次手术者,在手术当天的日期栏内填写“Ⅱ-0”,在手术后第一天续写天数1；2；3……；第三次手术者以此类推.
重庆第五人民医院护理文书书写质量检查标准
药名缩写、化学名、无药疗途径
3分/次
1分/次
3.病情评估记录客观、准确，具有专科护理特点，与护理计划或措施相符合，包括病人情绪状态、生命体征变化情况、护理计划或措施实施过程及效果评价、健康教育内容及效果评价、病情变化时的处理、是否及时向医生报告等。.患者发生病情较严重变化时，应当及时详细记录处理过程。
使用呼吸机无标识
2分/份
6.大便记录前1天的次数。灌肠按要求记录。
填写不规范
1分/次
7.液体出入量：记录前1天的数据。
填写不规范
未填写
1分/次
2分/次
8.血压、体重记录：入院当天应有血压、体重记录，每周至少一次。患儿5岁以上入院当日应有血压。
记录与实际不符或漏记录
1分/次
9.正确录入过敏药物。
未记录或错误记录
缺项或写错或不规范
未记录
1分/项
5分/次
9.护理记录书写的主要内容（生命体征、手术时间、病情发生变化时间、伤口引流量、引流液性质、压疮大小等）必须与医生病历记录相吻合。
记录与医生病历不吻合
死亡时间与医生记录不一致
3分/项
单项扣分
10.患者死亡，需记录呼吸心跳仍未恢复、双侧瞳孔散大固定、心电图呈一直线，死亡于几时几分。
未将手术护理记录单置于患者病历中送回病房
缺项或不规范
2分/项
巡回护士和手术器械护士未签名
5分/人
2.手术所用各种灭菌包消毒检测标识及植入体内医疗器具的标识等应粘贴在手术护理记录单相应栏目或背面。
未粘贴各种灭菌包消毒检测标识及植入体内医疗器具的标识等
单项扣分
3.术中增添器械和敷料时，要及时记录。
手术器械登记无核对
护理文书书写质量检查评价标准
27、□准确记录麻醉方式、神志、手术名称、伤口敷料情况、弓1流管 情况、回病房时间
4
医 嘱 单
9、口出院或转科长期医嘱单红线封存
2
28、口健康教育内容与疾病相符
2
10、口医嘱执行时间正确
2
29、口准确记录出入量
2
11、□医嘱底栏有护士签名
1
30、口有转入记录，同新住院护理记录，内容全面
2
12、口皮试结果有记录，执行时间正确
护理文书书写质量检查评价标准
项
目
内容
分
值
项
目
内容
分
值
体
温
单
1、口按规定打印体温单（满页打印）
2
般
、
重 症 记 录 单
20、□重症记录头时记录，记录与医嘱一致
4
2、口按规定测量、记录体温
4
21、口重症记录间隔不超过2小时，夜间测血压不超过4小时
3
3、口体温单血压记录正确
2
22、口入院时、手术前后、病情变化时、出院时及时记录在护理记录 单上并签字
2
血
38、□输血申请单护士双签名、日期填写完整
3
4
4、口体温单呼吸记录正确
2
23、□详细准确记录生命体征，时间应具体到分
2
5、口体温单出入量记录准确
2
24、口突出疾病特点，客观动态记录症状与主诉
2
6、口体温单每日有大便记录
2
25、□准确记录护理措施和效果，使用量化标准
治疗，特殊检查有连续记录
2
& □有过敏药物的患者，体温单上有记录
4
16、□评估频次符合要求（新入院、术前、术后、病情变化时）
护理文书书写质量控制标准
护理文书书写质量控制标准一、前言护理文书是护理工作中记录患者病情、护理措施的重要工具，直接关系到患者诊疗质量和护理效果的评估。
为了保证护理文书的质量，提高护理工作的规范化、科学化水平，制定本质量控制标准。
二、适用范围本标准适用于各级医疗机构的护理部门。
三、书写要求1. 规范字迹（1）书写应工整清晰，使用本科室规定的字体、字号。
（2）患者姓名、性别、年龄、住院号等个人信息必须准确无误。
（3）书写时注意书写位置，避免书写偏斜、上下重叠等情况。
（4）整个文书中不得出现涂改或塞写现象，如有错误应有清晰的标注，并签名确认。
2. 完整规范（1）护理记录内容应完整，不得遗漏关键信息。
（2）可以使用缩写，但必须是常用缩写，且应在记录中明确注释其意义。
（3）标明记录的时间，包括年、月、日、小时和分钟。
3. 学术规范（1）尽量避免使用俚语、随意缩写、方言等，以保证文书的专业性。
（2）积极学习新的医学知识和专业技能，提高护理文书的科学性。
（3）遵循伦理规范，保护患者隐私，不得泄露患者隐私信息。
4. 规范流程和记录方法（1）记录护理过程和护理效果，如患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的观察记录，以及护理措施的实施和效果评价。
（2）每天进行患者巡视，记录巡视过程中观察到的问题和需采取的措施。
（3）每次交班时，将接班人员应注意的事项做好记录，确保信息的连续性和完整性。
（4）应在文书上备注患者重要的医疗事件和意外情况。
五、质量监控1. 护理质量评估（1）每季度组织对护理文书进行抽查评估，确认是否符合标准要求。
（2）针对评估结果，及时进行反馈和指导，帮助护理人员改进书写质量。
对于严重的问题，要进行个人指导和培训。
2. 定期培训（1）每年至少进行一次护理文书书写培训，提高护理人员的书写能力和质量意识。
（2）引入新的护理文书或更新的规范，及时进行培训和指导。
3. 定期修改更新（1）根据实际情况和变化需求，对护理文书书写质量控制标准进行定期修订和更新，确保标准的科学性和实用性。
护理文书书写质量评价标准
XXX人民医院护理文书书写质量评价标准
检査部门：受检科室：检査日期：年月日检査人:
一、检査说明
1.符号意义：“√"表示正确（或完整），各项完全相符；“×”表示不正确（或不完整）,有一项不符均属之，“NA”表示不适用或不涉及。
2.检查频率：根据医院及科室的实际情况决定检查频率。
3.样本量：根据医院及科室的实际情况决定检查样本量，但应达到统计学相关要求。
二、计算公式
1.护理文书书写得分百分比（%）=检查完全正确（或完整）项目数/（总的检查项目数-不适用项目数）×100%o
2.护理文件书写合格率=书写合格的病历份数/检查的病历总数×100%。
3.单项正确或完整率（%）=各单项检查结果正确（或完整）人数/（总的检查人数-不适用人数）×100%。
备注；护理文书书写合格：病历书写得分百分比≥80%,即为此份护理病历书写合格。
护理文书书写质量评定标准
护理文书书写质量考核评分标准
检查项目
外观整治、无破损
字迹清楚可辩、无涂改
使用医学术语
体
按《护理文书书写内容扩要求》用蓝色笔书写要
求
20
分楣栏及尾栏填写完整
记录内容客观、真实、及时、准确，完整
书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过三处
入院日期、住院日期、手术（分娩）日数按要33
336
61处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分233标准分扣分标准得分1处不符合要求扣1分书1处不符合要求扣1分写1处不符合要求扣1分总求填写、书写正确
按要求填写40℃以上及35℃以下的项目，表体
温
单格内各项连线、各种表示方法书写正确，线条清晰
高热采取降温措施后有体温变化的标志6分按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏
药物过敏栏内填写符合要求
及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、
医签时间、准确到分钟
嘱医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无1处不符合要求扣1分306
651处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分。
护理文书书写质量评价标准
药敏试验结果标记 4 不及时或不正确
0.5/项
9
项目
质量标准
眉栏、页码填写完整、正确
页面整洁，字迹清楚，无错别字及简化字，修改符合 要求
记录真实、客观、连续、反应动态变化，体现专科特 点，医学术语规范
签名清晰可辨，符合病历书写要求
入院患者应进行护理评估，若病危、病重、有护理阳 性体征或安全隐患，应有记录，记录应在当班内完成
项
签名不清，不符合 2 病历书写要求1分/
项
护理阳性体征或安
4
全隐患未记录或记 录不及时4分/无记
录
未按要求记录，记 8 录不规范或不及时2
分/项
未按要求记录，记 6 录不规范或不及时4
分/无记录
患者的病情变化、特殊治疗、特殊检查、特殊用药、 输血等有记录；记录内容于医嘱、病情一致
按照《综合医院分级护理指导原则》进行巡视，病情 变换随时记录
临时医嘱执行正确、及时
5
未按规定填写或缺 项0.5/项
体温单绘Байду номын сангаас不规范 2 、有间断、漏项
0.5/项
医嘱页眉栏填写不 2 全或页码填写不完
整0.5/项
2
页面不整洁，有涂 改，有破损0.5/项
2
签名不符合书写要 求0.5/项
5
处理不正确、不及 时0.5/项
5
执行不正确、不及 时0.5/项
药敏试验结果标记及时、正确，阴性用蓝色（－）， 阳性用红色（＋）
4
未按规定填写或缺 项0.5/项
呼吸线以下栏目填写正确，尿量、液体出入量、引流 液量应根据医嘱和病情将24小时总结并记录于相应栏 内，药物过敏史应及时在其他栏内记录
体温单绘制规范、无间断、无漏项
护理文书检查标准
随机抽查3份在夹病历
不符合要求每项扣0.5分
7、T、P、HR曲线绘图清晰，根据病情按规定时间及方法记录。R、BP、体重、大便记录正确，无遗漏。
20
随机抽查3份在夹病历
不符合要求每项扣0.5分
8、评估内容按要求填写准确、全面，在患者入院后4小时内完成.根据评估结果,在相应栏目中的“[]”内打“”，有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。
15
随机抽查3份在夹病历
不符合要求每项扣0.5分
12、针对不同的病情及阶段，采取相应的护理理疗措施。
15
随机抽查3份在夹病历
不符合要求每项扣0.5分
13、出入量记录准确、完整。
5
隧机抽查3份在夹病历
不符合要求每项扣0.5分
14、页码正确，按序排列。
5
随机抽查3份在夹病历
不符合要求每项扣0.5分
15、眉栏内姓名、住院号、科别、病室、床位填写准确无误。
5
随机抽查3份在夹病历
不符合要求每项扣0.5份
9、出生年月日应按公历填写，年龄为实足年龄。
3
随机抽查3份在夹病历
不符合要求每项扣0.5分
10、门（急）诊诊断与住院证上填写的门（急）诊诊断一致。
2
随机抽查3份在夹病历录。客观、真实、准确、及时、全面反映病情动态。
检查内容
标准分
考核方法
扣分标准
扣分原因
实得分
1、字迹清晰、表述准确、语句通顺、运用医学术语，签名规范正确。
2
随机抽查3分在夹病历
不符合要求每项扣0.5分
2、护理文书内容应自身统一，并与医疗文书保持一致。
2
随机抽查3份在夹病历
不符号要求每项扣0.5分
护理文书质量考核标准
护理文书质量考核标准护理文书是护理工作中的重要组成部分，对于患者的治疗和康复具有重要的作用。
因此，为了保证护理文书的质量，需要进行考核。
下面是护理文书质量考核标准。
在护理记录单中，楣栏项目应填写齐全，使用蓝黑墨水笔签名，字迹清晰，不潦草，不代签名，严禁涂改刮擦。
如果在书写过程中出现错字，应用同色笔在错字上划双横线并注明日期、时间、签名。
该项考核分值为25分。
护理记录内容应客观、真实、完整，按照分级护理要求，根据患者病情及医嘱要求及时准确、动态的反应病情变化。
同时，护理记录还应体现专科性个性化护理，严禁提前或延迟记录。
带教老师应及时审阅修改护生书写的护理文书，并签全名。
医嘱及病情需要时，应规范记录出入量，并签全名。
该项考核分值为5分。
在医嘱单中，执行医嘱应及时准确，字迹清晰，有时间落差。
同时，执行者应签全名。
如果是药物试验结果、特殊药品、贵重药品、输血或血制品医嘱单及护理记录单，应双签名。
如果不符合要求，则扣2分/次。
该项考核分值为50分。
在医嘱执行过程中，如果患者进行两种以上药物过敏试验，必须分开时间执行；试验结果阳性必须有标识（床头卡、病历牌、体温单）。
医嘱查对登记本、输血登记本、输血标本采集双人核对记录本护士登记签名。
有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案，并严格执行，护士及时观察、了解患者用药及治疗反应，并记录。
非抢救情况下严禁执行口头医嘱，在抢救患者执行口头医嘱时，对模糊不清、有疑问的医嘱须反复核对无误后方可执行。
科室每月对医嘱执行情况，定期检查、总结分析、对存在问题及时反馈并提出整改措施。
该项考核分值为10分。
在体温单中，每页第1日应填写月、日，其余6天只填写日；跨越新年度应有年月日。
如果住院期间发生转入、转出、手术、分娩、死亡、出院等内容，应在40℃－42℃之间，以24小时制记录。
该项考核分值为25分。
总体而言，护理文书质量考核标准的合格率应达到95%以上。
如果不符合要求，将会扣分。
医院护理文书书写检查标准
1
字迹不清楚修改不规范扣0.1分/次。
输液单打印后双人核对并签名。
1
输液单打印后未双人核对并签名扣0.1分/次。
临床护理路径表单10分
是否及时跟进，表单是否齐全。
3
未跟进扣0.2分/例，表单不齐扣0.2分/份。
资料收集及时到位，路径表单填写规范完整，修改符号规范。
2
必须评估项目缺项扣0.2分/项，修改不规范扣0.1分/处。
记录能及时客观反映患者病情，突出重点，体现护理程序的运用及专科特点，护理措施得当，有效果评价。
5
记录不能及时客观反映患者病情、护理措施及效果，每项扣0.5分/次。
根据医嘱及病情观察记录，其中病危病人每2小时至少记录一次，病重病人每4小时至少记录一次，有病情变化及时通知医生并随时记录。记录要突出阳性体症、专科特点、抢救措施、过程及效果评价。发生突发事件（猝死、自杀、坠床、跌倒、输液或输血反应，烫伤等）时有记录。
1
未根据医嘱要求及时建立护理记录单扣0.1分/次。
护理记录与医疗相关内容一致，患者诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与实际相符。时间记录具体到小时、分钟。至少在満页后应及时打印。
5
患者诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与医疗记录不相符扣3分，未及时打印扣0.5分/页。
5
手术护理记录及时准确，手术所用无菌包灭菌指示卡及植入体内的医疗器具标签贴在手术记录单正面，物品清点正确，器械、巡回护士交接均签全名，不合格一项扣0.5分/次。
护理交班志5分
眉栏项目填写齐全。
1
眉栏项目填写不齐全扣0.2分/次。
字迹清楚修改规范。
1
字迹不清楚修改不规范扣0.2分/次。
护理文件书写检查标准
5手术患者、抢救病人、死亡患者、转科病人情况描述准确。
6小结或总结格式正确，描述简明扼要、准确。
7每班及时打印。
体温单
1眉栏、页码填写正确，无缺项，页面整洁。
2日期、手术后日数记录正确。入院、转入、分娩、出院、死亡、外出、请假、拒测填写正确。
3体温、脉搏、呼吸按规定测量和绘制正确、属实。
4血压、出入量、大小便、体重、身高、药物过敏、ADL评分填写正确。
5按规定打印体温单（满页打印）。
手术清点单
1眉栏填写完整、正确。签全名。
2及时添加物品无涂改。
3无菌包监测指示标签、体内植入物条形码黏贴齐全。
输血记录单
1眉栏填写完整、正确。
2各项书写客观真实、及时、正确。
3对输血反应的描述准确、客观，对处理措施效果和患者反应等均记录规范。
2、1份不合格病历扣1分。
3、每扣除1分，从相关责任人奖金中扣除10元。
不合格病历：
1.每份病历扣分大于等于5分，每项错误扣1分。
2.有下列情况之一：缺整页表单、病历中摹仿或替他人签字、因拷贝行为导致的原则性错误、重要环节（包括输血及血制品、手术等）无记录。
2生命体征、皮肤、活动等情况根据选项填入相应格内。
3手术患者术前、术后描述正确。
4记录反映病情动态变化和护理的连续，体现专科特点，记录内容真实、客观，病情、治疗、护理重点突出。无错别字。
重症护理记录单
1眉栏、页码、日期、时间正确。书写格式、签名正确。
2各项生命体征、入量、出量填写正确。
3内容描述客观真实，能反映病情动态变化，符合要求。
护理文书质量考核标准
检查日期： 检查人员：
项目
检 查 内 容
重庆第五人民医院护理文书书写质量检查标准
10.病历中不能有同一时间重复的病历资料。 12.病历中不得夹带有其他病人资料。 13.病危病人须有病危通知书。 14.病历资料缺失。 15.长期医嘱和护理计划停止时间与死亡医嘱一致。 备注：表中所列单项扣分为每项扣 10 分。
扣分标准 缺项或不规范 巡回护士和手术器械护士未签名
扣分分值 2 分/项 5 分/人
17.其它
缺项或不规范
酌情扣分
4
重庆市第五人民医院护理文书书写质量检查标准
项目
手术护理 记录单 15 分
检查要求
1.手术护理记录单由巡回护士及时完成手术清点记录。内容包括患者姓名、住院号、 手术日期、手术名称、麻醉方式、护理情况、所用器械和敷料数量的清点核对，巡回 护士和手术器械护士签名。
2.手术所用各种灭菌包消毒检测标识及植入体内医疗器具的标识等应粘贴在手术护理 记录单相应栏目或背面。
药物剂量与医生医嘱不吻合 药名缩写、化学名、无药疗途径
3. 病情评估记录客观、准确，具有专科护理特点，与护理计划或措施相符合，包括病人情绪状态、 不符合要求 生命体征变化情况、护理计划或措施实施过程及效果评价、健康教育内容及效果评价、病情变化 病情发生较严重变化无记录
时的处理、是否及时向医生报告等。.患者发生病情较严重变化时，应当及时详细记录处理过程。 4.抢救危重患者，应当书写抢救记录。 5.特级护理病人 24 小时内、一级护理病人 48 小时内应有护士长或上级护士查房记录。 6.护理计划条理清楚，重点突出，有切实可行和可操作性，病情变化应有修订时间和措施。有护 士长或上级护士审核签名。
85~89.9 80~84.9
100 元 200 元
1分 2分
＜80
300 元
3分
三、运行病历不参加评奖，处罚参照单份病历护理文书扣分标准。
护理文书书写质量检查标准
护理文书书写质量检查标准一、体温单：1、姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后产后天数、页码填写正确、完整。
2、绘图点线清晰，绘图时用红、蓝铅笔或专用工具、书写时用碳素墨水。
3、在40~42℃之间的相应栏内填写；入院、手术、分娩、转科、出院、死亡及时间。
在相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量。
当日6pm以后入院的病人可不填大便次数。
如体温在40~42℃之间时，入院时间提前一格。
4、新入院、手术后、体温≧37.5℃，三日内每天记录四次体温，正常体温每天绘制1次体温，物理降温、脉搏短绌按要求记录。
二、医嘱单：1、姓名、科别、病室、床号、住院病历号、日期、时间、页码填写正确、完整。
2、重整、转科、手术后、产后医嘱按要求书写并画线，皮试结果按要求书写，医嘱作废时按要求书写。
3、字迹清楚，用碳素墨水或蓝黑墨水书写，无涂改，签名正规。
4、护士不得开医嘱及更改医嘱；无执照的护士不得独立执行医嘱，必须有上级护士签名。
三、住院首次护理评估单：1、姓名、性别、科别、床号、住院病历号、联系方式填写正确、完整，签名正规。
2、各“□”填写准确，首次评估记录在4小时内完成。
资料收集属实，字迹清楚，用碳素墨水或蓝黑墨水书写，无涂改。
3、所有病历均有住院患者住院首次护理评估单。
四、护理记录单：1、正确选择记录单：①告病重、病危者；②病情发生变化，需要监护者；③需要观察某项症状、体征或其他特殊情况者。
2、规范填写，日期、时间完整、准确、规范、无错别字，字迹清晰，应用医学术语。
采用碳素墨水或蓝黑墨水书写，签名正规。
按要求改错，签时间和签名。
3、生命体征观察记录及时、准确，不得修改。
4、入量的记录只需写某组第一个溶质的名称，记录量为溶液和溶质的总和，出入量每24小时于次日7时画双线总结1次，并记录到前1日体温单相应栏内。
5、各项病情观察及空格栏根据各科情况和病情需求正确填写相关内容，按填写要求记录，避免随意简化产生歧义。
护理文书书写质量标准
护理文书书写质量标准（100分）一、体温单（每项4.5分，共27分）1、眉栏项目齐全，图表绘制清洁整齐，点圆线直无涂改。
2、入院、出院、转科、手术、分娩、请假填写正确。
3、新入院患者当日有体温、脉搏、呼吸、血压、体重。
4、体重、血压、呼吸、出入量填写正确，字迹工整清晰。
5、新人、危重、一级护理、手术及发热病人体温检测符合要求。
6、大便记录符合要求，正常进食患者3日无大便有处理措施，并记录处理结果。
二、手术护理记录单（每项2分，共8分）1、眉栏项目齐全，字迹工整，书面清洁。
2、内容完整，所填项目均应经器械护士和巡回护士双方核对确认。
3、巡回护士应严密观察病人病情并认真填写。
4、送病人回病房后，应与病房护士严格交班，并有双方签名。
三、一般患者护理记录单（每项5分，共30分）1、眉栏项目齐全，字迹工整，书面清洁。
2、首次护理记录首行应记录病人体温、脉搏、呼吸、血压。
3、各级护理记录频次符合要求。
4、记录病情符合要求，内容连贯，正确使用医学术语。
5、转为危重患者、转科、转院等病人，护理记录应有交代。
6、护士长及时审阅并签名。
四、危重患者护理记录单（每项5分，共35分）1、眉栏项目齐全，字迹工整，书面清洁。
2、患者病情记录频次符合要求。
3、危重患者生命体征观察及记录符合要求。
4、病情记录能动态反映病人病情变化，记录内容符合要求。
5、出入量记录准确，并按要求记录。
6、由危重患者转为一般患者或一般患者转为危重患者时，记录中应有交代和接续。
7、士长及时审阅并签名。
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2分/项
巡回护士和手术器械护士未签名
5分/人
2.手术所用各种灭菌包消毒检测标识及植入体内医疗器具的标识等应粘贴在手术护理记录单相应栏目或背面。
未粘贴各种灭菌包消毒检测标识及植入体内医疗器具的标识等
单项扣分
3.术中增添器械和敷料时，要及时记录。
手术器械登记无核对
3分/页
4.手术毕将手术护理记录单置于患者病历中送回病房。
无审核者签名
眉栏内容错误或缺失
5分/页
2分/处
1分/页
17.其它
缺项或不规范
酌情扣分
重庆市第五人民医院护理文书书写质量检查标准
项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
手术护理记录单
15分
1.手术护理记录单由巡回护士及时完成手术清点记录。内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、麻醉方式、护理情况、所用器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签名。
药物剂量与医生医嘱不吻合
药名缩写、化学名、无药疗途径
3分/次
1分/次
3.病情评估记录客观、准确，具有专科护理特点，与护理计划或措施相符合，包括病人情绪状态、生命体征变化情况、护理计划或措施实施过程及效果评价、健康教育内容及效果评价、病情变化时的处理、是否及时向医生报告等。.患者发生病情较严重变化时，应当及时详细记录处理过程。
填写不规范
1分/处
请假未履行手续
3分/次
外出病人绘制体温单
2分/次
2.手术后日数连续填写10天，如在10天内又做手术，则以Ⅱ-1表示第二次手术的第1天，第三次以此类推。
填写不规范
1分/处
3.体温按要求规范记录。
体温≥38.5℃每日测6次；体温≥39℃以上时半小时后应测量降温措施后体温并标示。新入或转科无发热者每日测量2次连续3天，手术、分娩每日测量3次连续3天。危重无发热者至少每日测量4次。一般患者无发热每日测量1次。
不符合要求
病情发生较严重变化无记录
2分/次
2分/次
4.抢救危重患者，应当书写抢救记录。
未书写抢救记录
5分/次
5.特级护理病人24小时内、一级护理病人48小时内应有护士长或上级护士查房记录。
未记录护士长或上级护士查房
1分/次
6.护理计划条理清楚，重点突出，有切实可行和可操作性，病情变化应有修订时间和措施。有护士长或上级护士审核签名。
使用呼吸机无标识
2分/份
6.大便记录前1天的次数。灌肠按要求记录。
填写不规范
1分/次
7.液体出入量：记录前1天的数据。
填写不规范
未填写
1分/次
2分/次
8.血压、体重记录：入院当天应有血压、体重记录，每周至少一次。患儿5岁以上入院当日应有血压。
记录与实际不符或漏记录
1分/次
9.正确录入过敏药物。
未记录或错误记录
项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
护理记录45分
1.护理文书由注册护士书写，进修、实习、无执业证护士书写的护理记录，应经本科室注册护士审阅、修改并签名。
进修、实习、无执业证护士书写的护理记录，未经本科室注册护士审阅、修改并签名
3分/次
2.药物剂量与医生医嘱相吻合，需记录药疗医嘱执行情况时，需分组注明给药途径。
填写不符合要求
无护士长或上级护士签名
1分/处
2分/页
7.根据医嘱记录出入量。白班（17:00）小结日间出入量，夜班（7:00）总结24小时出入量，记录在体温单的相应栏内。
未记录异常引流液性质或记录错误
未小结或总结出入量
出入量未记录在体温单上
1分/次
2分/次
2分/次
8.手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况等。
重庆市第五人民医院护理文书书写质量检查标准
科室病人姓名：床号：住院号：检查人：检查时间：得分：
项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
体温单10分
1.在40～42℃之间相应格内用红笔纵向填写入院、急诊手术入院、急诊手术转科、出院、转科、手术、分娩、请假、拒试、死亡，（手术、请假、拒试不写时间，）其他时间具体到时和分；请假经医师批准，并履行手续。
缺项或写错或不规范
未记录
1分/项
5分/次
9.护理记录书写的主要内容（生命体征、手术时间、病情发生变化时间、伤口引流量、引流液性质、压疮大小等）必须与医生病历记录相吻合。
记录与医生病历不吻合
死亡时间与医生记录不一致
3分/项
单项扣分
10.患者死亡，需记录呼吸心跳仍未恢复、双侧瞳孔散大固定、心电图呈一直线，死亡于几时几分。
不符合要求
5分/处
1分/处
3.抢救医嘱执行时间与开具医嘱时间一致。
4.使用需皮试的药物时，应有皮试医嘱和试验结果.
无皮试医嘱、无试验结果、执行时间不符合要求
单项扣分
5.电子医嘱处理由执业护士用本人工号登陆执行。
24小时1人执行医嘱
单项扣分
重庆市第五人民医院护理文书书写质量检查标准
缺项或不规范
2分/项
11.病危患者、特级护理患者应当至少每2小时记录1次，一级护理患者每班至少记录1次，手术患者术后护理记录24小时内每班至少记录1次。根据医嘱进行观察记录。
未记录
3分/次
12.介入检查、特殊治疗、特殊用药者；有自杀倾向、行为异常、精神障碍者应及时客观记录。
未记录
3分/次
13.输血安全管理记录单应按要求逐项填写。
漏记体温
体温≥39℃未记录降温措施后体温
0.5分/次
1分/次
4.脉搏、心率按要求记录。
填写不规范或漏记
0.5分/次
5.呼吸用蓝色笔记录在呼吸栏相应时间内填写。辅助呼吸标识，在起始相应时间用蓝色笔在体温单呼吸栏横线上方纵向填写“呼吸机”，用“↑”标识开始，结束以“↓”标识。
填写不规范或漏记
0.5分/次
未将手术护理记录单置于患者病历中送回病房
填写不规范
1分/处
14.转科交接记录单、跌倒评估表、入院评估表、健康教育评价表、入院须知、压疮防治监控记录表按要求规范填写。
填写不规范
1分/处
15.血糖记录表应规范填写。
填写不规范
漏测血糖
无医嘱有记录
1分/处
3分/次
2分/处
16．电子护理记录单眉栏各项应正确填写，按要求在本班内完成并满页打印。
未按要求满页打印
记录不规范
2分/次
1分/次
10.特殊治疗应有记录如地高辛、胰岛素等。
缺项
1分/处
11.体温单应满页打印。
未按要求打印
5分/页
医嘱单
15分
1.所有医嘱均由医师书写在医嘱单上，眉栏齐全，按时间先后顺序排列。
不符合要求
1分/处
2.长期、临时医嘱单，处理及执行后应签时间和全名。医嘱须有护士审核签名。
未正确执行医嘱